职工医保门诊共济保障机制改革的现状分析和对策建议

李 娟 王宗凡

一、引言

1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围内建立了统账结合的城镇职工基本医疗保险制度。其中，社会统筹实行社会共济，用于支付费用高、风险大的住院或大病费用；个人账户用于支付费用低、风险小的门诊或小病费用，个人账户不足支付的门诊或小病费用则由个人负担。(1)在这种保障模式下，门诊保障存在制度缺失和保障不足等问题：一是个人账户缺乏互助共济、风险共担功能，导致部分健康人群个人账户大量结余，部分患病人群个人账户不足支付，保障不足和资源闲置并存，降低了制度保障效率。(2)王宗凡：《完善医疗保障制度与管理》，北京：中国言实出版社，2015年12月，第5页、第20页。二是为弥补普通门诊统筹保障不足，尽管各地建立了门诊慢特病政策，但覆盖病种范围有限，存在不公平的现象。三是近年来通过国家药品谈判进入医保目录的门诊用药，由于门诊保障待遇政策的限制，谈判药品无法在门诊落地，真正惠及参保患者。四是由于门诊和住院保障不平衡，部分参保患者主动或被迫转向住院治疗，出现“门诊挤住院”的现象。面临这些问题，统账结合下的职工医保门诊保障和个人账户制度亟须进行改革。2020年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发[2020]5号)提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。”为贯彻落实中发[2020]5号文件精神，2021年4月国务院办公厅发布了《关于建立健全职工医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发[2021]14号文，以下简称《指导意见》)，旨在盘活个人账户基金，强化职工医保门诊互助共济功能，实现原来门诊医疗费用由个人积累式保障向基金共济式保障转变。目前，各地落实《指导意见》的情况如何，在政策设计上有哪些共同趋势和差异性，制度改革前后发生了哪些变化？本文在系统梳理地方政策文件的基础之上，围绕以上问题开展研究，并进一步提出推进职工医保门诊共济保障机制改革的对策建议。

二、省级层面职工医保门诊共济保障政策的比较分析

笔者搜集并梳理了31个省(自治区、直辖市)关于建立健全职工医保门诊共济保障机制的实施办法，各省发文时间集中在2021年底、2022年初，发文单位基本是省级人民政府办公厅。大多数省份出台了对地方的指导性文件，并对全省推进职工医保门诊共济保障机制改革的进度作了部署安排。本文分别从普通门诊统筹、门诊慢特病、个人账户改革、就医管理与门诊支付、监督管理等方面对省级层面职工医保门诊共济保障政策进行归纳和比较。

(一)普通门诊统筹

《指导意见》中提出要增强门诊共济保障功能，建立普通门诊统筹制度，政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜，科学测算起付标准和最高支付限额。从各省文件看，普通门诊统筹的待遇政策差异较大。关于起付线，有的按定额设置，有的按比例设置，有的不设起付线。关于支付比例，有的仅区分医疗机构等级，有的仅区分在职职工和退休人员，多数地方结合这两种做法设置差异化支付比例。关于支付限额，有的按定额确定，且标准差异很大；有的按比例确定，但在基数、层级以及具体比例等方面存在差异。

1.起付标准

如表1所示，大多数省份设置起付线，仅少数省不设置起付线(如青海、广东)。在设置起付线的省份中，多数按定额设置，少数按比例设置(如天津、江苏等)；多数按年度设置起付线，少数按次设置(如新疆、河南等)。即使在按定额设置、按比例设置两种模式下，各省具体情况也存在差异。

(1)按定额设置

各省按定额设置起付线的做法不同：一是统一设置额度，如河北、江西等。二是规定各统筹地区设定的标准不高于(或不低于)某一额度，如甘肃、辽宁等。三是区分医疗机构等级设置起付标准，如海南规定一级及以下、二级、三级医疗机构的年度起付线分别是10元、50元、100元。四是区分人群设置起付标准，如四川规定一个自然年度内在职职工200元，退休人员150元。此外，各省起付标准的差异较大，年度起付标准从10元到1800元不等。

(2)按比例设置

采取按比例设置起付线的省份关于基数、层级、具体比例等规定存在差异。一是基数不同。比如，安徽规定按上年城乡居民可支配收入的3%左右设置起付线；天津规定按本市职工上年平均工资的1%左右确定；福建规定按全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右确定。二是层级不同。比如，山东规定起付线不高于全省全口径城镇单位就业人员平均工资的2%，江苏规定起付线不高于统筹地区全口径城镇单位就业人员平均工资的1%。虽然基数都是参照全口径城镇单位就业人员平均工资，但山东采用全省数据，而江苏采用统筹地区数据。

2.支付比例

如表2所示，各省确定职工医保的门诊统筹支付比例从50%到90%不等，聚集区间为50%—70%。多数省份在支付比例上对退休人员予以倾斜。考虑到鼓励基层首诊、有序就医等因素，多数省份将按在职职工和退休人员设置差异化支付比例、按医疗机构级别设置差异化支付比例两者相结合。各地设置支付比例的做法主要有四种：一是仅区分在职职工和退休人员，且报销比例向退休人员倾斜，较在职职工高出5—10个百分点。比如，河北规定在职职工报销50%，退休人员报销60%。二是仅区分医疗机构等级，且支付比例向基层医疗机构倾斜，以鼓励参保人基层就医。比如，海南规定一级及以下、二级、三级医疗机构的支付比例分别为70%、60%和50%。三是区分在职、退休+区分医疗机构等级，这种情况较多。比如，云南规定一级及以下、二级、三级医疗机构的支付比例分别为60%、55%和50%，在此基础上退休人员比在职职工高5个百分点。四是按费用区间设置支付比例，这种情况很少。比如，天津规定起付标准至5500元的费用，一、二、三级医疗机构的支付比例分别为75%、65%、55%；超过5500元至最高支付限额以下的费用，所有医疗机构的支付比例均为55%。

表2 各省职工医保门诊统筹的支付比例情况

3.支付限额(封顶线)

支付限额主要起到“限高”作用，旨在控制门诊费用支出。各省确定职工医保门诊统筹支付限额的主要做法分为按定额设置和按比例设置，其中以按定额设置居多。如表3所示，各省年度支付限额的差异较大。在按定额设置的省份中，主要有四种做法：一是统一设置额度，如天津。二是规定各统筹区设定的标准不高于(或不低于)某一额度，如甘肃、河北等。三是区分人群设置支付限额，如海南、湖南规定在职职工的年度支付限额为1500元，退休人员为2000元。四是一些地方从基金收支平衡的角度出发，如云南规定支付限额为统筹地区在职职工人均年筹资总额。

表3 各省按定额设置职工医保门诊统筹支付限额的相关规定

如表4所示，采取按比例设置支付限额的省份关于基数、层级、具体比例等规定存在差异。在参考基数上，有的按城乡居民可支配收入(如安徽)，有的按城镇单位就业人员平均工资(如江苏、福建)；在层级上，多数省份采用统筹地区数据，而山东采用全省数据；具体比例也是从2%到25%不等。

表4 各省按比例设置职工医保门诊统筹支付限额的相关规定

(二)门诊慢特病

《指导意见》中提出要逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。从各省文件看，多数省份提出从省级层面统一门诊慢特病政策，也有一些省并未提及。在提出统一门诊慢特病政策的省份中，各省推进统一的进度和程度也存在差异。

1.统一进度不同

有的省在门诊共济保障实施办法之前，已经出台了全省门诊慢特病政策，如青海、安徽等；有的省在门诊共济保障实施办法中规范了全省门诊慢特病政策，如云南、福建等；但大多数省份尚未出台统一规范的门诊慢特病政策文件，仍缺乏具体措施。

2.统一程度不同

各省推进门诊慢特病政策统一的程度不同，主要有四种情况(见表5)：一是省里统一病种名称，其他由各地自行设定，如河北。二是省里统一病种范围，要求地方不得新增，如江苏、内蒙古等。三是省里不仅统一病种范围，还规定了病种准入(退出)标准，如山西、河南、黑龙江等。四是省里规定比较全面，对病种范围、待遇标准、管理服务等作出规定，如广东、福建、广西等。

表5 各省关于门诊慢特病政策的规定

(三)个人账户改革

1.计入办法

《指导意见》中提出改进个人账户计入办法，将在职职工个人账户从原来由单位缴费的30%左右以及全部个人缴费构成，转变为只划入个人缴费部分，单位缴费划入个人账户的部分进入统筹基金，用作门诊共济，以提高门诊保障力度。退休人员个人账户调整为按统筹区实施改革当年养老金平均水平的2%左右定额划入。通过梳理文件发现，关于在职职工个账计入标准，各省遵循《指导意见》有关规定，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴费部分不再划入。然而，各省关于退休人员个账计入标准的规定有所不同。如表6所示，退休人员的个账计入主要分为按比例计入和按额度计入。在按比例计入的省份中，不全是养老金平均水平的2%，有的按3%计入，有的按2.8%计入，也有按2.5%计入。在按额度计入的省份中，各地具体标准不同，且各年龄段的退休人员计入标准也不同，通常高龄老人(70岁以上)的计入标准更高。

表6 各省关于退休人员个人账户计入标准的规定

如表7所示，关于个人账户改革路径，各省主要有两种方式：第一种是“一步到位”，如广东、河北、山西、江西等。在职职工个人账户的单位缴费部分直接全部计入统筹基金；退休人员个人账户直接调整为按统筹地区实施改革当年基本养老金水平的2%左右定额划入。第二种是“逐步到位”，福建、青海、云南、贵州等省对个人账户划转设置政策过渡期，逐步调整到位。这些省多半是考虑到个人账户改革的推进阻力较大，社会风险较高，因此采取渐进方式，在国家要求的时限内逐步到位。

表7 各省个人账户划转方式的相关情况

(续表)

2.使用范围

各省按照《指导意见》有关规定，规范个人账户使用范围，允许家庭成员共济使用。个人账户用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。一些省在国家规定的基础上，进一步拓展了个人账户使用范围。比如，规定个人账户可用于购买商业健康保险(如云南、山东等)、职工大额医疗费用补助(如青海、江苏等)、长期护理保险(如安徽、四川等)的个人缴费。广东省还规定个人账户可用于参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用，在定点医疗机构发生的由个人负担、符合规定的中医“治未病”费用。

(四)就医管理与门诊支付

《指导意见》中提出要完善与门诊共济保障相适应的付费机制。目前，多数地方在推进门诊共济保障文件落地的过程中，更着重于普通门诊统筹待遇设计、个人账户缩减规模和家庭共济使用等方面，尚未将就医管理、门诊支付方式改革放在突出位置。部分省市结合实际情况，围绕控制门诊医疗费用，促进基层医疗机构加强健康管理、慢病管理等方面做了细化。比如，天津市推行全区域点数法总额预算管理下的门诊按人头付费，对签约管理参保人的定点医疗机构或紧密型医联体，实行按人头总额付费；对腹膜透析、糖尿病等门诊慢特病种按人头打包付费；对没有基层签约，自由就医的参保人门诊费用，实行区域点数法付费。浙江省推行总额预算下基层医疗服务门诊按人头付费，激励基层医疗卫生机构提供优质医疗服务和全生命周期健康管理，结合慢性病管理，探索门诊病例分组付费改革(即APG点数法)。

在就医管理方面，绝大多数省没有限制基层首诊，仅少数省要求基层首诊、规范转诊。比如，甘肃规定普通门诊定点医疗机构原则上应以基层医疗机构为主。广东规定参保人员选定1家定点基层医疗卫生机构就诊，到非基层医疗卫生机构的，政策范围内支付比例降低10个百分点以上。一些省虽然没有限制基层首诊，但在报销政策上鼓励参保人基层就医。比如，福建规定在基层定点医疗机构就诊的支付比例增加10个百分点。

(五)监督管理

《指导意见》中提出加强监督管理，严格执行医保基金预算管理制度，建立对个人账户全流程动态管理机制，强化对医疗行为和医疗费用的监管，建立医保基金安全防控机制等。从各省文件看，多数地区引用了《指导意见》中的相关表述，部分省在个人账户管理、医药服务管理、基金监督管理等方面细化了规定。在个人账户管理方面，一些省明确统筹地区不得擅自开通个人账户提现功能。比如，江苏、湖南等省规定防止个人账户套现、超范围使用等违规现象。在医药服务管理方面，主要举措有完善医保定点医药机构服务协议管理办法，健全医药服务监控、考核机制，引导医疗机构规范诊疗服务等。比如，河北省规定完善医保定点医药机构服务协议管理办法，将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严格评估标准，将优先使用医保目录药品(医用耗材)、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理。建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标。量化医保协议日常监管考核，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩。在基金监督管理方面，各地综合采取第三方监督、信用体系管理、日常监督检查、智能监控等措施。比如，海南省规定建立第三方监督机制，将医保经办机构、定点医药机构、医保医师以及参保人纳入医保信用体系管理。

三、统筹地区职工医保门诊统筹待遇政策的比较分析

截至2022年7月，大多数统筹地区尚未出台有关职工医保门诊共济保障机制改革的落地文件，部分地市在国家、省级文件的指引下出台了实施细则。笔者搜集并对比了来自10个省的32个统筹地区的职工医保门诊统筹待遇政策(含征求意见稿)，得出总体判断如下：各统筹地区设置职工医保门诊统筹待遇的影响因素众多，且错综复杂，主要因素有省级统筹力度、经济发展水平、改革前有无门诊统筹、就医管理等。

(一)省级统筹力度对统筹地区政策的影响程度较大

一是部分省(如安徽、江西等)对起付线、报销比例、封顶线均进行了具体规定，全省职工医保门诊统筹的待遇标准统一，地方需遵照执行。二是部分省(如福建、河北、四川、云南等)对起付线、报销比例进行明确规定，各统筹区遵照执行。但关于封顶线，这些省给予地方一定调整空间，或规定按全口径城镇单位就业人员平均工资的25%左右确定(福建)，或规定各地根据基金运行承受能力确定(四川、河北)，因此封顶线的设置与地方经济发展有一定关联，且封顶线的标准各地差异较大。比如，福建省各统筹区除了起付标准、报销比例无差别以外，年度封顶线从1.6万到2万不等。四川省各统筹区起付标准和报销比例基本一致，仅年度封顶线有差别，如成都(在职2000元、退休2500元)，泸州(在职800元、退休1000元)。三是部分省(如广东、山东等)对门诊统筹的待遇规定使用“不低于……，不高于……”这类表述的，省内各统筹区的政策待遇差异较大。比如，山东省内5个统筹区(济南、青岛、烟台、济宁、威海)起付线从0到800元不等，报销比例50%—70%，年度支付限额从1600元到6000元不等。

(二)经济发展水平对门诊统筹的待遇设置有一定影响

如前所述，相比起付线、报销比例，支付限额的设置与地方经济发展水平的相关性更明显。这是因为起付线、报销比例很多在省级层面已经设定，统筹地区无政策调整空间。为研究经济发展水平与门诊统筹支付限额之间的关系，笔者分别选取各地2021年的人均GDP、城镇非私营单位就业人员平均工资作为反映地方经济发展水平及基金筹集能力的两个关键指标。如图1所示，多数统筹地区的人均GDP与职工医保门诊统筹的年度支付限额之间呈现出正相关的分布特征(除福建省5个统筹区以外)。与其他统筹区相比，福建省各统筹区的情况比较特殊，全省计划从2024年起取消门诊特殊病种政策，实现门诊保障由病种保障向费用保障过渡，因此省级层面将职工门诊统筹的年度支付限额设置较高。从福建省内情况来看，除三明市以外，其他4个统筹区也符合地方人均GDP与职工医保门诊统筹的年度支付限额之间正相关的分布特征。

图1 各统筹区人均GDP与职工医保门诊统筹的年度支付限额

又如图2所示，多数统筹地区的城镇非私营单位就业人员平均工资与职工医保门诊统筹的年度支付限额之间呈现出正相关的分布特征(除福建省5个统筹区以外)。如前所述，福建情况较为特殊，这里不再赘述。

图2 各统筹区城镇非私营单位就业人员平均工资与职工医保门诊统筹的年度支付限额

(三)改革前已建立门诊统筹的地区较少，很多地区属于从无到有，新建普通门诊统筹

针对此前已建门诊统筹的地区，本文比较了改革前后待遇政策的变化(见表8)，发现这些地区普遍将门诊统筹的保障水平进一步提高，主要措施有下调起付线、提高报销比例及封顶线等。相较之下，此前未建门诊统筹的地区基本上按照《指导意见》的要求，从低标准起步，报销比例集中在50%—60%，封顶线相对此前已建门诊统筹的地区设置偏低。

(四)从就医管理看，绝大多数统筹区实行定点自由就医，特别是一些此前实行门诊统筹的地区(如东莞、珠海、青岛)限制参保人基层首诊，才能享受门诊统筹待遇

但是，改革后这些地区均取消了限制基层首诊的规定，而是采取定点自由就医+鼓励基层首诊。鼓励基层首诊的统筹地区在政策设计上，通常的做法主要有：仅提高报销比例(如福建、贵州省内统筹区)；降低起付线+提高报销比例(如昆明)；不设起付线+提高报销比例(如郑州、信阳、东莞、珠海、青岛)。

表8 此前已有门诊统筹地区的政策变化

(续表)

四、推进职工医保门诊共济保障机制改革的对策建议

进入2022年下半年，各统筹地区将逐步出台并实施职工医保门诊共济保障改革的新政策。为此，本文就门诊共济保障政策最终落地实施提出如下建议。

(一)加强自上而下的指导和约束

门诊共济保障机制改革是在深化医疗保障制度改革、实施待遇清单制度的背景下实施的一项基本医疗保险制度改革，加强自上而下的指导和约束非常必要。特别是在省级层面，应当本着推进省级统筹的目标和导向，尽可能在省级层面统一规范相关门诊共济保障政策。在门诊统筹待遇政策、门诊慢特病政策以及个人账户计入和使用范围设定等方面，尽量做到省级层面的统一规范，确因统筹地区差距较大而有所差异的，也应加强省级层面对地方的指导和约束。

(二)关于门诊统筹待遇设计

一是为保障门诊共济保障制度的可持续性，各地在待遇设计上应基于筹资能力(个人账户腾出的基金规模)、起付线与支付比例对门诊就医行为的影响、不同等级医疗机构的门诊费用差异等因素，建立模型、科学测算，通过大数据分析，合理确定门诊统筹待遇的起付线、支付比例和封顶线。二是考虑到门诊就医的不确定性以及福利刚性等因素，需建立门诊统筹待遇动态调整机制。在运行初期，地方政策宜从紧且留有余地，起付线不宜过低，支付比例不宜过高，封顶线应与起付线联动设置。后期再根据运行情况逐步放松政策，适当提高待遇，这样更符合群众心理预期，也更能得到社会大众的支持。

(三)关于统一规范门诊慢特病政策

一是按照“能统尽统”原则，在省级层面出台门诊慢特病管理的指导性政策。同时，要结合省内实际情况，地区差异小的省可以统一病种目录、准入标准、支付范围、就医管理等内容。地区差异大的省可以制定基础病种目录以及病种遴选规则，由各地根据实际情况在省级基础目录基础上适当增减。二是统筹考虑门诊统筹与门诊慢特病，加强政策之间协调衔接，建立门诊慢特病动态调整机制。随着门诊统筹制度的建立和待遇水平(封顶线)不断提高，将原先费用相对较低的门诊慢性病病种取消，其保障责任转入门诊统筹；并根据基金的承受能力，进一步将费用较高的一些门诊特殊病纳入保障。

(四)关于个人账户改革

一是推进个账改革应坚持“因地制宜”原则。原来退休人员个账已固化的地区，改革阻力相对较小，可以一步到位；原来退休人员个账按比例计入、且计入比例较高的地区，前后落差较大，因此改革阻力较大，可以通过渐进方式，在国家要求的时限内逐步到位。二是采取“此消彼长”的权益置换措施，积极应对个账规模缩减可能带来的社会舆情。具体来说，原先已有门诊统筹政策的地区进一步提高门诊保障待遇，如适当降低起付线，适度提高封顶线和支付比例等；原先没有门诊统筹政策的地区，通过新建具有一定保障度(通过起付线、封顶线和报销比例来体现)的门诊统筹以弥补群众个人账户缩减带来的损失。三是高度关注对政策调整敏感性较强的退休人员群体，在起付线、支付比例、封顶线等方面对其予以一定倾斜，同时做好宣传解释工作。

(五)关于就医管理和费用支付

一是门诊支付方式要和就医管理一并考虑，采取定点社区家庭医生签约、引导基层首诊与按人头付费相结合。结合基层首诊和分级诊疗制度，通过待遇政策的倾斜报销、转诊的优先权和绿色通道、额外的健康管理服务等方式鼓励参保群众基层就医。二是依托基层医疗机构推行门诊统筹按人头付费，促进家庭医生主动开展健康管理。通过积极有效的健康管理，可以减少疾病发生率，控制门诊医疗费用，而且还会间接促使住院率下降，从而控制总体医疗费用增长。三是推进门诊慢特病实行定点就医、年度按人头付费。通过精确测算各病种在不同级别医疗机构的医疗服务标准，以此确定年度的门诊慢特病总控预算额度，对医疗机构实施按病种年度人头付费。四是探索在自由就医情况下可行的门诊支付方式，天津市实行区域总额预算点数法付费的做法可以参考。五是建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。完善以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的门诊医疗服务评价与监管体系，通过协议管理、监督检查、家庭医生签约考核、药品处方核查、签约参保人服务满意度等多个维度，加强对门诊医疗服务的监管和考核，并将考核结果与年终清算挂钩。