跟骨骨折不同材料经跗骨窦小切口内固定术的疗效研究

李志海

(鄄城县人民医院骨外科,山东 鄄城 274600)

跟骨骨折为临床常见骨折类型,采取合理有效方法恢复跟骨高度、纠正距下关节和后足形成为临床治疗的主要原则[1-2]。外侧“L”形切口钢板内固定能取得较好复位效果,但存在创面剥离广泛、术后恢复慢、并发症多等不足[3-4]。近年来,经跗骨窦小切口内固定术逐渐应用于跟骨骨折,可有效减少手术创伤、促进患者康复及足部功能恢复[5-6]。该手术内固定材料主要为空心钉和微型锁定钢板,临床在内固定材料选择上尚未达成统一标准[7-8]。本研究尝试对此进行探讨,并从跟骨高度、创伤应激及血清胶原、转化生长因子-β(Transforming growth factor-β,TGF-β)/骨形态发生蛋白(Bone morphogenetic proteins,BMPs)信号通路等多方面进行分析。现报告如下。

临床资料

1 一般资料:回顾性选取我院2019年1月-2021年6月收治102例跟骨骨折患者的临床资料,根据治疗方案不同分为观察组(n=51)和对照组(n=51)。对比2组性别、年龄、体质量、Sanders分型[9]、美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级[10]、骨折部位,均无显著差异(P＞0.05)。见表1。(1)纳入标准:①影像学检查确诊为跟骨骨折;②单侧骨折;③年龄≥18岁;④能耐受手术;⑤ASA分级Ⅰ-Ⅱ级;⑥无骨质疏松、代谢性疾病;⑦临床资料完整,能满足本研究需求。(2)排除标准:①有跟骨骨折史者;②伴有其他可能影响本研究结果疾病,如血液系统疾病、严重脏器功能损伤等。

表1 2组一般资料( ±s,n,%)

表1 2组一般资料( ±s,n,%)

项目 观察组(n=51) 对照组(n=51) t/x2 P性别(女/男) 22/29 20/31 0.162 0.687年龄(岁) 18-55(37.62±8.65) 20-58(37.46±8.72) 0.093 0.926骨折部位(左/右) 30/21 27/24 0.358 0.550体质量(kg) 45-82(64.19±8.90) 44-80(63.52±8.23) 0.395 0.694 Sanders分型 0.420 0.811Ⅱ型 22(43.14) 25(49.02)Ⅲ型 11(21.57) 9(17.65)Ⅳ型 18(35.29) 17(33.33)ASA分级 0.392 0.532Ⅰ级 35(68.63) 32(62.75)Ⅱ级 16(31.37) 19(37.25)

2 方法:所有患者手术及麻醉操作均由同一组手术医生、麻醉医生完成。患者入室后取健侧卧位,硬膜外麻醉。麻醉起效后于外踝尖下约1.0cm处作横向切口,长度4-6cm,暴露距下关节面、外侧壁。清除受损软组织、血肿,随后行手法复位,将斯式针横向打入跟骨结节,进行辅助牵引,复位距下关节。骨缺损＞2.0cm2者于关节面下植入人工骨,恢复跟骨高度,将跟骨外侧壁骨块复位后对跟骨内翻畸形、宽度进行矫正,修复跟骨对线关系,分别于结节部位向距骨远端、骰骨打入克氏针,采用克氏针维持复位。(1)观察组采用经跗骨窦小切口空心钉内固定:于跟腱止点内侧将空心螺钉(1枚)沿跟骨轴线拧入,远端固定于载距突骨块,另取1枚空心钉固定于跟腱止点外侧,距下关节塌陷严重适当增加。于跟骨结节部位下方斜向上打入下骨(距下关节)致密处,骨折端无需加压者用松质骨螺钉固定。确定无异常后采用生理盐水反复冲洗,常规置入皮片引流,缝合切口。(2)对照组采用经跗骨窦小切口微型锁定钢板内固定:取大小合适微型锁定钢板,紧贴距下关节面,采用克氏针临时固定,C臂机确认位置满意后拧螺钉,螺钉与距下关节面距离保持在15cm左右,确定距下关节面稳定后取出克氏针。确定无异常后采用生理盐水反复冲洗,常规置入皮片引流,缝合切口。

3 观察指标:(1)2组手术相关指标。包括手术时间和住院时间。(2)2组手术优良率。根据术后12个月Maryfand评分[11]制定评估标准,分为优(90-100分)、良(75-89分)、可(50-74分)、差(＜50分),优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(3)2组术前、术后即刻、末次随访跟骨高度,拍摄各时间段患侧跟骨侧、轴位X线片,测量跟骨高度。(4)2组术前、术后24小时、术后72小时血清肌红蛋白(Myoglobin,MYO)、缺血修饰清蛋白(Ischemia modified albumin,IMA)水平。采集各时间段静脉血2ml离心处理取血清,采用荧光素增强免疫化学发光法(试剂盒厂家:南京诺尔曼)检测。(5)2组术前、术后1周、术后2周血清I型胶原相关指标。包括Ⅰ型前胶原氨基端前肽(N-terminal propeptide of typeⅠprecollagen,PINP)、Ⅰ型胶原羧基端肽(βcross-linked C-telopeptide of typeⅠcollagen,β-CTX),取各时间段空腹静脉血5ml离心处理取血清,采用酶联免疫吸附法(试剂盒厂家:武汉基因美)检测。(6)2组术前、术后1周、术后2周TGF-β/BMPs信号通路指标,包括血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7,取各时间段血清标本,采用酶联免疫吸附试验(试剂盒厂家:北京百奥莱博)检测。

4 统计学方法:数据处理采用SPSS22.0软件,计数资料以(n,%)描述,采用x2检验;计量资料以平均数±标准差(±s)描述,采用t检验。P＜0.05有统计学意义。

5 结果

5.1 2组手术相关指标对比:与对照组比较,观察组手术时间明显缩短(P＜0.05);观察组住院时间与对照组无明显差异(P＞0.05)。见表2。

表2 2组手术相关指标对比( ±s)

表2 2组手术相关指标对比( ±s)

组别 例数 手术时间(min) 住院时间(d)观察组 51 76.12±15.47 14.98±5.12对照组 51 87.69±19.62 16.13±5.87 t - 3.307 1.054 P - 0.001 0.294

5.2 2组手术优良率对比:观察组手术优良率为90.20%,高于对照组的86.27%(P＞0.05)。见表3。

表3 2组手术优良率对比(n,%)

5.3 2组跟骨高度对比:2组术前跟骨高度相比,差异无统计学意义(P＞0.05));2组术后即刻、末次随访跟骨高度均较术前明显升高(P＜0.05),但组间相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 2组跟骨高度对比( ±s,mm)

表4 2组跟骨高度对比( ±s,mm)

注:与同组术前对比,a P＜0.05

组别 例数 术前 术后即刻 末次随访观察组 51 38.41±5.07 44.27±5.36a 43.27±5.12a对照组 51 38.19±4.85 43.83±5.21a 42.99±5.07a t-0.224 0.420 0.278 P -0.823 0.675 0.782

5.4 2组创伤应激指标:2组术前血清MYO、 IMA水平相比,差异无统计学意义(P＞0.05);术后24小时,2组血清MYO、IMA水平均较术前明显升高,但观察组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);术后72小时,2组血清MYO、IMA水平均较术后24小时明显下降(P＜0.05),且趋于术前,2组组间相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 2组血清MYO、IMA水平对比( ±s,n=51)

表5 2组血清MYO、IMA水平对比( ±s,n=51)

注:与同组术前对比,a P＜0.05;与同组术后24小时对比,b P＜0.05

组别 MYO(ng/ml) IMA(U/L)术前 术后24小时 术后72小时 术前 术后24小时 术后72小时观察组 21.46±4.57 40.12±8.35a 23.72±7.29b 65.35±5.73 74.25±9.41a 67.35±9.12b对照组 22.01±4.89 51.98±9.14a 25.87±8.54b 64.85±6.81 98.41±12.21a 69.57±10.78b t 0.587 6.842 1.367 0.401 11.193 1.123 P 0.559 ＜0.001 0.175 0.689 ＜0.001 0.264

5.5 2组血清I型胶原相关指标水平对比:2组术前血清PINP、β-CTX水平相比,差异无统计学意义(P＞0.05);术后1、2周,2组血清PINP、β-CTX水平均较术前明显升高(P＜0.05),组间对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 2组血清I型胶原相关指标水平对比( ±s,n=51)

表6 2组血清I型胶原相关指标水平对比( ±s,n=51)

注:与同组术前对比,a P＜0.05

组别 MYO(ng/ml) IMA(U/L)术前 术后1周 术后2周 术前 术后1周 术后2周观察组 19.67±4.17 25.62±6.17a 29.47±4.34a 0.45±0.07 0.50±0.05a 0.54±0.05a对照组 18.24±4.05 24.91±5.85a 28.13±5.09a 0.44±0.08 0.49±0.07a 0.53±0.04a t 1.757 0.596 1.431 0.672 0.830 1.115 P 0.082 0.552 0.156 0.503 0.408 0.267

5.6 2组TGF-β/BMPs信号通路对比:2组术前血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平相比,差异无统计学意义(P＞0.05);术后1、2周,2组血清TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平均较术前明显升高(P＜0.05),2组组间相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表7。

表7 2组TGF-β/BMPs信号通路对比( ±s,n=51)

表7 2组TGF-β/BMPs信号通路对比( ±s,n=51)

组别 TGF-β1(μg/L) BMP-2(ng/L)术前 术后1周 术后2周 术前 术后1周 术后2周观察组 359.82±31.25 397.12±29.24a 442.17±33.45a 51.47±10.26 75.63±12.37a 89.41±15.74a对照组 358.14±32.37 394.84±20.36a 443.02±33.56a 52.36±11.17 73.68±13.45a 87.63±14.32a t 0.267 0.457 0.128 0.419 0.762 0.597 P 0.790 0.649 0.898 0.676 0.448 0.552

续表7

讨 论

跟骨骨折发生率占全身骨折的1%-2%,占所有跗骨骨折60%左右[12-13]。采用传统外侧“L”形切口钢板内固定的整体疗效不尽理想[14-15]。经跗骨窦小切口内固定术作为一种微创术式,具有手术简便、创伤小、效果好等特点,有逐渐取代传统外侧“L”形切口钢板内固定的趋势[16-17]。

目前,经跗骨窦小切口内固定术可选用空心钉或微型锁定钢板,临床对内固定材料的选择仍存在一定争议。郭少峰[18]报道指出,经跗骨窦小切口内固定术采用微型锁定钢板,能取得良好的角稳定性。周亮[19]则认为空心钉具加压固定可加速断端愈合。徐浩[20]等研究指出跟骨骨折可首选经跗骨窦小切口空心钉内固定。本研究通过对比分析,发现2组材料内固定术均能取得良好手术效果,患者跟骨高度均得到良好改善,与国内相关研究[21-22]结果相符。实际工作中笔者发现,微型锁定钢板内固定无法有效加压断端,在固定之前需实现解剖复位,术中骨膜剥离和软组织创伤较大,对骨折断端周围的血运影响较大,且在一定程度上刺激腓侧肌腱。而经跗骨窦间隙空心钉内固定则不存在上述问题,有助于减轻手术创伤。MYO、IMA均为临床常用创伤应激指标,手术造成的创伤及疼痛均会诱发氧化应激反应,刺激机体大量释放MYO、IMA等氧化应激因子,临床可通过测定血清MYO、IMA水平定量评估创伤程度[23]。本研究发现跟骨骨折患者经跗骨窦小切口内固定术治疗后血清MYO、IMA水平呈先升高后降低趋势,提示经跗骨窦小切口内固定术不可避免造成一定创伤应激,而观察组术后24小时血清MYO、IMA水平均低于对照组,可见经跗骨窦小切口空心钉内固定能有效降低患者术后创伤应激,这与其能减轻手术创伤密切相关。且本研究发现空心钉内固定术的手术时间更短,其原因可能在于空心钉内固定术中骨膜剥离、软组织分离较少,可缩短相关操作和处理时间,从而缩短手术用时。骨折愈合是一个漫长、复杂的过程,PINP、β-CTX是反映机体骨形成和骨吸收的重要标志物,有文献证实血清PINP、β-CTX水平与机体骨折愈合能力密切相关[24]。此外,经典TGF-β/BMPs信号通路在骨代谢过程中发挥着极其重要的作用,与骨重塑密切相关,TGF-β家族在骨发育过程中具有特异性,能抑制骨细胞的肥大和矿化,维持骨细胞的未分化状态,BMPs在骨发生中发挥主导作用,并且倾向于诱导骨细胞分化成熟[25-26]。本研究发现经跗骨窦小切口空心钉或微型锁定钢板内固定均能有效提高患者术后血清PINP、β-CTX及TGF-β1、BMP-2、BMP-7水平,提示不同内固定材料经跗骨窦小切口内固定术对跟骨骨折患者的骨折愈合过程影响不大,因此2组手术优良率对比差异无统计学意义。通过本次研究笔者体会到,尽管经跗骨窦小切口空心钉内固定术具有良好临床效果,但对于严重关节面塌陷、关节内骨折以及粉碎性骨折患者,采用微型锁定钢板内固定则可提高稳固性,因此临床应综合考虑患者具体情况合理选择内固定材料。

综上所述,经跗骨窦小切口空心钉或微型锁定钢板内固定术均是治疗跟骨骨折的安全有效方法,其中空心钉内固定在缩短手术时间、减轻创伤应激方面具有一定优势,可作为首选内固定材料。