李晓教授运用炙甘草汤治疗心血管疾病的方证相关分析

高 强 张万义* 史 磊 贾凌云 王琰华 李 晓

1. 东营市中医院，山东 东营 257055；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000

炙甘草汤，又名复脉汤、甘草汤，原方出自《伤寒杂病论》。张仲景使用炙甘草汤主治“伤寒，脉结代，心动悸”。在后世医家的不断的发展之下，临床应用日益广泛，主要应用于心血管系统、神经系统、消化系统疾病的治疗等。戴慎教授[1]指出，方证相应，也称方证对应，是指一个方剂的组方用药配伍与该方所主治病症的主要病机及其表现在外的症状体征相符合。近年来，方证理论得到了大力的继承与发展，渐渐成为中医学诊疗疾病方法中重要的组成部分，广泛应用于临床。

本研究以李晓教授运炙甘草汤治疗心系疾病的经验方为基础，利用频数分析、关联分析与聚类分析等多种数理统方法从不同角度来探索在方证背后的症状诊断规律，通过对病案的统计分析和数据挖掘，探讨其方证规律并扩大炙甘草汤的应用范围，为这一常用经方的推广提供一定的临床和理论支持。

1 资料收集与整理

1.1 资料来源 本研究资料均来源于2019年 5月至2020年12月在山东中医药大学附属医院门诊及住院病人。共选入病人74人。

1.2 纳入标准 ①临床上能诊断明确且符合本研究诊断标准的心血管疾病(参照第9版《内科学》[2]中循环系统包含的疾病，包括冠心病、低血压、高血压、心律失常(房性与室性早搏、阵发性心房颤动等)、心力衰竭、心肌病等。②病案中症状、方药及其剂量记载明确。③病人初诊或复诊应用炙甘草汤2次以上，临床有效的医案。④以炙甘草汤作为主要治疗方剂，医案中必须包含炙甘草汤中的炙甘草、桂枝、人参(党参)、干姜、麦冬、熟地(生地)、麻子仁、阿胶，方剂相似度≥0.5。相似度计算公式[3]如下: 相似度 =X/T，其中X为处方中原方药味数，T为原药味数加增加药味数。

1.3 排除标准 炙甘草汤仅作为佐使辅助；或者治疗组成药物、药量记载不完整。

1.4 脉症合并规范 病例中症状描述不完全相同，为方便数据的归纳研究，依据《中医临床诊疗术语-证候部分》[4]进行规范，然后将相似的症状加以归纳、分类、总结，以下为病例中症状、脉象的具体归类。

1.5 统计方法 通过Microsoft Office Excel做频数分析、通过Clementine 12.0做关联规则分析、通过SPSS 19.0做聚类分析、通过中医传承辅助平台V2.5做症状规律分析。利用频数分析、关联分析与聚类分析等多种数理统方法从不同角度来探索方证背后的症状诊断规律。

2 研究结果

2.1 一般资料

2.1.1 年龄与性别 纳入的74病例中，男性患者有37例，女性患者有37例。10～20岁区间有5人；21～30岁区间有4人；31～40岁区间有1人；41～50岁区间有8人；51～60岁区间有12人；61～70岁区间有18人；71～80岁区间有24人；81～90岁区间有2人。可以看出男女分布平均，年龄分布多在中老年。具体如图1、图2所示。

图1 性别区间统计图

图2 年龄区间统计图

2.1.2 心率 纳入的74份病历中，均有明确心率数据的记录。最慢心率为41次/分，最快心率为82次/分，平均心率59.57次/分。40～49次/分区间段的3人；50～59次/分区间段的35人；60～69次/分区间段的23人；70～79次/分区间段的7人，80～89次/分区间段的6人。具体如图3所示。

图3 心率数据分布图

2.1.3 疾病谱 本次收集的74份病例中，有明确诊断的病例有62例。其中冠心病10例，阵发性心房颤动13例，房性心动过速1例，病毒性心肌炎6例，房性早搏10例，室性早搏12例，心房扑动3例，心力衰竭3例，房室传导阻滞2例，窦性心动过缓7例，扩张型心肌病3例，病态窦房结综合征1例，低血压1例，肺源性心脏病1例，高血压1例。具体疾病分布如图4所示。

图4 疾病分布图

2.2 脉症统计

2.2.1 症状

2.2.1.1 频次统计 纳入病例中，病例中症状描述不完全相同，为方便数据的归纳研究，依据《中医临床诊疗术语-证候部分》进行规范，然后将相似的症状加以归纳、分类、总结，以下为病例中症状具体归类。74例医案中共出现症状35个，症状频次合计为393次，平均每个医案约出现症状5.3个，平均每个症状出现11.2次，取症状频次>11.2次者为主要症状。详见表1。

表1 症状分布统计表

2.2.1.2 关联规则分析 关联规则是描述某个数据库中各个数据项之间存在的潜在关系的规则。作为关联规则的重要算法的Aprior 算法可直接反映两个项集的依存程度。用此方法可对症状与症状之间进行关联规则分析，获得李晓教授治疗心血管疾病中的关键症状。利用 Clementine 12.0 软件用Apriori 算法进行症状关联规则分析，设置最小支持度为 30%，最小置信度为 70%，执行后可得到 4条规则，可以看出炙甘草汤治疗心血管疾病关键症状为心悸、胸闷痛、倦怠乏力、气短、头晕头痛，详见表2。

表2 关联规则分析表

2.2.1.3 K-均值聚类分析 聚类分析可按相似特性对样本进行聚类，从而把变量间的亲疏关系表达出来。K-中心聚类能够对样品即患者进行分类，找出离中心最近类别即中心症状。通过SPSS得出最终聚类中心及每个聚类中的案例数(有症状记录为 1，无症状者记录为 0)如下：胸闷痛、心悸、倦怠乏力、气短一共21人次，胸闷痛、倦怠乏力19人次；心悸、倦怠乏力、气短、头晕头痛、睡眠障碍10人次；心悸、汗出12人次；胸闷痛、心悸、头晕头痛、睡眠障碍12人次。可以看出心悸出现频次最多，为主要症状中的重要症状,可以作为核心症状。详见表3、表4。

表3 最终聚类中心统计表

表4 每个聚类中的案例数统计表

2.2.1.4 传承辅助平台之症状规律分析 将支持度个数设定为22，置信度设定为0.9。可以看出心慌、胸闷痛、倦怠乏力、气短、头晕头痛，舌暗红苔薄白，脉沉细为主要症状、舌苔、脉象。具体如图5所示。

图5 症状规律图

2.2.2 舌质 本次收集的74例病例中，舌暗红的有40例，舌红16例，舌淡13例，舌暗2例，舌紫红1例，舌暗淡1例，舌暗紫1例。具体如图6所示。

图6 舌质分布图

2.2.3 舌苔 本次收集的74例病例中，苔黄腻8例，苔黄厚3例，苔薄黄16例，苔黄7例，苔薄白30例，苔薄黄有齿痕1例，苔薄白有齿痕1例，苔白腻3例，苔白3例，苔剥脱1例，苔白滑1例。具体如图7所示。

图7 舌苔分布图

2.2.4 脉象 本次收集的74例病例中，通过脉象规范整合归纳后，分为单一脉象要素，脉结52例，脉代52例，脉沉30例，脉弦16例，脉缓38例，脉细27例，脉数7例，脉弱3例，脉滑1例，脉虚迟1例。具体如图8所示。

图8 脉象分布图

3 讨论

方证相应，也称方证对应，是指一个方剂的组方用药配伍与该方所主治病症的主要病机及其表现在外的症状体征相符合。《内经知要》言：“知其要者，一言而终。”辨证论治是中医学两大基本特点之一，而方证相应又是辨证论治的重要组成部分，临床上疾病往往是复杂的，多变的，多层次的，这就给临床医务工作者带来了巨大的挑战，故更需要分清主要矛盾和次要矛盾，及方证相应中抓主证的形式，也就是《伤寒论》中所提出的“但见一证便是，不必悉具”的原则，这也为临床辨证论治提供了一条捷径，将复杂、多变、多层次的疾病统一起来，化繁为简，有极强的实用性。方证相应中最重要的就是病机，应用方证相应理论，可以扩大方剂的应用范围，即所谓异病同治，在临床应用有极高的广泛性。

分析炙甘草汤治疗心系疾病的理论依据，可以概括为以下三个方面：①损其心者，调其营卫。《难经·十四难》记载:“损其心者, 调其荣卫。”指的是心脉受损时可通过调理营卫的方法进行治疗。《内经》提出营、卫皆属于 “气”的范畴，由水谷精微所化生，营行脉中，卫行脉外，周行全身，《难经集注》曰：“心者，营卫之本。”营卫通过血、脉与心密切关联。营气充足，则血液化生有源，脉管得充。营血在脉中正常运行，则有赖于心气、卫气推动。遵《难经》本义, 调营和卫之法是治疗心系疾病的重要思路与法则。炙甘草汤有补气养血，调和阴阳的作用，分析其方药，则属于“损其心者, 调其荣卫”的范畴,故炙甘草汤可以治疗心系疾病。②发时治标，平时治本。《素问·标本病传论》言：“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行。”心系疾病以本虚为本，邪实为标，本虚之证，应治以补气、养血、滋阴、温阳之法；邪实之证，应治以祛痰、化饮、清火、行瘀之法。张仲景分析胸痹心痛病的病机，总结为 “阳微阴弦”。指的是在气血、精微物质不足的基础上形成的瘀、痰、寒、滞等标实。国医大师邓铁涛[5]认为心气虚是胸痹心痛发病的主要原因，并伴随于胸痹发展的全过程。炙甘草汤能够补益气血, 调和阴阳, 其组方脉络符合心系疾病的病理特性，故可以治疗心系疾病。③心脾相关理论。心脾相关理论发源于《黄帝内经》。《玉机真脏论》提到 “五脏相通，移皆有次”。国医大师邓铁涛教授[5]提出了“五脏相关学说”。包括心脾相关、肝脾相关、脾肾相关、肝肾相关、肺脾相关五个方面,其中心脾相关理论在心系疾病中运用广泛。综合各家学说，认为心脾相关主要体现在两脏母子相依、气血互济、经脉相贯、阴阳相承、病理互制等方面。炙甘草汤中桂枝立中周之阳气，疗脾胃虚缓而腹疼；人参性甘温，入脾、肺经；《本草正义》记载甘草大甘，其功在补土；大枣入脾、胃经。综上所述，炙甘草汤本意为健脾，一方面脾胃健运,能使五脏气充, 以助血运之力；另一方面脾胃健运, 能使阴药化营而血脉充盈。

现代药理研究[6]表明炙甘草汤可延长心房颤动兔的fAPD(fAPD可用作心脏电生理特性变化的指标)，可能是治疗房颤的电生理机制。查找相关文献，其中有5项试验[7-11]评估炙甘草汤治疗冠心病伴频发性室性早搏。一项试验[12]报告了功能性PVC患者。周承志等[13-14]通过研究发现炙甘草汤可有效抑制快速心房起搏所致兔心房电重构。王翠霞等[15]通过观察炙甘草汤对糖尿病性心肌病心律失常发生率和心率变异性(HRV)及QT 离散度(QTd) 的影响，发现炙甘草汤可明显改善心脏自主神经功能。马清华等[16]认为TNF-α治疗在动物模型中的良好疗效提示阻断TNF-α的表达有可能预防和减少病理条件下的心房纤维化，进而减少房颤的发生和维持。其有实验表明[17]炙甘草汤治疗低钾所诱发的心律失常有显著的效果。有研究认为本方可增强主动脉的收缩性,可能是通过 L 型钙通道和α受体发挥作用。现代研究[18-19]证实炙甘草汤具有扩张冠状动脉，改善左心功能，增强机体心肌收缩力，从而增加冠状动脉血液供应的作用。

李晓教授长期从事中医心血管疾病的临床诊疗工作，通过分析中医及现代医学的基本理论，将炙甘草汤的病机确立为阴血阳气亏虚，心失所养。并广泛应用于临床，取得了良好临床效果。本研究联合方证相应理论，并通过李晓教授的病案分析，丰富了炙甘草汤的内涵。

4 结语

综上所述，李晓教授运用炙甘草汤的典型方证：心悸、胸闷痛、倦怠乏力、气短、头晕头痛，舌暗红，苔薄白，脉缓或结代。炙甘草汤的使用主治病症的主要病机：阴血阳气亏虚，心失所养。炙甘草汤的疾病谱：主要为室性早搏，房性早搏，阵发性心房颤动，冠心病。次要为病毒性心肌炎，窦性心动过缓，扩张型心肌病，心房扑动，心力衰竭，房室传导阻滞，房性心动过速，病态窦房结综合征，低血压，肺源性心脏病，高血压。使用炙甘草汤药物剂量及加减：伴有气虚明显者酌情加入黄芪，阳虚明显者酌情配伍潜阳封髓丹。本文探讨李晓教授运用炙甘草汤的方证规律，使其精准化并扩大炙甘草汤的应用范围，或可为经方的推广应用提供一定的理论支持。