数字化群组管理对慢性病病人的心理作用研究进展

吕佳钰,孟甜甜,朱春乐,兰 岚,张 婷

随着全球老龄化的高速进展,慢性病严重威胁着人类的健康,是全球疾病负担的主要来源,影响经济社会的发展[1]。据世界卫生组织(WHO)数据预测,截至2030年,慢性病将成为全球最主要的死亡原因[2]。中共中央、国务院在《“健康中国2030”规划纲要》中指出:实施慢性病综合防控战略,到2030年实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理[3]。慢性病病人生存质量降低、职业功能受限及医疗费用的无限支出,易引起焦虑、抑郁等情绪障碍[4]。同时,病人焦虑抑郁等消极情绪和异常行为改变,会进一步影响其生命质量和疾病预后,增加疾病负担。

焦虑症和抑郁症的发生与慢性病的类型和严重程度有关。研究表明,慢性病共病病人发生焦虑及抑郁的情况高于仅患1种慢性病的病人[5]。群组管理是指医护人员将相同或不同疾病的病人集合起来,对其进行健康教育和个体化治疗的一种疾病管理模式[6]。随着互联网技术的快速发展,数字化群组管理能克服传统群组管理中时空局限、医患沟通不足、医疗资源分配不均等缺陷,可以远程、实时地掌握病人的相关信息并给予解决方案[7]。目前,国外已越来越多地将数字化群组管理应用于慢性病病人的心理干预,但我国所开展的相关研究较少。本文将对于应用数字化群组管理在患焦虑抑郁的慢性病病人中心理干预状况进行综合论述,总结相关的实施方式及效果评价,以期为慢性病病人提供新型、有效的心理护理干预措施。

1 数字化群组管理对于慢性病病人焦虑抑郁心理作用的实施措施

数字化健康干预是医护人员运用网络、短信、视频会议、电子邮件、移动应用程序等数字平台,向患有身心疾病的人群给予信息技术支持和个性化治疗方案[8-9]。传统群组管理需要医护人员及病人在线下集合,开展小组会议,收集病人数据,解决小组问题,提供健康教育材料及回答病人问题[6]。而数字化群组管理模式则运用数字化健康干预对患有相同或不同疾病的人群给予管理,包含远程医疗及移动医疗等,可通过网络平台、手机应用程序及可穿戴设备等辅助工具监测慢性病病人的病情并可为病人提供相应的治疗方案[10]。

1.1 实施者与干预对象

数字化群组管理的实施者团队可由专业的心理学家、主治医师、专科护士、社会工作者等组成[11]。实施者需接受相关的心理干预培训,通过考核后方可为病人提供心理干预。数字化群组管理的实施对象主要为有轻、中度焦虑及抑郁且患有1种或多种慢性疾病的病人。不适用于患有严重心理疾病(如重度抑郁病人、有自杀倾向等)急需治疗干预的慢性病病人。

1.2 干预方式

数字化群组管理利用数字化健康技术通过网络平台等方式,记录病人的身心健康资料,评估病人的生理及心理情况,通过网络平台对病人进行远程心理治疗,通过手机应用程序及穿戴设备记录并监测慢性病病人的病情及心理状况,通过虚拟现实技术缓解病人的心理障碍。

1.2.1 网络平台辅助心理治疗

网络平台辅助治疗是基于计算机和网站的心理治疗模式,结合教育、图文及视频等资源,综合正念疗法、行为疗法、解决问题疗法等,为病人提供信息技术支持、病情改善等多项服务[10]。相比于传统的面对面的心理治疗措施,网络辅助治疗可以动态评估病人的身心问题,并随时为病人调整专属的心理治疗方案[12]。Van Bastelaar等[13]将“应对抑郁症”课程(The “Coping with Depression” course,CWD)应用于网络平台,对糖尿病抑郁症病人进行为期12周的网络课程心理干预,病人每隔3 d完成并上传家庭作业,研究人员对其进行反馈指导,帮助病人理解在日常中如何应用认知行为疗法。CWD疗法被认为是目前最有效的抑郁症认知行为疗法之一。Read等[14]通过网络平台对慢性病共病病人实施8周的网络认知行为疗法,病人每周观看相应的课程,并接收心理学家的电话或邮件,进一步指导和促进课程的参与。研究表明,基于互联网的群组管理对于一些日常生活中有时间限制的病人是有益的,与传统的群组管理相比,时空选择更灵活,病人能在适宜的时间进行线上干预治疗[15]。但在基于网络的抑郁干预治疗中,病人常因缺乏精力、自卑等原因选择退出干预治疗,因此远期干预效果不佳[16]。

1.2.2 手机应用程序辅助心理治疗

慢性病病人可通过手机应用程序、微信、短信等社交软件进行医患交流及病情的日常监测。Jindal等[17]研发了mWellcare应用软件,用于高血压和糖尿病病人自我管理,通过临床算法提供病人基本报告,可以监测身体及情绪等情况,向病人及家属发送短信提醒(如随访、药物摄入等),让病人与家属一同参与健康管理,促进病人心理康复及健康生活的建立。Sui等[18]利用微信软件建立健康管理平台,对肺癌术后病人进行了12个月的干预,包括:1)利用视频传输与疾病相关的健康教育知识,护士一对一回答病人的问题;2)利用短视频向病人展示康复运动指导,向病人强调姿势的关键点和注意点;3)根据病人自身情况定制每日步行计划并适当调整;4)每2周通过微信视频对病人进行个性化咨询、整体评估及提供解决办法,尽可能消除病人消极情绪,以乐观的态度配合治疗。群组管理模式在数字赋能下,利用社交软件可以为病人提供更密切的沟通机会,使医患互动更紧密,从而消除沟通上的时空障碍,是医患沟通之间的有效平台。应用软件通过疾病监测和线上讨论,可以为慢性病病人提供便利及社会支持。通过手机和网络技术提供的群组管理有望成为慢性病病人心理干预中的一种有效和可接受的治疗选择。

1.2.3 可穿戴设备辅助心理治疗

可穿戴设备具有方便携带、移动无受限等特点,可在各种环境下,通过远程监测病人的生理指标,发现病人的异常情绪改变等[19]。医疗保健行业越来越多地使用穿戴设备进行与健康相关的跟踪,这些设备可以向医护团队提供重要的健康数据,建立与病人间的紧密联系,掌握病人当前的状况,为后续的诊疗及护理提供更清晰的想法[7,20]。Sadeghi等[21]开发出由穿戴手表组成的持续、远程监测系统,通过监测心率、自我报告高唤醒事件来准确记录创伤后应激症状发作的时间及次数,便于病人后续的心理治疗。Economides等[22]将心率变异性生物反馈(heart reat variability biofeedback,HRV-B)应用于手机应用程序,搭配蓝牙传感器,记录参与者的呼吸及心率,通过在线共振呼吸训练及心理干预,有效减少参与者的抑郁症状。可穿戴设备通过自动收集、记录数据来实现准确、及时、智能的持续监测,能有效监测病人的病情并适时进行心理干预,优于手机应用程序类的手动监测记录,但其缺点是只能采集客观数据。在临床采用可穿戴设备采集病人的生理数据时,可搭配使用手机软件记录病人的心理数据。便携式监测设备结合心理干预有望成为未来数字化群组管理的发展方向。

1.2.4 虚拟现实技术辅助心理治疗

虚拟现实(virtual reality,VR)是一种由计算机生成的虚拟环境,在医学领域中得到多种应用[23]。VR技术为病人提供安全的虚拟环境,并在其中进行不同的干预,是一种前景较好的干预工具[24]。研究表明,虚拟现实技术通过转移注意力的方式,可以有效减少烧伤病人在伤口敷料更换和物理治疗时的疼痛及焦虑[25]。有研究将80例因疼痛而焦虑的乳腺癌病人随机分为两组,干预组采用虚拟现实技术及止痛药治疗,对照组采用止痛药治疗,研究结果显示沉浸式虚拟现实技术显著降低了病人的疼痛及焦虑水平[26]。Platt等[27]发现虚拟现实技术的使用可能会减少抗焦虑药物的副作用,通过安全有效的非药物治疗手段来分散病人的焦虑情绪,比焦虑药物的治疗更安全。若病人在家中使用虚拟现实设备,在不妨碍日常生活的情况下,其频繁使用是否可行,还需进一步研究。

1.3 干预过程中的质量控制

1.3.1 提高病人的参与度

确保数字化群组管理有效性的关键步骤是加强病人的参与度。在基于网络的自我管理中,系统定期发送消息提醒病人观看视频课程;医护人员通过电话定期对病人进行指导,了解病人的自我管理情况并督促病人积极参与[14]。在线讨论时治疗师指导病人进行集中讨论及相互探讨,通过沟通交流使病人表达自己的情感,从而提高病人的参与度。

1.3.2 保障病人隐私安全

数字化群组管理中的一项重要内容是保障病人隐私安全。使用网络进行自我管理时病人可自行修改用户名及登录密码,并能提醒密码的安全系数。在线讨论时,可采用登录实名制、发言匿名制的方式,确保病人的个人隐私安全。

1.4 干预效果的评价

1.4.1 焦虑程度

汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)由Hamilton等[28]于1959年编制,用于评定焦虑症状的严重程度,评估各种干预效果。该量表采用Likert 5级评分法(0～4分),共14个条目。各级划分标准为,0～6分无症状;7～13分可能有焦虑;14～20分肯定有焦虑;21～28分肯定有明显焦虑;≥29分可能有严重焦虑。汉密尔顿焦虑量表具有良好的信效度,是临床评估焦虑症状的常用量表之一,能较好地评价病情严重程度。

1.4.2 抑郁程度

汉密尔顿抑郁量表(Hamilton DePression Scale,HAMD)由Hamilton[29]于1960年编制,用于评定抑郁状态,共有17项、21项和24项3个版本,鉴于慢性病抑郁症病人常合并有躯体症状,且病人抑郁情绪多伴有焦虑症状,采用24项版本更能全面评估病人的抑郁情况。该量表分为7个方面,分别为体重、认知障碍、焦虑/躯体化、昼夜变化、阻滞、绝望感及睡眠障碍,总分越高,反映抑郁程度越严重[30]。该量表信度、效度均良好,是目前临床上应用最为普遍的抑郁评定量表。

1.4.3 健康状况

世界卫生组织残疾评定量表2.0(WHO Disability Assessment Schedule 2.0,WHODAS 2.0)是评定病人的整体健康和功能状态,可应用于不同类别的慢性病中[31]。该量表由6个维度组成,分别为认知、活动性、自我照护、与他人相处、生活活动及社会参加,提供整体性的健康评估,匹配身体状况与精神障碍间的关系,满足评定工具的标准心理测量特性,具有较好的信效度。此外,该量表需要较长的评定时间,对于条目的理解有一定的难度,需要专业培训,对该量表的推广产生一定的困难[32]。

2 数字化群组管理对于慢性病病人焦虑抑郁心理作用的意义

2.1 缓解焦虑抑郁,参与自我管理

数字化群组管理可以为病人提供实时性的相互讨论机会,及时缓解病人的不良情绪,并提高病人的自我参与感。研究表明,基于网络的自我管理可以缓解轻、中度抑郁症病人的焦虑及抑郁症状[33]。Wilson等[34]基于互联网对慢性病病人抑郁症状进行自我管理,发现病人的抑郁症状随着自我管理的进展而得到明显的改善,且参与者参与度越高,抑郁症状改善越好,参与增加了与医生沟通和疾病管理的自我效能感,这指出了抑郁症状改善的潜在机制。Wu等[35]利用回顾性队列分析,将3 401名患有抑郁或焦虑的美国人纳入研究,评估基线后对参与者进行每周远程群组心理治疗(观看视频及练习),辅以面对面治疗会议,基于参与者的情况可调整每两周治疗并制定个性化线上数字活动。干预早期(0～7周),参与者的焦虑及抑郁症状严重程度急剧下降,治疗过程及视频课程有明显的疗效。而干预后期(8～15周),参与者的平均抑郁轨迹略有上升趋势,相比于干预早期,涉及数字治疗的效果并无显著意义。因为在干预早期,参与者的焦虑、抑郁程度较高,干预效果较为明显;干预后期,病人的焦虑、抑郁程度减轻,干预效果便不显著。尽管治疗的早期和晚期阶段效果不同,但它们都在实现积极的治疗结果方面发挥着关键作用。为了促进数字化群组管理的发展,未来的研究可调查如何提高群组管理的效力和在后期阶段病人的参与度,并进一步开发更适合治疗后期阶段的群组管理方法。

2.2 获取疾病知识,合理管理健康

慢性病病人需要更多关于他们的健康信息,以便于能够更好地做出科学决策,合理管理其健康。通过一段时间的密切交流,慢性病病人能树立良好的健康意识,对疾病的治疗会产生更好的依从性,进而拥有更健康的生活习惯。Hauffman等[36]对909例癌症病人研究发现,当病人想了解癌症的相关知识时,数字化群组管理可以使病人的疾病知识得到补充。Newby等[37]对糖尿病病人进行为期10周的数字化群组管理发现,糖尿病病人的疾病知识水平有所提高。顾水琴等[7]创建的产科群组数字化管理平台通过孕产妇和医疗客户端的有效整合与运行,为孕产妇精准推送相关直播课,提高了健康教育的普及率,保障了母婴健康。病人通过数字化群组管理补充疾病的相关知识,使病人进一步了解治疗的重要性,有助于其树立战胜疾病的信心,也有益于自我在线管理,提高病人对网站的使用率及参与度。同时,研究者可以通过定期随访等方式鼓励病人使用网站,提高病人的参与度[38]。

2.3 改善社会功能,提高应对方式

手机应用程序能够监测慢性病病人的身体基本情况和心理状况,并能将这些资料发送给医护人员及家属,通过实时反馈能够及时掌握病人的情况并给予干预帮助,可获得医护人员、家属及病友的支持。Baldwin等[39]的研究结果显示,所有参与数字化健康群组管理项目的2型糖尿病病人在焦虑抑郁、糖尿病自我管理和血糖控制方面都得到了一定程度的改善,且提高了病人的工作和社会功能。Clarke等[40]对89名患有糖尿病且至少有轻度焦虑抑郁症状的志愿者进行7周的基于网络的群组健康管理措施,发现其焦虑抑郁症状、工作和社会功能以及心理健康自我效能感有显著和持续的改善,对干预内容的相关性也给予了积极的评价。另外,癌症病人可以通过群组互动游戏找到新的社会联系或增强现有的社会关系,有利于病人的心理健康[41]。数字化群组管理通过监测病人的身心健康问题,能够及时发现病人的异样并告知医护工作者给予干预治疗,改善慢性病病人的社会功能,帮助其回归社会,促进心理健康。

3 小结

采用数字化群组管理治疗慢性病病人焦虑和抑郁症状的相关研究在国外已普遍开展,干预效果较为显著,且数字化干预直接解决了偏远和农村地区的医疗资源短缺问题。而我国由于传统思想的影响,国人耻于心理疾病的发生,不愿就医,导致慢性病病人发生焦虑、抑郁等心理疾病时很难主动向专业人士寻求帮助。相较于传统的面对面干预方式,数字化干预在慢性病病人中的使用效果更好。在我国数字化群组管理具有较好的应用前景,但需注意以下几个方面:1)选取数字化群组管理措施时,需根据病人的疾病进展情况及心理问题进行个性化的管理;2)基于互联网干预时,需定期提醒病人按时观看相关课程,鼓励病人积极参与,并要保障病人的个人信息安全。3)扩大样本量,提高病人的参与积极性,提高干预的有效性及研究结果的可靠性。为提高心理评价的准确性,在使用心理量表时,可结合客观指标及实验室检验结果。目前数字化群组管理的周期一般较短,未来可对慢性病病人开展远期心理的研究。数字化群组管理还可以运用于心理教育及基于互联网的行为认知疗法的阶梯式护理模式中,使慢性病病人的护理达到符合病人整体健康需求的水平[42]。