以护士为主导的干预改善心力衰竭病人钠盐控制的研究现状

韦晓静，邱小芩

·科研综述·

以护士为主导的干预改善心力衰竭病人钠盐控制的研究现状

韦晓静1，邱小芩2*

1.右江民族医学院,广西 533000；2.广西壮族自治区人民医院

综述了钠盐摄入量评估方法、钠盐摄入量生理机制及推荐量、以护士为主导的干预对心力衰竭病人钠盐控制的重要性以及以护士为主导的干预措施研究现状。

心力衰竭；护士主导；钠盐摄入；护理干预；综述

心力衰竭是由功能性或结构性心脏疾病引起，损害心室充盈或射血能力，是一种复杂的临床综合征[1]。流行病学调查显示，35～74岁成年人心力衰竭患病率为0.9%，发达国家心力衰竭患病率为1.5%～2.0%，年龄≥70岁人群患病率≥10%[2]。美国心脏协会（AHA）指南建议，早期心力衰竭病人采用每日1.5 g低钠饮食，然而病人的钠盐摄入量仍高于推荐值[3]。研究显示，钠盐摄入量每增加1 g，心血管疾病的风险增加高达6%[4]。因此，控制钠盐摄入量于合理区间内是心力衰竭病人非药物治疗的重要环节。但有研究表明，心力衰竭病人对钠盐控制知、信、行水平普遍低下，依从性不容乐观，导致心力衰竭病人疾病加重[5]。护士主导的干预是指护士由被动护理变为主动护理，通过提高病人改变行为的自我效能感增强依从性，帮助改善病人的预后，是一种有活力的医疗服务模式[6]。

1 钠盐摄入量的评估方法

钠盐摄入量的评估是心力衰竭临床工作中关键的组成部分，对改善心力衰竭病人的预后至关重要，目前常用的评估方法主要有3种。①24 h尿钠法：指收集第1天07：00排空膀胱并弃去首次尿液开始直至次日07：00的末次尿液，对24 h贮存的所有尿液进行检测的一种方法。24 h尿钠是一种生物标志物，被认为是测量钠盐摄入量的“金标准”[7]，正常参考值为130～217 mmol/d。②限钠饮食问卷（DSRQ）：该问卷以计划行为理论（TPB）为主要构架，从行为态度、主观规范、感知行为控制3个维度评估心力衰竭病人限钠饮食的依从性及影响因素，得分越高说明病人限钠饮食的态度、规范和行为越好，已被证明是一种测量心力衰竭病人限钠饮食行为可靠而有效的工具，中文版DSRQ的Cronbach's α系数为0.923[8]。③盐味偏好值（STP）：STP是反映个体日常生活饮食中喜好的咸味程度所相应的氯化钠溶液浓度值[9]，测定方法包括盐水滴定法、咀嚼沾有盐浸泡的条带或盐阈值咀嚼片等，是一种简单、高效的方法。

2 钠盐摄入量相关论点

2.1生理机制钠是正常心血管生理和健康所必需的一种营养素，盐包含40%的钠和60%的氯化物，是饮食中钠的主要来源，人体需要从饮食中摄取少量的钠盐来维持体液平衡和细胞稳态。由于心力衰竭病人的肾脏灌注减少，继而激活了交感神经和肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统(RAAS)，导致水和盐分的滞留。此外，心力衰竭早期利尿钠系统受损，血管升压素水平不当，导致进一步的盐分滞留，这种生理机制为心力衰竭病人提供低钠饮食的基础[10]。

2.2推荐量目前，指南建议对于心力衰竭病人限制钠盐摄入量是合理的，然而尚无证据表明最佳钠盐摄入水平，2015年—2020年美国居民膳食指南指出所有成年人钠摄入量为每日2.3 g，而2020年AHA指南指出所有成年人钠摄入量为每日1.5 g，反映出对最大钠盐摄入量缺乏共识[3]。尽管如此，常规推荐钠盐限制仍然是心力衰竭治疗的基石。SSaSS研究证明了低钠盐可以显著减少主要心血管事件和全因死亡，且未发现严重不良事件[11]。低钠盐的原理[12]就在于将一定比例、同样具有咸味的氯化钾添加到普通食盐中，从而减少氯化钠的摄入。

2.3局限性关于钠盐限制的益处或危害，可能有许多潜在原因导致证据相互矛盾，这些因素包括研究心力衰竭病人群体的异质性、每天限制钠盐的量缺乏一致性等。国外学者对钠摄入量和心力衰竭的最佳证据进行总结发现，对于A期（有心力衰竭风险）和B期（无症状）心力衰竭病人，应将钠摄入量限制在每日1.5 g，因为其对高血压、左心室肥厚、心血管疾病甚至心力衰竭发病率有影响[3]。然而，对于C期（既往或当前症状）和D期（难治性）心力衰竭病人，该推荐证据不足，需要更多数据支持特定的钠摄入量水平。目前证据表明，减少钠摄入量是改善心血管健康的关键，并且消耗适量的钠（每日2.3～4.6 g）与心血管风险增加无关，只有当钠摄入量超过每日5 g时心血管疾病的风险才会增加[13]。但有研究表明，低钠摄入量（每日<2.3 g）可能会引起神经激素激活，导致心力衰竭加重[14]。因此，对心力衰竭病人进行钠盐限制时应充分考虑病人的临床症状、饮食和药物的影响等估计病人的钠盐摄入量。

3 以护士为主导的干预对心力衰竭病人钠盐控制的重要性

3.1应用现状护士是与病人接触时间最多的健康专业群体，具有独特的优势，可以激发病人积极的变化，并通过充当医生与病人之间的桥梁来提供优质的护理服务[15]。近年来，以护士为主导的干预在心血管疾病[16]、糖尿病[17]、慢性阻塞性肺疾病[18]、癌症[19]等多种慢性病中已广泛应用，在改善病人病情、提高自我护理能力及提升生活质量方面作用显著。

3.2中介因素在维持心力衰竭临床稳定性的非药物管理中，限制饮食中钠盐的摄入是一种辅助性自我管理措施，可有效改善病人的心脏重塑。尽管有证据支持心力衰竭病人自我管理的好处，但个人在改变现有生活习惯和维持改变动机方面存在困难，并且自我管理往往不足。心力衰竭病人限钠饮食自我管理的不依从性已被确定为心力衰竭主要诱发因素之一[20]。研究表明，实施护士主导的教育可以改善心力衰竭病人的自我管理和临床结果，对提高心力衰竭病人限钠饮食的依从性具有积极意义[21]。心力衰竭病人治疗的目标不仅是延长生存期，还应具有较高的生活质量，对患有心力衰竭的病人进行护士主导的教育可以改善其生活质量并减少住院和再入院率[22]。抑郁及焦虑情绪是钠盐摄入的影响因素之一，心力衰竭病人负面情绪越强，依从性越差[23]。研究发现，以护理为主导的积极心理干预在心力衰竭病人中是可行的，可以提高病人幸福感并减少抑郁症状[24]。因此，以护士为主导的干预可以通过提高心力衰竭病人自我管理行为、改善生活质量和减少抑郁及焦虑情绪，加强病人限钠饮食的依从性，帮助改善病人的预后，促进护理的延续性。

4 以护士为主导的干预措施

4.1电子通信技术近年来，电子通信作为一种创新方法，远程帮助心力衰竭病人进行健康行为的自我管理，实现了有效的护理结果。任玉娇等[25]通过微信媒介手段，由责任护士有意识地向病人推送心力衰竭恶化与钠盐摄入失衡的相关内容，分享一日三餐食盐量的技巧，鼓励病人正视疾病现状，根据病人心功能分级制定个性化康复运动计划，及时、准确评估病人钠盐控制的效果，结果显示可以显著提升心力衰竭病人钠盐控制良好率，降低再入院的风险，与赵玉勤等[26]研究结果一致。吴丽容[27]建立以微信为主、QQ为辅的互联网宣教平台，责任护士定时开设“答疑解惑”模块，指导心力衰竭病人饮食搭配注意事项，并以文字、图片及视频等形式向病人推送相关饮食内容，如基础知识、摄取误区、食物交换量表使用细则等，结果显示可以提高心力衰竭病人钠盐控制的依从性，加深对钠盐知识的了解，且营养指标有所改善。Heo等[28]使用MyFitnessPal软件为心力衰竭病人量身定制一套饮食干预方案，护士为每例病人设置了个人账户，并教会病人如何使用；其次，护士每周向所有病人提供3次面对面指导（每次60 min）和3次电话会议（每次10～30 min），会议内容包括提供有关食物钠盐含量、每日钠盐摄入量以及低于或高于当天目标的钠盐含量的及时、实时信息，鼓励病人寻找与限钠饮食相关的生活意义，以确定自我价值和动机。通过3个月的教育和咨询，心力衰竭病人每日平均钠摄入量减少了1.3 g，心力衰竭症状和生活质量得到了改善。因此，在护士主导下使用电子通信技术可以提升心力衰竭病人钠盐控制良好率，是一种可访问和可持续的干预措施，改善病人的生活质量。

4.2以家庭为中心的护理干预心力衰竭病人限钠饮食通常发生在家庭环境中，家庭成员对低钠饮食缺乏了解和支持会对病人的依从性产生负面影响。尽管建议遵循低钠饮食，但病人没有成功限制钠，并且消耗的钠盐水平与家庭成员相似[29]。目前，指南强调让家庭成员参与有关心力衰竭病人自我护理的教育和咨询，并建议家庭成员获取知识、技能、策略、解决问题的能力和动力，以帮助病人积极坚持治疗。研究表明，心力衰竭病人自我护理行为与家庭支持息息相关，家庭支持水平越高，则自我护理行为越好[30]。当家庭成员进行低钠饮食时，心力衰竭病人坚持限钠饮食的可能性是家庭成员不进行低钠饮食的2.3倍[31]。Dunbar等[32]采用自主支持教导的沟通策略，由护士对心力衰竭病人及其家庭成员同时进行心力衰竭教育，加强病人及家庭成员有关低钠饮食依从性，丰富食品标签阅读和钠替代品的知识，重点是教导家庭成员如何为彼此的角色提供支持、沟通、同理心和自主性支持，鼓励家庭成员减少批评，并通过激励性信息为心力衰竭病人提供自主支持，结果显示可以提高心力衰竭病人低钠饮食的依从性，其3 d食物记录和24 h尿液样本中尿钠值明显降低。Bidwell等[33]研究发现，护士同时为心力衰竭病人及家庭成员提供心力衰竭教育，让病人及家庭成员共同管理心力衰竭，明显提高心力衰竭病人限钠饮食的依从性。因此，在护士主导下以家庭为中心的护理干预可以提高心力衰竭病人限钠饮食的依从性，促进自我护理的健康行为，改善生活质量。

4.3个性化方法目前，改善心力衰竭病人限钠行为的方法主要通过健康教育途径进行，关于个性化的方法仍不完善，且缺乏相关证据的支持。王倩怡等[34]根据病人入院时测定的STP，将病人分为口味偏淡（STP<0.4%）、适中（STP为0.4%～0.6%）以及较重（STP>0.6%）3组，由责任护士分别给予每日5.0 g、6.0 g、7.5 g的低盐营养餐，视病人口味来调节，持续6 d，并于出院前给予控盐勺，每周定期在微信群发送低钠饮食的科普文章1次，干预4周后心力衰竭病人的STP和尿钠值明显降低，限盐行为取得较好的效果。Sousa等[35]在TPB的指导下，由责任护士在孤立的环境中对病人使用有说服力的沟通策略进行个人访谈，内容包括遵循低盐饮食的重要性、减少盐消耗的好处和过量摄入的后果、替代盐的指导等激励信息，平均持续42 min，积极影响心力衰竭病人减少饮食中钠盐摄入量的行为意图，提高心力衰竭病人自我管理行为并改善其生活质量，从而减少临床失代偿、发病率和死亡率指数。Rao等[36]开发了利钠反应预测方程，护士对接受静脉注射治疗的心力衰竭病人进行指导给药，并获得2 h斑点尿液样本，采用利钠反应方程式快速准确地预测6 h累积总钠输出量，实时监测病人静脉注射治疗情况，安全、有效地控制钠盐摄入量。因此，在护士主导下使用个性化方法可以有效减少心力衰竭病人钠盐摄入量，促进护理的有效性。

5 小结

以护士为主导的干预在心力衰竭病人钠盐控制方面取得了良好效果，提高了病人自我管理行为和生活质量，改善了病人预后，具有很好的应用价值。钠盐摄入量的评估方法较多，但尚无研究表明有一种可靠、准确的评估方法，且尚无研究表明最佳钠盐摄入量。因此，今后可研制一种可靠、准确的评估方法，分阶段给予个体化最佳钠盐推荐量。护士在病人钠盐控制方面发挥重要的作用，但护士可能缺乏钠盐知识相关培训，需进一步学习相关知识、技能和沟通方法，以便更好地对病人进行健康教育。

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Research status quo of nurse⁃led intervention to improve sodium control in patients with heart failure

WEIXiaojing, QIUXiaoqin

Youjiang Medical University for Nationalities, Guangxi 533000 China

heart failure； nurse⁃led； sodium intake； nursing intervention； review

QIU Xiaoqin, E⁃mail: 805898710@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.021

广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目，编号：S201644

韦晓静，护师，硕士研究生在读

邱小芩，E⁃mail:805898710@qq.com

韦晓静,邱小芩.以护士为主导的干预改善心力衰竭病人钠盐控制的研究现状[J].护理研究,2023,37(3):497⁃500.

（收稿日期：2022-04-13；修回日期：2023-01-18）

（本文编辑 苏琳）