鼻咽癌患者中医体质类型分布与临床病理特征的关联性分析

翁敬锦， 韦嘉章， 韦云钟， 李 敏， 王汉伟， 桂 志， 董国虎， 熊伟明， 江 河， 瞿申红

鼻咽癌是我国南方地区常见的恶性肿瘤[1]，其中以广西和广东地区最为常见。关于鼻咽癌的病因学研究，通常认为鼻咽癌的发病与EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染、遗传及环境因素有关[2]。大样本的临床数据也显示鼻咽癌具有明显家族聚集性[3]。然而，鼻咽癌的发生是多个基因协同作用的结果。对于鼻咽癌已进行了大量的表观遗传学的研究[4]，有学者研究发现其理论与中医经典理论有相似之处，最为典型的是“同病异治”“异病同治”及“中医体质”[5]。近期，中医体质阴虚质被认为与放射抵抗有关[6]。目前放射治疗仍是初治鼻咽癌的主要治疗手段。因此，深入研究中医体质对鼻咽癌发生和疗效的影响具有重要意义。本研究通过分析鼻咽癌患者中医体质类型分布与临床病理特征的关联性，为制订个性化治疗方案提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2020年10月至2021年12月广西壮族自治区人民医院收治的符合条件的鼻咽癌患者58例，所有患者按美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)(2017年，第8版)的鼻咽癌分期方案进行分期。58例初治鼻咽癌患者的病理类型均为未分化非角化性癌，EB病毒编码的小RNA(Epstein-Barr virus encoded small RNAs,EBER)检测均为阳性。纳入标准：(1)病理确诊的Ⅰ～Ⅳa期的初治鼻咽癌患者；(2)卡氏评分>80分；(3)坚持完成抗肿瘤治疗。排除标准：(1)治疗前发现远处转移；(2)治疗前存在合并心、肝、肾等严重疾病；(3)估计依从性差者。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2中医体质分类 采用中华中医药学会《中医体质分类与判定》[7]制定的9个亚量表在放疗前进行原始分的评分，再换算为转化分。依据转化分，参照《中医体质分类与判定》的平和质与偏颇体质判定标准进行判定。对于体质判断困难患者，由副高以上的医师通过四诊合参进行判定。定义：平和质为正常体质，其他8种体质(气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质)为偏颇体质。

1.3肿瘤放疗 患者采用调强放疗，治疗方法详见之前的报道[8]。根据放疗前的临床检查、影像学和内镜检查结果进行靶区的勾画。鼻咽病灶(GTVnx)和颈部病灶(GTVnd)处方剂量为69～72 Gy，分32～33次照射。

1.4肿瘤化疗 常用化疗方案：多西他赛(DOC，山东齐鲁制药有限公司)75 mg/m2，静脉滴注，第1天；顺铂(DDP，江苏豪升药业股份有限公司)30 mg/m2，静脉滴注，第1～3天；氟尿嘧啶(5-FU，上海旭东海普药业有限公司)2 000 mg/m2，持续120 h静脉泵入；每21 d为1个疗程，连用2～3个疗程。

本组患者治疗方案均按照指南进行制定，相同分期的患者其治疗方案相同。

1.5EBV-DNA检测方法 用一次性无菌注射器抽取受检者静脉血3～5 ml，注入含EDTA抗凝剂的玻璃管，颠倒混匀，按操作规程采用PANA9600S全自动核酸工作站(西安天隆)进行样本核酸提取，采用EBV核酸检测试剂盒(苏州天隆)、ABI 7500 PCR扩增仪(赛默飞)对EBV-DNA进行实时荧光定量PCR检测。样本测定值<1×103copies/ml为低于检测下限，≥1×103copies/ml为阳性。

1.6疗效评定 治疗结束时复查鼻咽颅底、颈部增强MRI。近期疗效采用实体肿瘤疗效评价标准1.1版(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,RECIST 1.1)进行评价：完全缓解(complete remission,CR)、部分缓解(partial remission,PR)、疾病稳定(stable disease,SD)和疾病进展(progressive disease,PD)。远期疗效采用无瘤生存率进行评价。鼻咽癌影像学残留的定义：指放化疗结束后患者的增强MRI仍提示存在明显强化的病灶。残留率的定义=(PR+SD)/(CR+PR+SD+PD)。无瘤生存期的定义：患者放化疗结束到患者出现疾病进展之间的时间间隔，包括肿瘤复发、远处转移和死亡，或最后一次随访的日期(失访)。

2 结果

2.1鼻咽癌患者中医体质类型与临床分期的关联性分析结果 58例初治鼻咽癌患者中，偏颇体质占68.97%(40/58)。鼻咽癌患者中医体质类型的临床分期分布情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 鼻咽癌患者中医体质类型的临床分期构成情况

2.2EB-DNA表达情况与鼻咽癌分期及中医体质类型的关联性分析结果 18例平和质患者中，只有2例(11.11%)EBV-DNA阳性；40例偏颇体质患者中，有12例(30.00%)EBV-DNA阳性。此外，随着临床分期的增加，EBV-DNA阳性率呈上升的趋势。见表2。

表2 EB-DNA表达情况与鼻咽癌分期及中医体质类型的关联性分析结果[n(%)]

2.3不同中医体质类型疗效比较 肿瘤消退率：治疗结束时，平和质患者CR 13例，PR 5例，偏颇体质患者CR 21例，PR 19例，两者均无SD、PD者，差异无统计学意义(Z=1.399，P=0.162)。影像学残留率为41.38%(24/58)。至随访截止日期，全组无死亡病例，平和质患者2年无瘤生存率为100.00%，偏颇体质患者2年无瘤生存率为81.20%(log-rank检验：P=0.068)。见图1。

图1 不同中医体质类型患者生存曲线比较图

3 讨论

3.1早在《黄帝内经》就有了体质的描述，如《灵枢·通天》把人分为太阳之人、少阳之人、太阴之人、少阴之人、阴阳和平之人。在临床医学的研究中也发现，鼻咽癌发病具有家族聚集性规律[3]。遗传学的研究显示，在家族性鼻咽癌患者中可观察到的癌症易感基因的罕见致病性突变，包括ERCC2和TP63[9]。1889年Paget率先提出肿瘤转移的“种子-土壤”学说：决定肿瘤是否转移的关键是该“土壤”是否满足“种子”的生长。近年来的研究显示，干预肿瘤微环境可影响肿瘤的转移[10]。一些研究也显示中医药能影响肿瘤的微环境从而达到抗肿瘤的效果[11]。本研究发现，鼻咽癌患者的偏颇体质的比率高达68.97%(40/58)。周小军等[12]的研究也显示，随着鼻咽部发生癌变，逐渐出现多种体质症候。在其他肿瘤的研究中也得出类似的结论：151例原发性肝癌中，平和质仅37例(24.5%)，偏颇体质114例(75.5%)，偏颇体质类型主要有气虚质、阳虚质和湿热质，生存分析显示气虚质是影响肝癌患者预后的独立危险因素[13]。一个纳入18项随机对照试验的Meta分析结果显示，气虚、阳虚、阴虚是肺癌患者的主要体质类型[14]。本研究结果显示，肿瘤分期越晚，患者出现偏颇体质的比例越大。大样本的中医体质分布研究显示，华南地区前3位为阳虚质、气虚质和湿热质[15]，而鼻咽癌主要好发于南方地区，上述的研究均提示中医体质类型与肿瘤的发生和发展具有关联性。

3.2《素问·遗篇·刺法论》提出“正气存内，邪不可干”。我们在鼻咽癌高危人群普查中也发现不少EBV抗体阳性的人群，但多年的随访中未发生鼻咽癌[16]。在本研究中，58例鼻咽癌患者的病理类型均为未分化非角化性癌，这一类型被证实与EBV感染有关[17]。在本研究中，EBV-DNA阳性率不高，可能与试剂检测水平有关，但58例患者的鼻咽癌组织EBER检测结果均为阳性，提示其与EBV感染有关。此外，随着分期的增加，EBV-DNA阳性率呈上升的趋势。这与其他学者研究的结果一致[18]。目前关于EBV导致鼻咽癌发生的机制，通常有以下几个方面：(1)DNA损伤：EBV感染鼻咽上皮细胞并导致DNA损伤，从而诱发细胞突变并引发肿瘤发生；(2)炎症反应：EBV感染可以引发鼻咽组织炎症，长期的炎症反应可能损伤细胞，并诱发细胞癌变；(3)基因调控：EBV还可以影响鼻咽细胞内的基因表达，诱发鼻咽肿瘤形成。正如《素问·评热病论》所述：“邪之所凑，其气必虚”。随着外邪入侵，病毒复制的增加，正气亏虚，受感染的细胞出现一系列病理变化。在体外试验中发现，EBV感染后可破坏上皮细胞的完整性，从而使正常鼻咽上皮细胞易受EBV感染，出现裂解复制[19]。

3.3我们前期研究发现，早期鼻咽癌治疗结束时有14.9%患者存在影像学残留，并且残留组的无瘤生存率低于肿瘤完全消退组[20]。而在本研究中，影像学残留率达41.38%，进一步研究发现，平和质的残留率(27.78%)稍低于偏颇体质(47.50%)。虽然治疗结束后3个月内，鼻咽残留病变和颈部转移癌仍进一步消退，但其他研究发现，肿瘤治疗结束时肿瘤完全消退组的预后优于肿瘤残留组[21]。目前调强放疗明显提高了肿瘤的消退率，然而仍有10%患者存在残留或复发。残留提示肿瘤对放射线抗拒。一项研究显示，放射抗拒患者中，阴虚质占73.68%，进一步分析发现，与其他体质患者相比，阴虚体质患者中的抑癌基因(TP53和PTEN)甲基化比例明显增加[6]。而中医体质是先天禀赋与后天获得形成的，其中后天获得主要受个体发育和环境影响[22]，并受表观遗传影响[23]。此外，本研究结果还显示，平和质患者无瘤生存率优于偏颇体质患者。在结直肠癌的中医体质类型与预后相关性的研究也显示，血瘀体质是影响患者预后的独立预后因素(P=0.03)[24]。上述的研究结果提示机体的免疫反应可能具有抗肿瘤作用，促进肿瘤的消退，同时还可能具有免疫监视作用，减少肿瘤的复发和转移。近年来，针对免疫细胞的抗肿瘤治疗取得较大进步，目前最为成熟的是免疫检查点抑制剂。此外，表达嵌合抗原受体修饰的T细胞(chimeric antigen receptor T cell,CAR-T)疗法在淋巴瘤的治疗中取得了较好的疗效。最近的研究还发现，刺激先天免疫细胞-巨噬细胞持续极化，可产生肿瘤防治作用[25]。

综上所述，中医体质类型与鼻咽癌发生和发展存在关联性，并可能随着EBV的复制和病情的进展发生改变。但是目前关于中医体质对鼻咽癌的具体影响机制尚未明了，结合现代科技，深入探究其影响机制，可能有助于加速中医药现代化的进程。