认知行为干预应用于全膝关节置换术后患者恐动症的效果评价

钱思琪 刘小利 胡 瑾 龙 艳

广东省中山市中医院骨三科，广东中山 528400

膝关节结构复杂，是人体最大的承重关节。膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）为一种退行性骨关节病，是导致老年膝关节疼痛，活动障碍的常见病因[1]。初期的KOA常因失治、误治而逐渐加重，到终末期关节肿痛、关节积液会引起膝关节屈伸活动障碍[2]。人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期KOA的重要技术，但是，超过20%的患者在术后会出现恐动症，这是指患者因为受到疼痛性伤害或者对疼痛过于敏感，而对身体活动或运动产生的极度恐惧情绪[3]。TKA术后康复时间较长，如果患者长期忌惮行走或参加日常活动，就会逐渐出现“病废”现象。中山市中医院（我院）骨三科多年开展膝关节置换术，具有丰富的临床经验，为了解除这种困扰，专门开展课题研究，引入认知行为干预，观察对TKA术后患者恐动症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年6月我院骨三科收治的100例TKA后恐动症患者，经X线、CT确诊，KOA分级（Kellgren-Lawrence）为Ⅳ级，需要采用TKA治疗，经术前评估患者有恐动症。按照Doll’s临床随机表法分为对照组（n=49）和干预组（n=51）。对照组男17例，女32例；年龄45～67岁，平 均（58.31±5.37）岁；病 程2～8年，平 均（4.31±0.39）年。干预组男20例，女31例；年龄47～70岁，平均（58.35±5.40）岁；病程2～9年，平均（4.36±0.40）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者及其家属已签署《知情同意书》。

诊断标准：满足中华医学会风湿病分会2010年制定的关于膝骨关节炎的诊断标准[4]。

纳入标准：符合诊断标准；本市居住；首次行TKA且均为单膝关节置换；意识清楚，认知和听力正常；遵循知情同意，并能坚持随访，配合调查者；入院第1天恐动症评分（Tampa scale of kinesiophobia，TSK）＞37分，被认定为恐动症患者。

排除标准：严重心功能衰竭、肾功能衰竭或多器官衰竭、恶性肿瘤、近期有严重感染性疾病、严重精神障碍疾病、血压及血糖控制不稳定者、随访期间内再次行骨科手术者。

1.2 方法

两组患者均接受TKA治疗，手术由同一组医生完成，术后都实行康复训练，其内容包括：①术前：股四头肌等长舒缩及踝趾关节屈伸锻炼。②术后第1天：股四头肌等长舒缩及踝趾关节屈伸锻炼。③术后第2天：使用JK-A1型CPM机（浙江科惠医疗器械有限公司）进行被动锻炼，角度从15°开始，以每天10°的屈曲幅度逐日递增，并指导患者主动伸直屈曲膝关节功能锻炼，主动收缩时间尽量较长，伸直屈曲幅度以患者可耐受最高值为度。④术后第3天：仰卧直腿抬高运动，抬高30°，2次/d，每次15 min。⑤此后根据患者肌力恢复情况，指导患者在助行器辅助下下地行走。

对照组接受TKA术后常规护理及功能康复指导，包括：发放常规宣传手册、观看康复锻炼视频、讲解术后注意事项、介绍预防并发症的知识、叮嘱患者定期复查等。

干预组增加认知行为干预，具体方法为：①成立恐动症干预小组：小组成员包括4名骨科护士、2名康复治疗师、1名骨科医生，小组内部做好分工，明确各自职责。②认知评估：通过交流访谈和前期TSK评分，评估患者对术后康复锻炼的认知与态度，特别是分析患者产生运动恐惧的社会、心理、行为因素。③确立锻炼目标：护士讲解全膝关节置换术后锻炼相应内容，然后与患者及家属商量，确定功能锻炼的短期、中期、长期目标，设定的目标应明确细化，可量化、可测量、可评估，由少到多、由简单到复杂，便于评估锻炼的效果，使患者有动力、有信心、有热情投入到功能锻炼中去[5]。④纠正错误认知：术后第2天开始，小组成员宣讲早期锻炼对于恢复膝关节功能的重要性，分析恐动症的消极影响，鼓励患者说出恐动的原因，强调逃避运动会增加疼痛感，并且影响膝关节活动的能力与耐力。分享其他克服运动恐惧的案例，与其盲目担心，不如积极改变，引导患者树立战胜恐动症的信心与决心。另外，帮助患者梳理家庭、工作、生活情况，分析影响康复锻炼的因素，避免过度关注周围的恐惧信号，引导患者转移注意力，积极投入康复锻炼。⑤行为干预：指导患者取舒适姿势，实施渐进性肌肉放松训练，从脚趾到腿部到胸部到头部，慢慢上移，交替收缩和放松，患者在此过程中感受肌肉紧张与松弛带来的放松感。20～30 min/次，2～3次/d。另外，引导患者在柔和、轻松、悠扬、恬静的乐曲声中进入愉悦的想象世界，解除紧张、焦虑、恐惧等负性情绪。⑥恐动干预：患者按照康复师教导的方法进行锻炼，在此过程中小组成员在旁指导，让患者掌握减轻疼痛，并且正确地表达疼痛，小组成员不断鼓励患者，让他意识到锻炼和疼痛并不可怕，自己完全可以克服困难和心理障碍，从而逐步减轻恐动症。⑦认知重建：出院当天检查是否完成前期目标，对取得的进步和成果进行肯定，通过前后比较让患者明白自己是可以战胜恐动症的，进而坚定继续锻炼的信心。⑧效果巩固：术后定期随访，了解患者锻炼与康复的情况，及时答疑解惑，鼓励患者坚持锻炼，巩固干预效果。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的术后首次下床时间、住院时间；比较两组患者术后第2天、第7天、出院日的疼痛数字评分表（numerical rating scale，NRS）评分；比较两组患者干预前，术后第2天、第7天，出院日和术后1个月的TSK评分；比较两组患者术后1个月的膝关节优良率。①采用NRS评估疼痛程度，从左到右是0～10共11级，数字越大越疼痛[6]。②采用TSK评分量表评估恐动症，涉及17个项目，＞37分视为有恐动症，分值越高越严重[7]。③采用膝关节功能量表（knee society score，KSS）评估膝关节功能，满分为100分，80～100分为优，70～79分为良，60～69分为一般，＜60分为差[8]。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术后恢复时间比较

干预组患者的术后首次下床时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者的术后恢复时间比较（±s）

表1 两组患者的术后恢复时间比较（±s）

组别 n 术后首次下床时间（h） 住院时间（d）对照组 49 47.84±2.12 8.51±0.61干预组 51 46.71±2.01 7.59±0.49 t值 2.736 8.331 P值 0.007 0.000

2.2 两组患者的NRS评分比较

干预组患者术后第2天、第7天、出院日的NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者的NRS评分比较（分，±s）

表2 两组患者的NRS评分比较（分，±s）

组别 n 术后第2天 术后第7天 出院日对照组 49 4.98±0.97 2.34±0.66 1.57±0.49干预组 51 4.31±0.92 2.08±0.63 1.35±0.38 t值 4.207 3.971 4.362 P值 0.043 0.046 0.041

2.3 两组患者TSK评分比较

干预前两组患者的TSK恐动评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；干预组患者术后第2天、第7天、出院日和术后1个月的TSK评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者TSK评分比较（分，±s）

表3 两组患者TSK评分比较（分，±s）

组别 n 干预前 术后第2天 术后第7天 出院日 术后1个月对照组 49 51.88±4.75 47.39±4.31 45.43±4.17 42.76±3.86 36.74±3.29干预组 51 52.04±4.79 41.25±3.75 38.51±3.42 34.92±3.06 30.94±2.65 t值 0.216 4.016 4.579 5.316 4.892 P值 0.795 0.036 0.038 0.034 0.036

2.4 两组患者的膝关节功能比较

干预组患者术后1个月的膝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者的膝关节功能比较

3 讨论

接受TKA的患者多为中老年人，KOA已经进展到非常严重的程度，患者长期经受病痛折磨，对于手术治疗效果存疑，对术后早期康复锻炼怀有恐惧情绪。研究发现，患者存在两种担心，一是担心在疼痛的时候锻炼关节会受损，二是害怕在疼痛的时候锻炼关节丧失功能[9]。问题在于，充足的活动量对于TKA后患者是必须的，如果不愿或者不敢进行早期功能锻炼，患者很容易发生关节囊粘连和萎缩、下肢静脉血栓等。所以，针对恐动症进行积极干预，让患者克服对运动的恐惧，就显得非常重要。常规护理关注疾病和手术，对患者的担忧心理不够关注，导致术后恢复受到影响。

当前我国对于恐动症的研究仍处于初始阶段，把认知行为干预应用于TKA恐动相关的文献较少。我院是一所综合性三级甲等中医院和国家示范中医院，病例来源充足，依从性较好，有利于开展这方面课题研究。认知行为干预的背景是患者存在不良认知、负性情绪、消极行为，干预的目的是改变患者的思维、信念和行为。临床研究表明，认知行为干预有利于纠正患者的错误认知和不良行为，降低术后恐动水平[10]。本研究结果显示，干预组患者的术后首次下床时间、住院时间更短，与蔡立柏等[11]的研究结果类似，提示认知行为干预可以加快术后康复。其原因在于，在经过“认知评估-认知干预-行为干预-恐动干预”之后，患者克服了紧张、恐惧等不良情绪，增强了自我效能感，积极主动地接受了康复功能锻炼，逐渐适应了全膝关节，从而促进身体康复。TKA术后疼痛与手术造成的损伤、感染、膝关节粘连、假体的植入影响、假体松动、软组织缺血再灌注损伤等多种因素有关。术后第2天、第7天、出院日干预组患者的NRS疼痛程度更低，与章昕等[12]的研究结果相近，其原因可能在于，认知行为干预有利于重塑正信积极理念，促进早期功能锻炼，并且提高疼痛阈值。临床研究发现，当患者具备“我能”理念的时候，就会克服运动恐惧，积极尝试努力，血液中的儿茶酚胺随之下降，中枢疼痛神经元受到抑制，而旁人的支持和鼓励会使他们忘记疼痛，忘情投入康复训练中[13]。干预组患者的术后TSK恐动程度更低，与曹雪晶等[14]的研究结果相似，其原因在于，经过经验总结和个性化评估，认知行为干预具有针对性，能够直击痛点，解除制约因素，使患者认识到自己恐动的原因，明白恐动症是可控制的，从而如释重负，减轻应激，把注意力集中到康复锻炼方面。从KSS膝关节功能评分来看，干预组患者的优良率更高，与既往研究结果相近[15]，这是因为本研究的认知行为干预强调效果，引导患者纠正不良思想，克服恐惧心理，为了短、中、长期目标而加强功能锻炼，逐渐适应了人工膝关节，因此在行走、活动、上下楼梯等方面有着更好的表现。综上所述，认知行为干预有利于促进TKA术后患者康复，减轻术后疼痛，缓解恐动症状，并且改善膝关节功能，从而更好地保障手术治疗效果。

本研究有利于消除影响TKA患者术后恐动症的各项因素，建立一种规范化的“治疗-护理-康复”模式和由“医-护-患-属”联动推进的康复体系，促进患者尽早进行功能康复锻炼，尽快恢复正常的日常生活。但由于受到资金、人力等的限制，本研究只选择了中山市中医院骨三科收治的患者，而且样本量较小，因此存在一定的局限性。从干预阶段来看，术前的干预内容不多，有待加强；术后随访1个月，时间比较短，不利于看出长远的效果，这些都影响了本研究的说服力。从干预内容来看，本研究只涉及认知和行为干预，没有充分考虑TKA恐动症患者的心理、情绪等。未来将扩大样本来源，增加样本量；丰富干预内容，采取多种方法；加强术前干预，建立长期随访制度，从而为患者提供更好的服务。