两种路径竖脊肌平面阻滞在胸腔镜肺叶切除术后的镇痛效果研究

王 杰， 李克忠

电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是近年来快速发展的肺部相关疾病微创手术的代表，其有创伤小、恢复快等优点[1]，但仍有术后伤口疼痛及胸腔引流管刺激等不适，严重者可影响通气功能，导致肺不张、高碳酸血症和肺部感染等并发症[2]。完善的术后镇痛是加速患者术后康复的重要手段。区域神经阻滞技术是术后镇痛的常用技术，其在有效镇痛的同时，可减少阿片类药物的使用和相关不良反应的发生，包括通气不足、过度镇静、恶心和呕吐等[3]。超声引导下竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)是近年来应用于VATS术后镇痛的区域阻滞技术之一，与以往传统的神经阻滞技术比较，ESPB具有操作简单、安全性好等优点。目前，国内对ESPB的临床研究多集中于ESPB与其他神经阻滞的效果比较，对于不同路径的ESPB应用效果研究较少。2016年Forero等[4]在新鲜尸体上研究两种不同入路的ESPB药液的扩散范围，采用的两种路径分别为竖脊肌深面与横突间隙(入路1)，以及菱形肌与竖脊肌间隙(入路2)，结果显示入路1注入染料扩散的范围较入路2的扩散范围大，但目前尚无充分的临床证据证明何种路径的ESPB的效果更优。本研究旨在探讨ESPB在胸腔镜术后的镇痛效果，并为选择合适的ESPB路径提供临床依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2021年12月1日至2022年5月30日于烟台毓璜顶医院择期行封堵器支气管插管全身麻醉下电视辅助胸腔镜肺叶切除术患者90例。采用随机数字表法将其分为E组、R组和C组，每组30例。E组采用竖脊肌深面与横突间隙阻滞入路；R组采用菱形肌与竖脊肌间隙阻滞入路；C组为对照组，不进行竖脊肌阻滞的任何操作。本研究获医院医学伦理委员会批准(批号：2021-452)，研究对象知情同意参与。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄18～70岁；(2)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；(3)择期行肺叶切除术；(4)意识清晰且能够配合，无抗抑郁药、阿片类、镇静药等药物使用及依赖史；(5)签署知情同意书，且经过沟通后能够准确进行视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分及其他评分。排除标准：(1)既往有中、重度高血压病史，血压控制不佳，入手术室时收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg；(2)有二度及以上房室传导阻滞、房颤、严重的窦性心动过缓或心动过速等严重的心律失常及心梗、心衰等心功能不全的病史；(3)有休克、严重的电解质紊乱或中重度贫血(Hb<90 g/L)；(4)有病态肥胖病史，体质量指数(body mass index,BMI)≥30 kg/m2；(5)有神经及精神疾病病史，有对精神类及阿片类药物使用依赖史；(6)糖尿病控制不良，或有甲亢病史及甲状腺功能异常者；(7)合并肝肾功能异常、出凝血功能障碍、胸廓及脊柱畸形、穿刺部位有感染破损、解剖变异等；(8)对局部麻醉药过敏者。

1.3方法

1.3.1 ESPB 患者术前常规禁食6 h，禁饮4 h。术前访视患者，获得患者及家属知情同意并签署知情文件，向患者说明麻醉、手术的相关情况，缓解其术前紧张情绪。手术开始前半小时在预麻间对患者实行ESPB，连接心电监护后进行相关操作。操作如下：(1)E组，患者取侧卧位，手术侧位于上方，常规消毒铺巾后，在超声引导下将高频线阵探头矢状面置于T5～6棘突旁，获得清晰的菱形肌、竖脊肌、横突的超声图像(见图1)。固定探头，使用22G神经阻滞针在平面内由头向尾端进针，进针至横突与竖脊肌之间，触及横突后稍退针回抽，无血后注入0.375%罗哌卡因30 ml，可见局麻药在横突与竖脊肌之间梭形扩散。(2)R组，患者同样取侧卧位，在与E组同样的位置以同样的方式进针，针尖置于菱形肌与竖脊肌之间筋膜，回抽无血、无气体后注入0.375%罗哌卡因30 ml，可见局麻药在菱形肌与竖脊肌之间梭形扩散。(3)C组不进行竖脊肌阻滞的任何操作。

入路1：E组，竖脊肌与横突之间注射药物。入路2：R组，竖脊肌与菱形肌之间注射药物

1.3.2 麻醉 进入手术室后监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压、心率，通过桡动脉穿刺置管，连续监测患者动脉血压。经静脉留置针序贯给予静脉麻醉药物，行快速诱导气管内插管全身麻醉，依次静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg(按标准体重缓慢推注)，依托咪酯0.1～0.2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，酮咯酸氨丁三醇30 mg，面罩通气充分给氧去氮。待药物作用达高峰，患者意识消失、肌肉松弛后可在喉镜辅助下一次性置入7.5 mm的加强型气管导管，放置牙垫套囊充气后在纤维支气管镜辅助下放置支气管封堵器。随后固定好导管，连接呼吸机，选择容量控制模式进行机械通气，设定潮气量为6～8 ml/kg，新鲜气体流量维持在2 L/min，通气频率控制在10～13次/min，吸呼比1∶2，呼气末二氧化碳(end tidal carbon dioxide，ETCO2)波动于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持采用静吸复合麻醉，以七氟醚、瑞芬太尼和右美托咪定维持麻醉，根据血压、心率等生命体征调整镇静镇痛药物的用量，必要时应用升压药物等使心率、血压维持在术前±20%。术中按需追加罗库溴铵，手术结束后使用适量新斯的明以及阿托品拮抗剩余肌松反应，拔除气管导管后将患者送入麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit，PACU)进行监测。

1.3.3 术后镇痛采取补救措施 三组患者术后均未应用静脉镇痛泵。当患者术后静息时VAS评分≥4分，静脉滴注氟比洛芬酯50 mg/次，累计补救镇痛次数≤4次/d。若患者术后静息时VAS评分≥4分，且补救镇痛次数≥4次/d仍不能控制疼痛，需要改用其他措施控制疼痛，同时将此例患者剔除研究。麻醉操作均由经验丰富，且未知分组情况的同一麻醉医师进行。术后由另一名未知分组情况的麻醉医师进行随访并记录相关观察数据。

1.4观察指标 (1)手术时间及神经阻滞操作时间。(2)患者术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)和48 h(T4)静息状态以及活动或咳嗽状态下的VAS评分，评分越高提示疼痛感越强。(3)患者术后48 h内补救镇痛的次数及患者术后镇痛满意度评分，总分为0～10分，0分为非常不满意，10分为非常满意[5]。(4)术后恶心、呕吐、局麻药中毒和血肿等不良反应发生情况。

2 结果

2.1三组一般资料及手术相关指标比较 三组年龄、BMI、手术时间、病变类型、肺叶切除部位比较差异无统计学意义(P>0.05)。R组神经阻滞操作时间长于E组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组一般资料及手术相关指标比较

2.2三组术后不同时间点静息、活动或咳嗽状态下VAS评分比较 在T1～T4时间点，三组静息、活动或咳嗽状态下VAS评分均呈先上升后下降的趋势。在T1、T2、T3时点，E组静息、活动或咳嗽状态下VAS评分均显著低于R组和C组(P<0.05)。在T1时间点，R组静息、活动或咳嗽状态下VAS评分均低于C组；在T2时间点，R组仅活动或咳嗽状态下VAS评分低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。三组T4时间点的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组术后不同时间点静息、活动或咳嗽状态下VAS评分比较分]

2.3三组术后补救镇痛次数及镇痛满意度评分比较 与R组和C组比较，E组术后补救镇痛次数更少，镇痛满意度评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)。R组术后补救镇痛次数较C组更少，镇痛满意度评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组术后补救镇痛次数及镇痛满意度评分比较

2.4三组不良反应发生情况比较 E组发生恶心、呕吐11例(36.67%)，R组12例(40.00%)，C组17例(56.57%)，差异无统计学意义(χ2=2.790，P=0.248)。三组均未观察到其他不良反应发生。

3 讨论

3.1胸段硬膜外镇痛(thoracic epidural analgesia，TEA)曾是胸外科开胸手术术后镇痛的首选方法[6]，但硬膜外阻滞有呼吸抑制、尿潴留、低血压以及脊髓损伤和硬膜外血肿等风险[7]，其禁忌证包括凝血功能异常、血流动力学不稳定、局部有感染灶和椎骨骨折等[8]。鉴此，目前许多医疗单位不再将TEA作为胸腔镜术后镇痛的首选方案[9]。近年来，筋膜间平面阻滞作为有效的镇痛技术成为多模式镇痛的一部分[10]。超声引导下胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)在临床上的镇痛效果确切，临床应用较多，但其气胸、低血压、全脊麻等并发症限制它的广泛使用[11]。

3.2超声引导下ESPB是一种新型的区域阻滞方法，能安全有效地应用于胸科手术后镇痛[12]。竖脊肌又称骶棘肌，由背部浅层肌及上、下后锯肌覆盖，从骶骨一直延伸到枕骨，为一对强大的伸脊柱肌。胸段脊神经出椎间孔分背侧支、腹侧支和交通支。背侧支穿过肋横突韧带行走于后方，并向上支配脊柱的椎体和椎旁肌。腹侧支沿水平走行成为肋间神经，先深入肋间内膜，然后走行于肋间肌和肋间内肌之间。交通支为连于脊神经与交感神经干的细支[13]。胸神经后支走行于竖脊肌深面及浅面，分布于背部深层肌和背部偏外侧区的皮肤。有研究报道，局麻药能够透过肋间内外肌，经过横突孔，阻滞胸脊神经背侧支和腹侧支的起始部位，从而发挥镇痛作用，甚至有一部分药物可以扩散至椎旁区域，从而抑制内脏痛[14]。神经阻滞方法的局限性在于需要对穿过中线的切口进行双侧阻滞，以及单针注射的镇痛时间有限[15]。目前临床中使用长效局麻药物罗哌卡因的单次神经阻滞可提供超过12 h的感觉阻滞[16]。

3.3ESPB具有明确的镇痛效果，2017年Restrepo-Garces等[17]报道了1例于开腹术后行双侧连续ESPB，术后镇痛良好。胸腔镜手术多为单侧，只需行单侧ESPB，目前还可通过置管等方式持续给药，实现长时间镇痛，因此ESPB应用于胸腔镜手术术后镇痛有一定的优势。有研究认为，在胸外科手术后疼痛的情况下，ESPB的效果要优于肋间神经阻滞，且行ESPB时不需要将针刺入椎旁间隙，这就使ESPB较TPVB等中央阻滞更为安全，更适用于接受抗凝治疗的患者[9]。有文献报道，ESPB提供的镇痛效果与TPVB相当[18-20]。为减少操作并发症，可选用更为安全的ESPB减少术后疼痛。

3.4本研究结果显示，E组和R组术后镇痛效果均较满意，且E组术后24 h的镇痛效果更好，这与Forero等[4]在新鲜尸体上对两种入路药液扩散的研究结果基本一致。他们发现于竖脊肌深面注射染料，可见染料经肋横突孔向前扩散到背侧和腹侧支起源附近；而在竖脊肌浅面(即菱形肌深面)染料仅能达到背侧支的外侧分支，未能渗透到更前面的肋间肌。三组术后48 h的VAS评分基本一致，这与罗哌卡因的作用时效相关。本研究结果显示，E组操作时间较R组操作时间短，操作更为简单、安全。在超声引导下，横突的结构易于识别，且横突解剖上无重要的血管、神经以及其他器官分布，故该入路阻滞可降低神经损伤、气胸、血肿等不良事件的发生风险[2]。与ESPB相比较，TPVB是将局麻药直接注射到胸椎旁边的肋间神经的神经根处，导致术中低血压的发生率更高[21]。从安全角度来看，ESPB损伤胸膜和穿破硬膜的风险较TPVB、TEA更小[17]。本研究中90例患者除发生恶心、呕吐外，未观察到其他不良反应的发生。

综上所述，竖脊肌深面与横突间隙阻滞入路和菱形肌与竖脊肌间隙阻滞入路的ESPB均有较好的镇痛作用，减少术后镇痛药的应用，加速患者早期康复。竖脊肌深面与横突间隙阻滞入路的操作时间更短，24 h内镇痛效果更优，值得临床推荐。