国家医保信息平台智能审核系统应用分析与建议

乔梅芳QIAO Mei-fang 胡碧花HU Bi-hua 马绍椿MA Shao-chun

2012 年我国开始启动医保智能监控试点工作，将天津等18 个地区纳入试点范围，2013 年进一步扩大到45 个地区。2015 年国家人社部发布了《基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求2016 年全国所有统筹地区全面开展智能审核工作，以遏制骗保行为，保障医保基金安全，提高医保基金使用效率。2021 年8 月国家医保平台上线，实现全国医保基金智能监管、规范使用。

医保智能审核是基于现代化信息技术，通过制定并实施智能审核规则，从诊疗规范和医保政策着手，约束医疗机构规范诊疗行为，控制医保基金不合理支出，保障医保基金的安全，是国内外广泛使用的医保对医疗服务的监管手段[1]，其规则包括“限定性别诊断”“限条件纳入医保报销”“超限定价格”“超限定频次”“超医保支付”“低标准入院”等。本研究根据某地级市三甲医院2021 年8—12 月的医保智能审核工作对其结果进行分析，以供医疗机构参考。

智能审核结果数据提取与分析

1.数据提取。用Excel 表格、数据透视表对医院2021年8—12 月国家医保智能监管系统推送的数据进行提取、分类、汇总，对违规数据、涉及金额、申诉成功数据及医保智能监管规则进行分析。

2.数据分析。该医院对国家医保智能监管系统推送的“重复收费”“限条件纳入医保报销”“低标准入院”“超限定频次”“超限定价格”“超医保支付”“诊疗项目与材料/性别/使用不符”“限定性别/年龄诊断”8 个医保支付规则的14366 条违规数据，涉及金额7308147.29 元；经过申诉和反馈，确认违规数据3730 条，占比25.96%，涉及金额400566.97 元，占比5.48%，见表1。在申诉成功的10636条数据中，“重复收费”“限条件纳入医保报销”“低标入院”三项数据累计占比87.77%，根据“二八原则”，这三项医保支付规则产生的违规数据是导致国家医保智能监管系统推送大量违规数据给医院的主要原因，属于重点监管对象。

医保智能监管成效

1.控制医保基金不合理支出。国家医保信息智能监管平台以医保支付规则和医学知识为基础，结合医疗机构上传给医保管理部门的参保患者结算清单，对医疗机构和患者的诊疗行为及费用数据进行自动审核和筛查。2021 年8—12月医保智能审核系统反馈的医院违规数据共3730 条，涉及金额400566.97 元，不合理医保基金支出被追回，保障了医保基金的安全。

2.规范医生诊疗行为。通过设置智能审核规则，医保智能审核系统对医疗机构上传的医保结算清单费用和医生开具的医嘱逐项判别后进行反馈，为医生合理、科学诊治疾病提供了帮助，促进医疗机构合理用药、合理检查、规范收费。

3.引导患者就医行为。医保智能审核系统按照“限条件纳入医保报销”项目对医疗机构诊疗项目、药品、耗材实行不同条件报销。引导参保人员逐步改变就医习惯，使小病、常见病、慢性病患者逐步去基层医疗机构就诊，进一步落实分级诊疗，节约医疗资源，促进医疗行业合理、健康发展。

医保智能监管存在的不足

1.智能审核申诉工作量大。目前我国基本医疗保障体系逐步实现全覆盖，根据国家医保局发布的《2022 年医疗保障事业发展统计快报》，参保覆盖面在95%以上[2]。2021年8—12 月国家医保信息平台智能审核监管子系统共推送给该医院14366 条违规数据，这些数据全部需要临床医生查找病例，一一举证，医生在承受繁重的临床工作的同时加班完成医保智能审核违规数据申诉材料[3]。佐证材料上传也是一项大工程，目前国家医保智能监管系统只能逐条上传违规数据的佐证材料，且时间有限，超过规定时间直接视为放弃申诉，对医院进行扣款，医院医保部门专职工作人员不足，只能加班加点完成佐证材料的上传。

2.监管作用滞后。目前国家医保智能审核仅停留在医保经办机构对医院的监管上，属于事后监管[4]。从医保规则嵌入智能审核平台，到医疗机构完成违规数据的申诉，间隔时间在半年到一年不等，因药品目录、耗材目录和医疗服务项目目录数量庞大，医疗机构无法对每一条目录内容都在HIS 系统设置提示，当医疗机构察觉某个医保支付规则的时候已经有大量的数据产生了，造成医保违规。如“限条件纳入医保报销”“超医保支付”“限频次纳入医保报销”等规则，该医院2021 年8—12 月共反馈违规记录2381 条，医生按患者病情需要规范诊疗，但不符合医保报销政策，而医保结算端未设置提示信息，导致大量医保违规数据产生。

3.医保监管内容与临床实际情况脱节

3.1 智能监管系统与医院HIS 系统未对接。国家医保信息平台监管系统与医院HIS系统是两个完全独立的系统，国家医保信息平台只能通过医院上传参保人的医保结算清单和病案首页来判别医生的诊疗是否规范。但是医生的诊疗行为不能全部体现在医保结算清单和病案首页中，导致智能审核违规数据中有大量诊疗信息不能完整提取，靶向药、国谈药等医保设置了限制报销条件，但无法满足临床实际使用，日间放化疗患者使用自备药、捐赠药不计入结算数据导致入院检查、检验占比高，使得医保智能审核误判为低标准入院等违规行为。该医院2021 年8—12 月国家医保信息智能监管系统反馈的“限条件纳入医保报销”“低标入院”等违规记录共7065 条，经过医院申诉后，实际扣减的“限条件纳入医保报销”“低标入院”违规数据分别为1902 和3 条，有5160 条诊疗记录是符合医保报销政策的，实际违规的记录只占医保智能审核系统反馈违规记录的33.65%和0.21%。

3.2 审核人员专业能力不足。医保智能审核复审工作由第三方机构承办，违规数据经国家平台导出后，先由工作人员进行初审，由于初审工作人员缺乏医学知识和临床经验，因理解偏差推送大量违规数据。如：异常白细胞、异常红细胞重复收费。根据《临床血液学检验技术》规定[5]，临床在行脊髓细胞学检验时均应同时送检外周血涂片。结合临床实际，医生为患者开具骨髓涂片细胞学检验和异常白、红细胞形态检查，其中异常白、红细胞形态检查是检查外周血中白细胞和红细胞，而非骨髓中白细胞和红细胞，不属于重复收费。又如：下肢关节松解术重复收费。查阅《某地级市医疗服务价格项目（2021 年版）》[6]未发现各类关节置换术不能与下肢关节松解术同时进行的规定，且《临床操作技术规范（骨科学分册）》[7]里膝关节表面置换术、人工股骨头置换术、人工全髋关节置换术等手术操作规范均未包括下肢关节松解术，因此下肢关节松解术的收费合理合规。该医院2021 年8—12 月国家医保智能监管系统推送“重复收费”违规记录5369 条，经过医院申诉实际扣减违规记录只有1224 条，有4145 条数据不属于重复收费，占反馈违规记录的77.20%，占用了医院和医务人员大量时间。

建议

1.优化医保智能监管系统。进一步完善、优化智能监管规则，将医保智能审核系统嵌入医院HIS 系统，由目前的事后监管向事前提醒、事中提示过渡[8]，减少因智能监管滞后、智能审核系统与医院HIS 系统不统一而导致的违规数据产生。

2.提高审核人员的专业水平。建议第三方公司审核工作由有医学背景或临床经验的人员负责，结合临床实际，减少不符合临床实际的违规数据的误判和推送[5]。对于有争议的数据，请权威医学专家进行评审，专家通过的不符合医保智能审核规则但符合临床诊疗规范的相关数据，日后不再推送，保障医保基金安全的同时也减少医生的工作量，努力营造医保、参保人、医院三方共赢的局面[9]。

3.鼓励医院使用医保智能监管系统。目前在经济发达地区已有医疗机构使用医保智能监管系统，医院医保管理高效有序[10]；但是仍有很多经济欠发达的地区没有使用医保智能监管系统，鼓励这些地区的医疗机构使用医保智能监管系统，并嵌入HIS 系统中，在医生开具医嘱时对医保支付规则进行弹框提醒、在患者出院前对患者医嘱、收费进行预判，起到事前预防、事中控制预警、事后监管的作用，帮助医生掌握医保政策，避免违规。

结论

国家医保信息平台智能监管对控制医保基金不合理支出、保障医保基金安全、促进医生规范诊疗、引导患者合理就医有着积极作用[11]。但存在监管滞后，由于医保智能监管系统与医院HIS 系统未对接、第三方机构审核人员的专业能力不足，导致大量与临床实际不符的违规记录，客观上增加了医生和医保专员的工作量。