穴位按摩治疗中风后便秘的研究进展

彭 欢,李 娜,许佳丽,谢素梅,刘汉娇

在全球范围内,中风是一种具有较高致残率和死亡率的脑血管病,目前中风已成为我国国民第一大致死因素,给世界公共卫生带来巨大的经济负担[1-2]。流行病学资料显示,在临床中中风病人极容易发生便秘,其发病率为29%～79%,且出血性中风病人便秘的发生率要比缺血性中风病人高,急性期的发病率低于康复期[3]。中风后便秘的主要症状为大便排出困难,干结于肠道使得排便次数减少、排便时间延长。研究表明,中风病人病情愈重,病程愈长,其便秘的发生率越高;便秘在一定程度上会给病人带来痛苦,严重时会影响神经功能的恢复[4]。目前,临床上对便秘的治疗主要有两种,一种是药物治疗,另一种是非药物治疗。常用的药物主要有粪便软化剂、促动力药、渗透性及刺激性泻剂等,但不能从根本上缓解病情,且长期服用易导致病人对药物产生依赖,甚至加重便秘;此外这些药物易出现腹胀、恶心、腹泻等不良反应[5]。穴位按摩是中医外治法中的一种特色疗法,是根据中医的基本原理,实施者运用按压、点揉等手法对特定的穴道进行刺激,以达到疏通经脉、调节阴阳、脏腑等功效,进而促进肠道蠕动,缓解便秘的症状。该方法是一种无创操作,且操作方法简单,按摩时间和次数易掌握,不需特定场所就可实施。但是目前穴位按摩治疗中风后便秘有效性的科学证据还不足,现将近年来有关穴位按摩与中风后便秘的研究综述如下。

1 中风后发生便秘的病因病机

1.1 中医学对中风后便秘病因病机的认识

中医虽无“中风后便秘”之说,但中风在中医范畴内属于“中风”,对于“中风”后便秘现象,中医早已有了深刻的认识。在我国最早的医学著作《皇帝内径》中曾明确指出:“中风所致便秘与阳虚身弱、脏腑不和、情志不宁、饮食不节、运化紊乱及血气不足等密切相关。”刘完素在《素问病机气宜保命集》中提出:“中脏受损,则唇吻不收,舌不转而失音,耳聋而眼瞥,大小便秘结。若忽中脏者,则大便多秘涩,宜以三化汤通其滞。”可见在我国金元时期就发现了中风后容易出现便秘的症状。在治疗上刘完素认为应用三化汤治疗,大黄、厚朴、枳实是三化汤的主要成分,由此可见,刘完素主张以通泄之法治疗便秘。清代王清任的《医林改错》中也提到过“既得半身不遂之后,无气力使手足动。大恭在大肠,日久不行,自干燥也。”这也说明王清任在清朝时就认识到中风后长期不动,大便久留肠道会导致大便干燥难以排出。在邓莉萍[6]的中医护理干预研究中发现中风后便秘是由于“气内阻而不畅”所致,即病人体内气血运行不畅,大肠无力推动,致使粪便堆积于肠内,无法排出。吴绍从等[7]认为便秘的病因病机是气血津液亏虚,大便堵于中焦而不通,由此采用追根求源通下法治疗。

1.2 现代医学对中风后便秘病因病机的认识

中风后便秘的病理生理机制目前尚不是很明确,一般认为中风后长期卧床、水分和纤维素摄入不足、因吞咽困难而进食少、不习惯床上排便以及脱水剂等药物的使用都会导致便秘的发生[8]。另一方面中风后便秘主要是神经源性便秘,由大脑损伤引起,如果大脑发生损伤,不仅会使排便中枢受损,还会扰乱控制排便反射的交感神经和副交感神经功能,导致交感神经过度兴奋或兴奋性减低,肠蠕动减慢,引发便秘。基于国外对实验动物的研究发现,大脑肠道微生物组(BGM)可能为癫痫、帕金森病、中风等疾病的发病机制[9]。肠道微生物群可以通过调节紧密连接蛋白的表达来影响大脑功能,中枢神经系统可以调节肠道环境间接影响肠道微生物群。中风会导致自主神经功能受损,使肠内内容物在肠内滞留的时间延长,从而引起肠内水分减少引起便秘。另外中风病人容易产生消极的情感,如焦虑、烦躁,抑郁等,这些负性情绪会引起便秘[10],其发生机制可能为抑郁情绪影响下丘脑-垂体轴或脑-肠轴,引起胃肠道运动迟缓,引起感觉异常;也可能为压抑的情绪导致盆底肌张力增加,从而导致排便感觉阈值下降而诱发便秘[11]。中风不仅会导致便秘,便秘也会诱发中风,形成恶性循环,严重者甚至发生脑疝而导致病人死亡。

2 穴位按摩改善中风后便秘的基本原理

穴位按摩是基于脏腑、经络学说的一种中医理疗方法,通过刺激相应的穴位和经络,使脏腑气血运行通畅,达到驱邪扶正,固本培元的作用。有研究表明治疗中风后便秘主要选用足阳明胃经、任脉等经脉为主,且总结文献资料发现,临床穴位按摩治疗中风后便秘常用的穴位为神阙、中脘、天枢、足三里[12]。与张丽等[13]运用Delphi法研究穴位按摩治疗便秘高频穴位的结果一致。神阙源于《针灸甲乙经》,位于脐中,为先天之结蒂,后天之气舍[14]。神阙穴和中脘穴均属于任脉。神阙穴邻近大肠、小肠和胃,发挥理肠通便、健脾胃的作用,且为经络总枢,与十二经脉和五脏六腑相通,刺激该穴位可调节脏腑,疏通经络,可以促进肠胃蠕动,从而起到通便的效果[15]。中脘是胃的募穴,是手太阳、少阳、足阳明、任脉的交汇点,按摩该穴位具有健脾、和胃、排便的作用。天枢穴和足三里同属足阳明胃经,天枢为大肠经的募穴,此穴是治疗便秘的基本穴,按摩此穴位可恢复肠道功能,可加快胃的排空和肠蠕动,促进大便排出[16];足三里穴具有调理肠胃、滋阴通便的功能,有研究表明刺激足三里可明显增强十二指肠的间歇性强力收缩运动,提高血液和胃窦平滑肌中胃动素、胃泌素的含量,使胃肠蠕动加快,促进排便[17]。也有研究表明,天枢和足三里都是治疗中风后便秘的核心要穴,与其他穴位配伍,进行联合使用,可以实现上下同治,达到更好的通腑导滞的效果[18]。总之按摩以上穴位均有疏通经络,调理肠道的功效,且可以明显地改善中风后便秘的症状,缓解病人的痛苦,提高病人的舒适度,加快病情的恢复。

3 穴位按摩在改善中风后便秘中的具体实施

3.1 应用对象

穴位按摩并不是对所有中风病人都是适用的,穴位按摩有其适应证和禁忌证。相关研究表明只能对病情稳定、意识清醒和生命体征平稳的中风病人实施穴位按摩,而对于病情不稳定、意识不清、有精神病的中风病人、并发心力衰竭和呼吸衰竭以及腹部皮肤有明显破损不适合按压的中风病人不宜采用穴位按摩[19-20]。因为大多数的穴位按摩都是由护理人员、康复治疗师或家属来完成的,所以在按摩的过程中,一定要多询问、了解病人的感受,不断地调整穴位按摩的方案,争取达到最好的治疗效果。

3.2 穴位按摩的操作方法

临床常用治疗便秘的穴位按摩方式主要有揉法、一指禅推法、摩法、按法4种。张丽娜[21]对80例中风后便秘病人进行穴位按摩治疗便秘,采用以上4种按摩手法按摩大横、中脘、天枢、脾俞、肝俞、长强、肾俞、八骼、大肠俞。具体方法为:病人仰卧位,操作者先用一指禅推法按摩病人的大横、中脘、天枢穴1 min,同时顺时针方向采用摩法对腹部摩腹10 min左右。病人再取俯卧位,操作者采用一指禅推法对病人的脾俞、肝俞到八骼往返按摩;然后对长强、肾俞、八骼、大肠俞、肝俞等穴位采用摩、揉法、按法进行按摩,按摩强度以病人出现胀、烫、酸感为最佳状态。张恒涛[22]观察腹部穴位按摩对治疗中风后便秘的临床疗效,发现按摩天枢、中脘、气海、上巨虚等穴位可以促进大便排出。具体做法是:病人仰卧,术者将右手叠放在左手上,然后将双手放置在病人的左上腹,用手掌的掌根及大鱼际肌发力,对中脘、天枢、气海3个穴位进行顺时针按摩,反复按摩30次,每次按摩时间为5～10 min,每天按摩1次。在治疗过程中病人需排空膀胱,腹部放松,取屈膝仰卧位,按摩用力均匀、柔和、有力、缓慢,强度以病人局部皮肤有酸胀感为度。

3.3 穴位按摩的疗效和不良反应

众多研究表明对中风病人实施穴位按摩不仅可以缓解中风后便秘,改善便秘症状,还可以通过刺激胃肠蠕动,发挥脑-肠轴功能作用,降低便秘发生率,减轻病人痛苦,提高病人的生活质量[23];另外,穴位按摩不会对中风病人的血压和心率产生影响,在众多研究种实施穴位按摩时均未产生不良反应。这不仅证明穴位按摩有一定的有效性,而且还具有很高的安全性。但是穴位按摩对改善中风病人神经功能的效果不明显,原因可能是中风病人神经功能损伤,而这种器质性病变的恢复需要很长的时间,因此穴位按摩能否改善中风病人的神经功能还需进一步证明[24]。另外,安翠莲[25]在用中医特色护理技术治疗中风病人便秘时发现用穴位按摩干预569例便秘病人,病人的依从性为100%,为完全依从,说明在临床中相对于其他中医护理技术如针灸、耳穴埋豆等方法治疗便秘,病人更乐于接受穴位按摩的治疗,可见穴位按摩具有很好的临床前景。

3.4 穴位按摩在中风后便秘的临床应用

穴位按摩作为一种安全有效的中医外治疗法,在治疗中风后便秘中有较高的可操作性及临床实用性,不仅能够改善中风后便秘病人的不良情绪、生活质量、及认知功能,还可帮助其减少对相关药物的依赖度、降低便秘复发率。

崔晓艳[26]使用穴位按摩法对中风后便秘病人进行治疗,对照组采用常规护理及高纤维饮食,观察组在此基础上对胃俞、脾俞、内关、足三里、关元、涌泉穴位等穴位进行按摩,每天1次,疗程为2周;治疗结果为观察组大便性状分型优于对照组;观察组在情感职能和心理健康等方面也优于对照组,说明穴位按摩不仅能改善中风病人的便秘,还能调整病人的情绪,提高生活质量。郑素贤[27]在研究穴位按摩对中风便秘病人的临床观察发现,在常规护理的基础上行穴位按摩,便秘复发率由53.3%降至16.7%;同时该研究表明穴位按摩可在一定程度上减少病人对助排药物的依赖,使病人便秘症状得以改善。林素华[28]对中风后便秘病人给予基础护理联合按摩腹结穴、天枢穴;治疗后观察组病人便秘发生率低于对照组;且采用抑郁自率量表(SDS)和蒙特利尔认知评估量表对病人的抑郁程度认知进行评分,结果表明穴位按摩可有效改善中风后便秘病人的抑郁状况和认知功能。因此,穴位按摩除了能改善中风病人的便秘以及不良情绪,还表明穴位按摩可以改善中风病人的认知障碍。杨玉莲[29]将151例合并便秘的重症病人分为试验组76例和对照组75例,对照组采用情志、饮食和运动等护理,试验组在此基础上联合穴位按摩,治疗后试验组不仅3 d内自然排便的人数多于对照组,而且24 h内首次排便时间的人数也多于对照组,说明穴位按摩比单一的常规护理能够更有效地改善便秘。

穴位按摩配合其他中医疗法治疗中风后便秘在近年来的临床实践中也多有应用。吴丽燕等[16]观察耳穴压豆联合穴位按摩治疗中风后便秘的临床疗效,对照组在基础护理上加用耳穴压豆,观察组在对照组的基础上采用一指禅推法对中脘、天枢、大横穴等穴位按摩,疗程均为10 d;治疗后对照组总有效率为73.3%,观察组总有效率为91.1%,观察组的治疗效果明显优于对照组;此外治疗后观察组病人排便困难程度、排便时间以及腹胀程度等情况都优于对照组。刘坤明等[30]在针刺治疗的基础上联用穴位按摩,在针刺治疗结束后按揉天枢、大横、关元、中脘穴、足三里、上巨虚等穴位,每天治疗1次,每次30 min,连续治疗14 d。结果表明治疗1周后病人排便困难程度评分与治疗前相比有明显下降,而且研究还发现针刺联合穴位按摩可以进一步发挥穴位的作用,减少针刺引起的皮肤淤青等现象,加快局部穴位的气血循环,进一步促进肠道蠕动。潘培蓉[31]使用生大黄敷脐联合穴位按摩,采用揉法按揉病人的天枢穴及大横穴治疗40例中风后便秘的病人,总有效率为94.44%。综上穴位按摩配合其他疗法治疗中风后便秘,不仅能发挥穴位按摩调节阴阳、疏通气血、调节脏腑、滋阴通便的作用,还可以对病变部位及症状进行有针对性的干预,对与便秘相关的肌肉、神经进行刺激,从而获得更好的康复效果,未来可探寻更多的方法和方案治疗便秘,提高中风病人的生活质量。

4 小结

近年来,越来越多的研究证明穴位按摩对改善中风后便秘有一定的临床疗效,而且对中风病人实施穴位按摩不会产生副作用;同时穴位按摩相较于其他中医护理技术更易被病人接受,由此可见,穴位按摩将来可在临床广泛推广,因为该手法不仅可以减轻病人的经济负担,而且可以缓解病情,提高病人的生活质量。此外,通过本研究总结发现,穴位按摩治疗中风后便秘的作用机制尚不明确,且穴位按摩能否改善中风病人的神经功能也需要学者进一步研究。在治疗方面,对中风后病人进行有针对性的治疗存在一些局限性,很大程度上是依靠慢性便秘的治疗方法。多数情况下需要使用多种方法进行综合治疗,但对各种治疗方法的长期效果的研究较少。另外,在穴位的选取,按摩的次数,按摩的频率以及手法的训练上还有待改进,从而使其标准化。因此,在未来的工作中学者要对中风后便秘的成因及发病机理进行深入的研究,并逐渐完善其诊疗规范,提出更有针对性的措施,以达到提高临床疗效的目的。