针灸相关疗法治疗抽动障碍的网状meta分析

柳 璇 陈朝明 马家福

1.南京中医药大学，江苏南京 210029；2.南京中医药大学附属南京中医院针灸科，江苏南京 210022

抽动障碍（tic disorder，TD）是一种神经发育障碍性疾病，通常在儿童期和青春期发病，临床表现为突然、快速、反复、无规律的运动性抽动和/或发声性抽动[1]。其发病部位多变，病情易波动，常伴发多种共患病，对患者学习、生活及社交均造成严重不良影响。流行病学调查显示：在6～16岁的中国孩童中，TD患病率可达2.46%[2]。

本病西医临床以药物治疗为主，如抗精神病药物、中枢性α受体激动剂、抗癫痫药物等，常存在诸多不良反应[3]。近年来，针灸相关疗法在TD治疗方面发展迅速，现有meta分析也证实针灸治疗TD在短期疗效方面优于西药，其中针刺+耳压疗法优势突出[4]。但目前仍缺乏包括针药结合在内的各类针灸复合疗法之间的比较，不符合临床治疗模式综合化现状。因此，本研究采用网状meta分析对不同针灸相关疗法的疗效和安全性进行排序，以期为临床选择最优TD干预方案提供循证支持。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：临床随机对照试验（RCT）；②研究对象：符合《精神障碍诊断与统计手册》[5]或《中国精神障碍分类与诊断标准》[6]中TD诊断标准；③干预措施：观察组为针灸相关疗法，对照组为药物或其他针灸相关疗法；④结局指标：基于耶鲁综合抽动严重程度总评分（Yale global tic severity scale，YGTSS）或YGTSS抽动评分（YGTSS-TTS）定义的总有效率。

1.2 排除标准

①会议论文；②数据缺失或明显错误；③重复发表；④某种疗法若仅检出1篇标准文献，则不予纳入。

1.3 检索策略

计算机检索知网、万方、维普、SinoMed、Web of Science、PubMed、Cochrane Library、Embase、Ebsco数据库从建库至2022年3月31日针灸相关疗法治疗TD的RCT。采用主题词与自由词相结合的检索方式，中文检索词：抽动、Tourette综合征、穴位、针灸等；英文检索词：Tic Disorders、Tourette Syndrome、acupuncture、moxibustion等。

1.4 文献整理和质量评价

2名研究者独自进行文献筛选和资料提取工作，纳入文献运用Cochrane协作网（https: //www.cochrane.org）推荐的偏倚风险评估工具进行评估，具体条目包括：随机序列的产生、分配隐藏、实施者及参与者的双盲、结局指标的盲法测评、失访及退出、选择性报告和其他偏倚，并通过Review Manager 5.3生成偏倚风险比例图。分歧内容由通讯作者裁决。

1.5 统计学处理

结局指标为总有效率，并通过不良事件发生率进行安全性分析，均以比值比（odds ratio，OR）为效应指标，同时计算其95%CI。使用Stata 17和R 4.1.3绘制网络证据图并建立贝叶斯模型，通过环不一致性检验和节点拆分法评估证据一致性，通过比较累积曲线下表面积（SUCRA）对不同干预方法进行排序。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检索结果

共检索出1357篇相关RCT，利用EndNote排除重复文献566篇，依据题名和摘要初筛后剩余198篇，进一步阅读全文，最终纳入文献39篇。

2.2 纳入文献基本特征

纳入的39篇文献[7-45]涉及2958例TD患者和11种治疗措施，详见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 质量评价结果

有29篇文献采用随机数字表法，1篇按就诊顺序随机，其余仅包含随机字样；有5篇文献描述了分配隐藏方案；3篇对评估人员实施盲法；15篇研究报告了脱落病例，除1篇外均分析了脱落原因。所有研究均未提及是否对受试者及实验人员实施盲法，且均未检索到临床试验研究注册方案。见图1～2。

图1 偏倚风险比例图

图2 偏倚风险总结图

2.4 网状meta结果

2.4.1 总有效率 证据网络形成11个闭环（图3），环检验和节点拆分法均提示一致性尚可（P＞ 0.05）。由表2左下部分可知：①B优于A；②B、G、J优于D；③B、C、G、J优于E；其余比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

图3 总有效率网状图

SUCRA排序：J=0.901＞G=0.777＞C=0.761＞B=0.740＞H=0.555＞I=0.400＞K=0.391＞A=0.374＞D=0.264＞F=0.222＞E=0.114。

2.4.2 不良反应发生率 证据网络形成9个闭环（图4），环检验提示一致性尚可，节点拆分法提示GvsD存在局部不一致性，其余对照P均＞0.05。由表2右上部分可知安全性方面：①H、I、K优于A；②H、I、K优于B；③B、H、I、K优于C；④B、H、I、K优于D；⑤A、B、D、F、G、H、I、K优于E；⑥H、I、K优于F；⑦H、I、K优于G；其余比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。

图4 不良反应发生率网状图

表2 总有效率和不良反应发生率的网状meta分析结果

SUCRA排序：I=0.889＞H=0.888＞K=0.885＞B=0.607＞A=0.486＞F=0.375＞G=0.371＞D=0.297＞C=0.196＞E=0.006。

3 讨论

TD近年来已成为儿科学研究热点之一。国内外学者普遍认为其发病是遗传、神经生化、免疫、环境、心理等因素综合作用于机体的结果，其病理机制可能与皮层-纹状体-丘脑-皮层环路涉及的多种神经递质失衡密切相关[1]。

TD的现代医学治疗包括心理行为干预、药物治疗、手术治疗等。但心理和行为治疗对认知功能尚不完善的幼童疗效有限，药物治疗副反应较多，手术的操作靶点及安全性也存在争议。因此，操作简便、成本低廉、安全性高的针灸疗法在TD治疗中得到愈加广泛的应用。

本研究采用网状meta分析比较不同针灸相关疗法之间的疗效及安全性差异。结果显示，在TD治疗总有效率方面，各类针灸复合疗法普遍优于单纯西药（P＜ 0.05）；中药联合针灸的复合疗法普遍优于单纯中药（P＜ 0.05）；针刺+中药优于单纯针刺（P＜ 0.05）。由SUCRA排序可知，针刺+耳压+中药可能为最佳治疗方案。在安全性方面，各研究记录的不良反应以头晕、嗜睡和消化道症状为主。头晕头痛、乏力嗜睡多见于单纯西药组；消化道不良反应多见于单纯药物治疗组；此外，部分西药组报道了肝功能异常；部分针刺相关疗法组报道了皮下出血；部分耳压组报道了皮肤过敏。总体上，单纯针灸疗法不良事件少于单纯药物组（P＜ 0.05）；针药结合则能够在一定程度上减少药物治疗不良事件发生（P＜ 0.05）。SUCRA排序结果显示，安全性较高的前5种疗法为：针刺+灸、针刺+耳压、揿针+中药、针刺+中药、针刺。

针刺可通过刺激不同解剖结构激活大脑皮层不同功能区[46]；耳压疗法可通过点压耳廓特定投影区，起到安神、调理脏腑的效果；中药治疗TD多以平肝熄风为治则，兼补脏腑之虚，核心药物可通过多靶点调节紊乱的神经递质及受损的信号通路[47]。以上为针刺+中药+耳压疗法可能的治疗机制。

本研究仍存在一定局限性：①各类干预样本量差异较大；②各研究药物种类、针刺取穴、治疗频次和周期均有所不同；③纳入西药以硫必利为主，对同为国内指南一线药物的阿立哌唑和可乐定研究较少；④研究周期普遍偏短，缺乏远期随访。因此所得结论仍有待更多高质量研究给予证据支持。