术前毛细血管指数评分评估前循环大血管闭塞取栓术患者预后的应用价值

杨明昊， 唐建勋， 胡利刚， 姚小琼， 蔡黄权， 唐景峰

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)治疗的关键是缩短发病至血管再通时间(time from ictus to revascularization，TIR)和尽可能充分复流。然而，即便当前的取栓技术已经实现了70%以上的血管再通率，但患者临床良好预后的比例仍不足50%[1]，即所谓的“50%障碍”[2]。有研究发现，尽管发病时间超过了6 h“时间窗”，但经过影像筛选的患者中仍有45%～49%能够从机械取栓术中获益[3-4]。可见单纯基于“时间窗”来筛选患者已不能满足当前机械取栓术的需要。侧支循环已被证明是影响AIS患者预后的重要因素[5-8]，充分的侧支代偿可以延缓甚至限制核心梗死灶的扩大，降低术后“无效再通”的概率，成为机械取栓术中重要的参考指标。然而，全面而准确地评估脑侧支循环仍然是一项挑战，目前尚缺乏一套可靠而有效的侧支循环评价工具[2，9]。毛细血管指数评分(Capillary Index Score,CIS)是最近提出的一种量化评估AIS患者侧支循环的方法[10-11]，可反映缺血区域是否存在可逆性损伤的脑组织，与机械取栓术后的临床转归密切相关，因而有望成为血管内治疗的筛选工具。本研究旨在分析术前CIS在前循环大血管闭塞(large vessel occlusion，LVO)机械取栓术患者筛选中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月至2021年7月桂林医学院第二附属医院脑卒中中心收治并接受机械取栓术的106例急性前循环LVO患者的临床资料，其中男71例，女35例，年龄(60.99±11.71)岁，入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分[20.00(16.00，25.00)]分，TIR[342.00(278.75，407.00)]min。收集其基线资料、手术过程及术后临床转归等信息。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)术前CT血管造影(CT angiography，CTA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)证实颈内动脉(internal carotid artery,ICA)或大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)闭塞；(3)发病前改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)评分<2分；(4)发病至入院时间<6 h，TIR≤8 h。排除标准：(1)单纯MCA上干或下干闭塞；(2)影像资料不全或侧支代偿无法评估；(3)随访资料不全；(4)不符合Al-Ali等[10-11]对缺血区域的定义；(5)两侧ICA或MCA同时急性闭塞；(6)入院时合并严重心、肝、肾功能不全。本研究获桂林医学院第二附属医院伦理委员会审批(Qjyt-2018003)，患者或其家属均知情同意参与。

1.2评价标准和定义 采用NIHSS评分评估卒中严重程度[12]。基于CT平扫的阿尔伯塔卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)评价早期脑组织缺血范围[13]。采用改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级评价术后血管再通情况，≥2b级为成功再通[14]。以术后90 d mRS评分评价预后结局，mRS≤2分为预后良好，mRS>2分为预后不良[15]。术后恶性脑水肿定义[16]：(1)≥50%的MCA供血区低密度改变并伴有沟回消失、侧脑室受压；(2)透明隔或松果体等中线结构移位≥5 mm，并伴有基底池消失。

1.3CIS方法 CIS是一种通过血管造影半定量评估闭塞动脉下游MCA供血区域严重低灌注区的方法，其计算是在机械取栓术前。造影导管分别进入双侧ICA和优势侧椎动脉行标准正位造影，曝光至静脉窦显影晚期，在冠状位将MCA供血区域均分为3个扇形区，以某个扇形区出现毛细血管充盈记1分，无毛细血管充盈记0分，3个区域得分的总和即为CIS。见图1。总分0～1分定义为CIS不良(poor CIS,pCIS)；2～3分定义为CIS良好(favorable CIS,fCIS)[10]。本研究中，该评分由2名具有丰富临床经验的神经介入的医师以盲法进行评定，如判定有分歧则由另一名高年资神经介入医师进行裁定。

以大脑中动脉供血区为例，大脑前动脉的供血区也一并展示。缺血区等分为3个区；若一个区域表现出毛细血管充盈，则记为1分；如果没有毛细血管充盈，则记为0分。CIS即为这三个分区计分的总和。ⓐ右侧大脑中动脉区域毛细血管完全充盈，CIS=3分；ⓑ右侧大脑中动脉区域毛细血管部分充盈，CIS=1分；ⓒ左侧大脑中动脉供血区毛细血管完全没有充盈，CIS=0分

1.4手术方法 入院时符合静脉溶栓条件的患者给予阿替普酶或尿激酶，机械取栓满足《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》[17]的适应证，若患者配合度欠佳则给予插管全麻，术中采用Sofia Plus导管(美国MicroVention公司)直接抽吸，或以中间导管配合取栓支架[Solitaire(美国Medtronic公司)或Trevo(美国Stryker公司)]取栓。若病变血管再通失败，则采取球囊扩张、支架释放、导管内给予替罗非班等补救措施。

1.5观察指标 主要指标为机械取栓术后90 d预后不良(mRS>2分)，次要指标为术后恶性脑水肿、90 d内病死率、72 h症状性脑出血[18]。

2 结果

2.1106例患者机械取栓术治疗效果 97例(91.51%)获得mTICI 2b/3级再通。术后90 d，62例(58.49%)预后不良(mRS>2分)，36例(33.96%)出现恶性脑水肿，29例(27.36%)死亡。

2.2pCIS组和fCIS组临床资料比较 106例中，pCIS者44例(pCIS组)，fCIS者62例(fCIS组)。pCIS组合并高血压、冠心病的人数比例小于fCIS组，ASPECTS低于fCIS组，入院时NIHSS评分高于fCIS组，术中采取补救措施的比例大于fCIS组，术后恶性脑水肿发生率以及术后90 d预后不良率和病死率均较fCIS组更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 pCIS组和fCIS组临床资料比较

2.3影响患者预后结局的单因素分析结果 以患者取栓术后90 d的mRS评分情况将其分为预后不良组(mRS>2分，n=62)和预后良好组(mRS≤2分，n=44)。比较结果显示，预后不良组合并房颤/心脏瓣膜病的人数比例大于预后良好组，入院时NIHSS评分高于预后良好组，pCIS者人数比例较预后良好组更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 影响患者预后结局的单因素分析结果

2.4影响患者预后结局的二元logistic回归分析结果 将表2中有P<0.100的指标作为自变量。以患者取栓术后90 d的mRS评分情况(mRS≤2分=0，mRS>2分=1)作为因变量时，二元logistic回归分析结果显示，入院时NIHSS评分高[OR(95%CI)=1.214(1.102，1.338)]以及pCIS[OR(95%CI)=4.924(1.780，13.620)]是患者预后不良的危险因素(P<0.05)。当以患者术后发生恶性脑水肿情况(未发生恶性脑水肿=0，发生恶性脑水肿=1)为因变量时，二元logistic回归分析结果显示，pCIS[OR(95%CI)=21.670(6.593，71.226)]、mTICI分级为0～2a级[OR(95%CI)=50.334(3.865，655.525)]以及TIR>4.5 h[OR(95%CI)=5.557(1.392，22.180)]是患者术后发生恶性脑水肿的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响患者预后结局的二元logistic回归分析结果

3 讨论

3.1机械取栓的关键是抢在缺血脑组织发生不可逆损伤之前恢复血液供应，局部脑血流(regional cerebral blood flow,rCBF)值则反映了脑组织耐受缺血的时间，且高度依赖于侧支循环[19-21]，侧支代偿越差，留给医师抢救的时间窗就越短。一项动物实验发现，当rCBF值低至10 ml/(100 g·min)时，挽救缺血脑组织的时间窗不足1 h[19]。然而，脑组织侧支循环的形成及有效代偿能力因人而异，每位患者因其侧支代偿程度的差异而有其特定的“再灌注时间窗”，若单纯以发病时间来筛选患者，可能会导致“无效再通”甚至“有害再通”，也可能使一些能够从手术中获益的患者被排除。因此，全面而准确地评估侧支循环是临床决策和判断预后的基础。但是，目前临床尚无统一的侧支循环评估体系，各种评估量表的预测价值、信度、效度仍需进一步验证[9]。美国介入和治疗放射神经学学会/介入放射学学会(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology,ASITN/SIR)评估系统是目前应用最为广泛的、基于DSA检查的侧支循环评估系统[22]。但其分级标准较为主观，不同观察者所得出的结果可能不一致[23]。CIS则是近年来提出的一种基于脑血管造影半定量评估缺血区域毛细血管充盈程度的方法[10]，其分级标准相对客观和精确，操作简单易行，因而有望成为筛选机械取栓患者的工具。本研究结果证实pCIS是前循环LVO患者取栓治疗不良预后和发生恶性脑水肿的独立危险因素。

3.2毛细血管充盈是存在可挽救脑组织(缺血半暗带)的标志，充盈消失则提示不可逆性缺血损伤(核心梗死灶)，旨在量化评价毛细血管充盈状态的CIS可快速、有效地筛选出能从血管再通治疗中获益的患者[24]。有研究显示，fCIS且血流完全再通的患者预后良好率高[11]；也有几项研究提示CIS是取栓后临床转归的独立预测因子[24-26]。Labeyrie等[27]的研究则显示，fCIS且mTICI>2a级的患者预后良好率达68%，pCIS且mTICI>2a级的患者预后不良率达73%。本研究结果与上述文献报道结果相似，但不同的是：(1)在以往研究的基础上着重探讨pCIS与取栓后预后不良的关联性。(2)采用更严格的进入、排除标准，单纯M2段闭塞及TIR>8 h的患者均被剔除。(3)笔者还分析了pCIS与术后恶性脑水肿的关联性。Huang等[28]基于一套早期的侧支评价方法也证实了较差的侧支循环是取栓再通后发生恶性脑水肿的危险因素，而恶性脑水肿被认为是术后危及生命的最主要因素，患者病死率高达80%[29]。(4)本研究纳入患者的再通率更高，fCIS组和pCIS组的成功再通率分别为93.55%和88.64%，究其原因，可能得益于部分病例采用了直接抽吸技术。

3.3本研究结果显示，pCIS组预后不良率81.82%，恶性脑水肿的比例为63.64%，术后90 d病死率为43.18%，pCIS为取栓后预后不良和发生恶性脑水肿的独立危险因素，提示CIS不良的前循环LVO患者不宜行机械取栓术。但是，对于这一结论仍应谨慎，因为pCIS组中仍有18.18%的患者可以获得良好预后，这部分患者若接受药物保守治疗预计不会获益，然而目前尚缺乏针对这部分侧支代偿较差患者的对照研究。建议未来的研究可以从两个方面着手：一是在pCIS组中进一步筛选出能够从机械取栓术中获益的患者；二是明确CIS与术前影像学上的“错配比”或灌注成像的对应关系。

3.4本研究还发现，pCIS组合并高血压、冠心病的人数比例较低，合并房颤或心脏瓣膜病的人数比例较高，入院时卒中严重程度较重(入院时NIHSS评分更高、ASPECTS更低)。分析其机制可能为：侧支循环血管的产生遵循负反馈机制，当颅内血管发生硬化、狭窄甚至闭塞时，脑组织释放强烈的缺血、缺氧信号，脑内多巴胺等血管活性受体活跃，促进侧支血管舒缩及新生血管来进行自我保护[14，30]，以保证脑功能的维持，但这一过程需要较长时间。因此，大动脉粥样硬化型卒中由于其长期供血不足，侧支代偿建立较早且相对完善，当血管完全闭塞时患者症状相对较轻，早期核心梗死灶较小，故入院时NIHSS评分偏低，ASPECTS评分偏高。而心源性卒中多为栓子脱落导致血管突然闭塞，侧支循环不能及时建立，因而入院时病情较重。遗憾的是，本研究因资料不全而未能进行急性卒中治疗低分子肝素试验(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment,TOAST)病因分型，只对危险因素进行了分析。段振晖等[26]的研究亦显示，pCIS患者的基线NIHSS评分更高、ASPECTS评分更低，合并房颤的患者比例较高，与本研究结果相似。

3.5本研究尚存在以下局限：(1)本研究为单中心回顾性分析，可能存在患者的选择偏倚，需要进一步开展多中心前瞻性研究；(2)不同侧支代偿程度的患者耐受缺血的时间不同，且样本量较少，未能就TIR亚组进行分析；(3)不能排除一些未收集或无法测量的患者特征，如家庭经济条件、治疗依从性、康复训练过程等潜在的混杂因素，可能影响CIS与临床预后的关联性。

综上所述，pCIS的前循环LVO患者机械取栓术后预后差，发生恶性脑水肿的风险高，应慎重考虑行机械取栓术。