连续快速应变，闯关今冬冲击波

文/本刊记者 曹凯

应对持续暴增的医疗需求，一方面需要医院最大限度发掘管理潜能和管理效率；另一方面则需要防控体系快速灵活调整，减轻医院的外部压力。

时间进入2022年12月下旬，北京市已经度过今冬新冠病毒感染第一波冲击，感染发热患者门诊量持续下降。越来越多的城市，正在这个冬天迎来闯关。

12月26日，国家卫生健康委宣布将新型冠状病毒肺炎更名为新型冠状病毒感染，并且将从2023年1月8日起，解除对新冠感染的“乙类甲管”，实施“乙类乙管”。

将时间拉回到2020年1月20日，国家卫生健康委当天公告宣布将“新型冠状病毒感染的肺炎”纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。

传染病防治法对于甲类传染病防控，有较为细致的要求。按照2005年的传染病防治法释义，甲类传染病“流行时需要采取强制性隔离病人或者密切接触者，甚至采取疫区封锁或者交通卫生检疫等措施”（见下页链接）。

特别值得注意的是，《传染病防治法》对于医疗机构在甲类传染病防治中的责任和义务也是有明确要求的，特别是在传染病监测、疫情控制、医疗救治等工作上有严格要求。即使正在修订的《传染病防治法》的草案，依然如此。

这也是过去3年疫情防控政策的法律依据，也是很多人在过去3年亲身经历过的。截至目前，“乙类甲管”执行已经将近3年。

2022年下半年，特别是从11月中旬的“二十条”发布开始，政府实际上已经逐步释放出防疫政策调整的信号。就在11月30日，国务院副总理孙春兰在国家卫生健康委召开座谈会，听取专家对于优化完善防控措施的意见，指出“疫情防控面临新形势新任务”，调整步伐逐渐加大。

政策调整渐次落地

新的奥密克戎毒株传染性非常强，在2022年下半年持续影响着全国各地防疫形势。到了2022年底，政策调整逐渐从一些大中型城市开始。

“广州疫情防控，在2022年11月中旬已经到了前所未有的困难时刻。”南方医科大学南方医院白云分院院长张永告诉《中国医院院长》。

当时，广州当地，特别是海珠区，不仅有大量新冠感染者和密接需要管理，还有越来越多新冠阳性的各类危急重症患者需要收治。一部分人本来就有基础性疾病，在感染新冠之后，基础疾病病情加重。由于感染者越来越多，这类患者规模也越来越大，救治工作刻不容缓。

也就是在11月14日前后，为了缓解非新冠重症收治压力，广州市遴选3家三甲医院，即“新冠患者危急重症定点医院”，作为收治这类重症患者的定点医院。此前，广州市新冠的定点医院仅有广州市第八人民医院，是一家传染病专科医院。这一次政府新增3家新的定点医院，全都是综合性医院，侧重于综合救治，以弥补定点传染病医院的综合救治能力不足。

这也意味着，由于感染群体持续扩大，患者救治不能单纯依靠传染病医院为主的定点医院。南方医科大学南方医院就是入选定点医院之一，由于南方医院本部住院患者较多，家属区和医疗区也邻近，并不具备成为定点医院的条件。南方医科大学、南方医院的领导和政府协商，选定邻近本部的南方医院白云分院黄石院区来承担定点医院的责任。

这个院区是新建医院，2021年才开业，收治传染病患者的基础条件更加成熟。而且，白云分院过去3年承担了疫情防控工作，具有大量实战经验。除了承担疫苗接种、核酸检测等工作，白云分院当时还管理着多达16家隔离酒店、4家健康驿站、2家方舱医院。

黄石院区经过改造，将3年疫情期间援助武汉、上海、香港等地医护组织起来，迅速开始接收患者。医院原本打算首批接收40位左右患者，但是当晚就接收了200多位患者。而且，随着南方医院增援医护到来，数天内就收满600位左右的患者。

据张永介绍，收治的患者主要是有基础病的老年患者，以及被感染的孕产妇，还有在一线感染的医护人员。他特别提到，这些患者不仅是要治疗新冠，还要解决基础性疾病，为不少老年患者诊治心梗、脑梗等健康问题。而且，部分患者由于各种原因，心理健康问题比较突出，尤其是孕产妇，要注重心理干预。

链接

传染病分类管理

传染病分类管理是根据传染病不同病种的传播方式、传播速度、流行强度以及对人类健康危害程度的不同，参照国际统一分类标准所确定的一种科学管理原则。

传染病实行分类管理既是法律的原则性与灵活性相结合的体现，也是突出重点兼顾一般的经济的有效的管理原则的体现，是符合我国国情，特别是符合广大农村客观情况的。当前，我国的传染病法将传染病分为甲类、乙类、丙类。

甲类传染病甲类传染病，是指发病率高，治疗延误时引起病死率高，在人间传播速度快，波及面广，可能危及社会安全，流行时需要采取强制性隔离病人或者密切接触者，甚至采取疫区封锁或者交通卫生检疫等措施的烈性传染病。当前法定甲类传染病包括鼠疫、霍乱。

乙类传染病

乙类传染病判定有两个条件。第一，发病率较高，引起高病死率，但传播能力有限，对社会造成一定危害，需要采取计划性疫苗接种，进行义务性、公众性检查与治疗，对传染源或者对传播环节进行系统控制等社会性控制工程的传染病。第二，发病率较高，引起高病死率，能在人间传播但没有高致残率或者没有高致畸能力，对社会造成一定危害，需要采取计划性疫苗接种，进行义务性、公众性检查与治疗，对传染源或者对传播环节进行系统控制等社会性控制工程的传染病。具备上述条件之一者可纳入乙类传染病。

丙类传染病

丙类传染病，是指对社会和人民健康造成一定影响，需要开展主动性系统监测以掌握流行情况，需要建立和改善控制措施，开展防治的传染病。

在疫情传播可控的情况下，过去3年轻症无症状患者有方舱医院接收，中症重症阳性患者主要由以传染病医院为主的定点医院收治。到了2022年11月中下旬，包括广州市在内的一部分城市，感染基数越来越大，原有的方舱医院、定点传染病医院收治量能开始见顶。

而且，由于患者快速增加，患者救治越来越多地需要综合医院参与。比如，保定市人民医院（保定市传染病医院）原本是保定市最早确立的新冠肺炎医疗救治定点医院。随着保定市疫情形势变化，按照保定市政府安排，保定市第一中心医院西院区从11月24日开始“暂停门、急诊和发热门诊工作”，开始“接收有严重基础疾病的成年人新冠病毒感染者”。

到了11月底12月初，保定、石家庄、北京等城市率先调整政策，新发感染患者轻症无症状患者转为居家治疗、社区治疗，转入方舱医院开始减少。甚至，已经收治到方舱医院的无症状和轻症患者，则根据病情进行分流，大部分患者回到家庭回到社区。

疫情防控重心从防控感染到医疗救治的转移，已经呼之欲出。几乎就在孙春兰副总理在国家卫生健康委调研的同时，广州市政府也开展调研，征询医院对于ICU救治床位救治资源倍增的意见，为下一步抗疫之战创造条件。

越来越多的政策信号，开始提示医院管理者，医院防疫工作重心将要逐步开始调整，逐步转向医疗救治。12月7日“新十条”的发布，在“二十条”基础上持续优化疫情防控，尤其严肃地提出“坚决纠正简单化、‘一刀切’、层层加码等做法”。

而且，也就是“新十条”，正式提出各地药店要恢复正常运营，“不得随意关停”；不得限制群众线上线下购买退热、止咳、抗病毒、治感冒等非处方药物。这是3年来一个非常重要的政策调整，支持轻症、无症状患者居家自我健康管理。

由于政策持续调整，全国各地医院逐步转入常态化运行，逐步减少此前的入院核酸检测要求，逐渐开始正常收治患者。紧接着，由于感染者的持续增加，疫情防控形势进一步严峻，国内医院从北向南，发热患者接诊压力开始爬坡，非新冠的平诊患者再一次减少就医。

部分城市率先闯关

2022年12月上旬，石家庄、保定、北京等北方城市的感染数量开始爬坡。12月12日，北京市卫生健康委副主任李昂，在北京市新型冠状病毒肺炎疫情防控工作第431场新闻发布会上透露，12月11日全天北京市“发热门诊就诊患者达到2.2万人次，是一周前的16倍”。

由于轻症和无症状者转向居家自我健康管理，越来越多的人开始采购退热、止咳、抗病毒、治感冒四类药品。由于四类药品的需求在政策放开之后瞬间暴增，一些城市很快就出现药品供应紧张，药店甚至出现部分药品断货的情况。药品短缺最初从北方城市开始，紧缺逐渐蔓延到南方。一部分医院发热门诊、门诊，也开始大排长队。很多人排队，也仅仅是希望能从医院购买到前述的四类药品。

12月13日临近中午时分，《中国医院院长》杂志记者到达北京朝阳医院，医院发热门诊外搭建有一组数十米长的简易防风蓬，供患者在发热门诊排队期间防冻挡风。按照要求，发热门诊24小时接诊，虽然也有排队，但全都是在防风篷内排队等候。13点半左右，医院发热门诊工作人员和患者在小声谈论，孙春兰副总理可能就要到朝阳医院来视察。

当天，记者走访北京其他医院，情况接近。比如，儿研所由于是儿童医院，情况比较特殊，原来的发热通道已经关闭，所有患者都从一个通道进入。而且，这个通道的入口，没有看见患者排队的情况。带着小孩的父母，在通道门口扫健康码就能进入。

13日当天晚上的新闻透露，北京市发热门诊已经增加到303家，二级以上的医院都按要求开设发热门诊。药品、检测试剂正在加紧生产、供应，总体可满足需求。

14日，记者在朝阳区东坝乡两家社区卫生服务中心也发现，在感染者大增的情况下，进进出出的患者其实也不少，但是多数也是想要前述四类药品。不过，两家社区卫生服务中心，都已经张贴着“退烧药已售完”“连花清瘟已售完”的提示。

由于大量居民感染，用药需求和购药需求大大增加。尽管政府取消线上线下购药的限制，不过全社会需求量快速攀升，导致京东、天猫、淘宝等平台药品被抢购一空；间或有药，也会被延误的快递耽误，不能正常到货。

而且，消费者通过饿了吗、美团等社区服务电商平台，查看社区周边药店电商页面，大部分都显示为“本店暂停营业”。12月18日上午10点左右，朝阳区东坝地区一家海王星辰连锁药店工作人员告诉《中国医院院长》，因为同事感染，药店人手也有限，仅能维持线下门店运转，没有足够人力去接收网上的订单，不得不暂停线上接单。

当天，这家店仅有两位店员，戴着口罩的购药者还是不能进店，在门口排队咨询和交易。排队人数并不多，大部分人也在咨询退烧止痛、缓解咳嗽等药品。这家药店店员告诉记者，一款退烧镇痛药“乐松”，仅有最后一盒；止咳药右美沙芬也所剩不多。

药品流通环节从业者的感染，比如快递人员、药店店员的感染，也一定程度上加剧了药品短缺。在药品短缺的情况下，互联网企业开发的“新冠防护药物公益互助”平台，鼓励居民共享药物。而且，一部分医疗机构和药店不再整盒销售药物，而是将药物拆零进行销售，也在一定程度上缓解了药物供应压力。

12月下旬，一些行业专家指出，北京市已经达峰，感染康复患者逐渐开始返回工作岗位。北京市卫生健康委也对媒体透露，12月21日，全市发热门诊接诊发热患者6.5万人次，较近日接诊高峰12月15日的7.3万人次减少11%。

与此同时，北京部分大型三甲医院近期微信公众号文章则显示，医院危急重症收治压力增大，尤其是患有基础病的老年患者收治压力比较大。

基层医疗机构在2022年冬季，也承担起大量发热患者接诊工作。

医院持续内部挖潜

“新十条”之后，转向医疗救治已然明确，医院逐步恢复到常态化运营。很快，从北到南的医院，逐步迎来新冠病毒感染发热患者接诊压力。

在动态清零时期，由于封控比较严格，医务人员感染是相对可控的。张永就特别提到，即使专门收治新冠阳性危急重症病区里，大半个月几乎没有医护感染。不过，随着病毒感染者持续攀升，封控政策逐步放松，医院医务人员的感染开始攀升。

武汉一家三级甲等医院中层管理者杨某12月12日告诉《中国医院院长》，医务人员下班，回到家中，在社区被感染。为了方便患者就医，医院逐步放开入院检测管理，感染者进入普通门诊区域，医护感染开始增加。另外，医务人员在办公室休息，甚至共同就餐时，难免也会相互传染。

当时，杨某介绍，尽管医院也采取了一些分流患者的措施，比如将重症患者集中收治在一个院区，保护患者也保护医护，但是医护人员感染还是非常严重。当时，这家医院三四成医护被感染，急诊、呼吸等重点科室感染甚至可能超过五成。

共享药物

在药品相对短缺的情况下，互联网企业开发的“新冠防护药物公益互助”平台，鼓励居民就近共享药物。

12月上中旬，随着感染反弹增加，越来越多居民减少到院就医，大部分科室的平诊患者短期内快速减少。不过，快速攀升的发热患者规模，叠加着医院医生一批接一批感染，还是让医院管理者左支右绌。这个时候，不光要设法应付发热患者，还要为相对滞后的危急重症救治蓄力。

由于感染患者持续涌入，医院管理者不得不鼓励感染医护人员尽早返回岗位，动员退休医务人员重新投入到医疗救治一线。很多被感染医护人员，眼见着同事接连病倒、患者持续涌进医院，休息两三天就快速返回岗位，带病坚持工作的也不在少数。

为了更好收治患者，卫健部门和医院取消休假，要求医护随时待命。比如，河南省卫生健康委发文，到2023年3月，卫生健康系统取消节假日，分管医疗的院长和医务部门要24小时值守。同时，长三角地区部分城市，从主管部门和医院，都承诺增加医生绩效，激励医生为患者服务。2023年元旦前，上海市委、市政府为一线医务人员下拨阶段性一次性津贴6000元。

在特殊情况之下，医院都设法进行内部挖潜，最大限度提高服务量能和救治量能。一部分科室在疫情之下，患者大量较少，床位资源用于收治感染住院患者，医护人员也临时划转到其他科室支援。

比如，北京大学第一医院持续增加危急重症接收能力，增加急诊出诊排班，增加急诊床位；内分泌科、消化科和风湿免疫科等内科科室床位，用于接诊阳性住院患者；重症监护室去专业化，集中收治重症患者。

除了通过发热门诊、急诊等固有科室收治患者，越来越多的医院干脆特别增加人力，单独开设针对新冠阳性患者的综合门诊，专门接诊核酸阳性或抗原自测阳性的患者。

而且，从11月底开始，为了进一步扩大重症收治能力，医院在政府支持下积极推进ICU倍增计划。张永指出，11月底，广州市政府开展调研，征询医院对于ICU、呼吸机等救治资源扩增的意见，为下一步抗疫创造条件。据广州当地主管部门披露，截至12月20日，广州市将本地ICU重症救治床位从455张增加到1385张。

而且，国内县市医院也在近期纷纷增加ICU床位设置，原本没有ICU医院也增加资源配置。河南省济源市第二人民医院此前就有CCU等专科重症监护病房，也特别在12月增加10张ICU床位，扩充自己重症救治能力，基础建设、人员训练从月初就开始快速推进。院长薛继东告诉《中国医院院长》，医院有两个院区，院本部处于人口相对集中的市区，医院将在院本部集中收治危重患者，ICU也设置在院本部；平诊患者，则分流到另一个院区。

这个艰难的冬天，尽管医院面临着重压与冲击，但是庆幸的是，全国医务人员3年内对于疾病认知更加丰富，救治经验大大丰富。

即使在没有负压病房的情况下，医院也利用各种方法降低病区的病毒载量，避免医护感染风险。“我们把病区的取暖空调打开，打开窗户，加大空气流通，以降低病毒载量。同时，我们还在病区出入口摆上一些大功率电扇，进一步加大空气流通。”张永指出，“接诊将近600位重症患者，病区医疗团队没有1例医护感染事件。”

1 在发热患者达峰之后，医院将会承受重症救治压力，是对医院的又一次考验。

2 各地医院实施ICU 倍增计划。

实际上，很多在发热门诊工作的医护人员也有类似经验，依靠的是医护人员专业精神和自我防护意识。这样的专业精神造就了医护人员的“艺高人胆大”，也是决战今冬的重要依仗。

患者分流至关重要

2022年12月初开始，国内医院逐渐遭遇到感染发热患者快速攀升，由于叠加着医务人员同步感染，让医院管理者和医护人员都感受到前所未有的冲击。

由于国内患者看病缺乏分级诊疗习惯，常见病多发病也往往直奔三级医院。疫情期间，发热患者求医需要就医的话，自然也是倾向于三级医院首诊，让本已遭遇减员危机的医院接诊压力持续增大。而且，由于患者没有长期稳定联系的初级诊疗服务医生，往往容易缺乏对于医生个人和整个服务体系的信任感，稍有不慎就会被互联网、自媒体上的不正确信息误导。

面对这样的挑战，政府在防疫政策调整之后，持续扩大服务供给，尽力引导发热患者分流，分散就医，让三级医院专注于收治重症患者。

过去3年大部分时间，为了控制院内感染传播，各地仅遴选部分医院开设发热门诊。相当长一段时间，社区中心、乡镇卫生院没有发热门诊；诊所还经常配合政府防疫政策停业，减少交叉感染。以北京为例，过去3年大部分时间，全市仅有七八十家医院开设发热门诊。

在新阶段新任务背景下，面对患者需求增加，北京市自2022年12月以来要求二级以上医院、社区卫生中心开设发热门诊，应设尽设。到12月12日，二级以上医院开设发热门诊增加至303家。社区卫生中心也逐步开设发热诊区，将近1000家开设发热诊区。

其他省区市，2022年12月以来，也几乎都采取类似政策，要求医院、社区中心、乡镇卫生院开设发热门诊，实施发热门诊的快速倍增，满足发热患者就诊需求。而且，政府还进一步要求医院保证发热门诊的运行，要求24小时不间断，一旦有人感染，迅速增补人手接替。

分级诊疗

分级诊疗体系建设应在疫后医疗服务体系建构中受到充分关注。

同时，12月15日前后，北京一部分区在体育馆、文化馆等公共建筑开设便民发热门诊。比如，北京朝阳医院在朝阳体育馆开设便民发热门诊，门诊系统跟朝阳医院联通，接诊发热患者，提供所需药品，也开通了医保支付。苏州、杭州还将原来遍布社区的核酸检测亭，改造成为发热门诊，接诊发热患者，提供药品。一些地区干脆从方舱医院画出一定区域，开设便民发热门诊，为发热患者提供药品。

为了进一步保障患者就医，政府引导医院发挥互联网诊疗等信息技术支撑作用，通过互联网医院为患者提供服务。北京市互联网医院44家，开展互联网诊疗服务的医疗机构167家，可为患者提供线上服务。而且，在这样的危急时刻，医保部门和卫生健康部门都放开互联网首诊，也开通互联网医保支付，分流患者。

广州市卫生健康委12月19日副主任、新闻发言人张屹表示，广州市已上线168家互联网医院，12月6日以来，互联网医院累计提供线上诊疗14万人次，开展健康咨询2.86万人次，近一周开具电子处方4.2万张。

这样的一些临时措施，一定程度上起到了患者分流的作用。而且，在药品短缺情况下，这样一些分流措施，也让一部分感染发热患者尽早拿到了药品。这也再一次提醒，分级诊疗体系建设应在疫后医疗服务体系建构中受到全社会充分关注。

截至2022年12月下旬，越来越多的地区，发热患者规模在达峰之后开始下行。不少医院管理者也反馈，医院医护感染达到八九成，康复回到岗位上的医护越来越多，医院运转人力压力缓解。

12月底，广州卫生健康部门向外界披露，自12月23日以来，广州市发热门诊就诊患者人数开始高位回落，日均就诊量从高峰期的6万人下降至1.9万人。

不过，当前医院面临的最大新难题，就是危急重症救治压力正在快速走高。江苏省一家三级医院管理者告诉《中国医院院长》，医护人员九成已经感染，逐渐回到岗位工作；发热患者已经下降，医院急诊在2023年元旦假期前患者激增，很多感染者等着救治；估计未来10到15天最为困难，到2023年1月中旬医院压力可能才会有所缓解。

农村地区新冠感染者的诊疗，近期也受到政府和社会的广泛关注。

乙类乙管持续松绑

过去3年，在“乙类甲管”的防控政策之下，道路、街面的卡口管理；小区、楼栋封控；还有流调、密接追踪，占用大量人力，不单是基层医疗机构和疾控的人力，甚至还有三级医院的人力。而且，医院不仅要支撑方舱医院，还要支援隔离酒店、健康驿站，甚至还要支援各类定点医院。

实际上，2022年初以来，越来越多的卫生法学专家和医疗行业专家开始呼吁逐步调整“乙类甲管”政策。

整个2022年12月，疫情防控政策加速调整，防疫政策调整加速，社会管制已在逐渐放松，方舱患者分流，医护逐渐放回医院和社区；感染者使用抗原筛查，居家健康监测，流调和密接追踪逐渐减少。

越来越多地区感染发热患者达峰，医院重心持续转向重症救治，医院也将会逐步正常运行，大量因为疫情减少就医的普通患者也需要治疗。

在这样的情况下，越来越多的行业人士呼吁尽早回归乙类乙管。12月14日，在中国科学院大学主办的“国科在线”系列讲座中，中国科学院院士、中科院微生物所研究员高福指出：“走向‘乙类乙管’，这是我们调整的大方向。我们现在的目标是，清病不清毒。病毒是无法清除的，我们就想办法让病症轻一点，这点非常关键。”

江苏省卫生法学会副会长胡晓翔也一直在呼吁早日回归“乙类乙管”。他特别强调，乙类乙管，将会彻底释放医护人力资源，让医护人员专注于临床救治，在当前情况下至关重要。

而且，实际上，进入2022年12月的政策调整期，“乙类甲管”实际上已经大大放松，部分地区甚至早已形同虚设了，尽早取消才是大势所趋。

早在12月中旬，前述武汉地区医院管理者杨某就指出，由于平诊患者减少，当前来院就诊门诊患者几乎主要都是有需要的发热患者，医护人员也已经大量感染，医院继续坚持48小时核酸检测实际上已经没有实质性意义。而且，这一政策在12月20日前后的取消，最终也并未冲击到医院的运行。由于核酸检测点的裁撤，患者入院前寻找核酸检测点，也变得越来越难。

不过，由于种种原因，还有一些局部的政策，调整总是略显滞后，甚至变成医院的负担。前述武汉地区三甲医院管理者杨某就指出，按照“乙类甲管”要求，医院必须为前来就医发热门诊患者补充填写大量个人信息，文书工作大大超出普通患者，配合公卫流调和密接追踪工作。此前，这是为了追踪密接，配合公卫流调，在发热患者不多的情况，医院也一直都在积极配合。

不过，进入12月中下旬，在奥密克戎病毒大规模传播情况下，大量感染者居家进行自我健康管理，过去一直坚持的密接追踪和公卫流调，本身已经不具有可持续性。不过，在乙类甲管的总体政策没有调整的情况下，大量人力还不得不按照旧政策勉力维持这一工作，实际上是一边维持一边等待着政策的进一步调整。

在这样的情况，医院的临床医生还不得不继继续配合，完成前述所需的大量文书工作。一些大型三级医院在医务人员大量感染，没有足够人力和精力完成超额文书工作。他们也曾经向上级主管部门反馈，要求停止部分非必要文书工作。不过，在“乙类甲管”情况下，医院突破政策并不容易，动辄要求省市主管部门的负责领导特殊批示。在等待上级批复过程中，一部分医院由于没有足够人力，实际上已经默许临床医护人员停止执行相关政策。

终于在12月26日，迎来乙类乙管的调整。按照政府政策解读，对新冠病毒感染者不再实行隔离措施，不再判定密接者，不再划定高风险区。这也是决策者给医院的一次松绑，让医院将更多人力和精力投入到医疗救治上。