骨劈开术在水平骨量不足缺牙区种植中的临床应用进展

曾文锋

广州医科大学附属第五医院口腔科(广州 510000)

临床上由于牙周炎或长期佩戴活动义齿，造成牙槽骨严重吸收，水平骨量严重不足的患者日渐增加。该类患者常需要通过增加牙槽骨的水平骨量来获得种植的基础，目前常见的主要手术方法包括引导性骨再生(guided bone regeneration，GBR)，自体骨移植，骨劈开术、牵张成骨技术以及这些方法的组合应用。早在二十世纪九十年代初，Simion等[1]就提出了骨劈开技术解决水平骨量严重不足的病例。即用特殊器械沿牙槽嵴顶矢状劈开，将唇侧骨板轻柔地向唇侧撬动，从而增加水平骨量，完成种植体植入。随着器械的改良和骨劈开技术的不断改进，骨劈开术后的种植体成功率也逐渐提高；而且大量临床研究[2- 3]表明骨劈开技术具有操作步骤简单、无须开创第二术区即可满足种植体植入要求、愈合效果良好等优点，从而在缺牙区水平骨量不足时的使用越来越广泛。目前越来越多学者对骨劈开术的翻瓣术式是否会影响骨板吸收、间隙是否需要植骨以及种植体植入时机进行了大量的研究。现本文对骨劈开术的翻瓣术式、非翻瓣术式及术后效果的进展进行综述。

1 牙槽骨水平骨量

牙槽骨骨量不足主要分为水平骨量宽度不足和垂直骨量高度不足。牙槽骨水平骨量是指牙槽骨唇(颊)腭(舌)侧宽度，种植体植入时唇(颊)腭(舌)侧牙槽骨骨板厚度至少保持1 mm。牙齿缺失后牙槽嵴的吸收速率开始3个月最快，大约6个月后吸收速率显著下降，2年后趋于稳定，剩余牙槽嵴的吸收将终生维持，稳定在每年约0.5 mm 的水平；牙槽骨吸收速率和牙齿缺失的原因有关，因牙周炎引起牙齿缺失的牙槽骨吸收最为明显，其次是根尖周炎引起牙齿缺失的牙槽骨，最后是牙外伤引起牙齿缺失的牙槽骨[4]。Smukler等[5]研究表明牙齿缺失后下颌牙槽骨比上颌牙槽骨骨吸收显著，唇颊侧骨板比舌腭侧骨板吸收明显，水平方向骨吸收比垂直方向骨吸收明显。Tan等[6]对104篇文章进行系统评价，20篇符合纳入标准的文章研究发现拔牙后方向骨量缩小(3.79±0.23)mm，水平方向的骨量萎缩约为29%～63%。因此临床上大多数患者的水平骨量不足较为常见。Pun等[7]研究表明非牙周炎所致拔除的牙齿创口自然愈合6个月后，牙槽骨垂直高度均降低1.24 mm,水平宽度均萎缩3.8 mm。而Ten等[8]研究表明牙齿拔除后的创口自然愈合过程中，牙槽骨宽度减少了2.6～4.6 mm，高度减少了0.4～3.9 mm。钟飞等[9]随机观察对比62例后牙的拔除术前和拔除术后6个月牙槽骨的变化得出：颊侧骨板比舌侧骨板拥有较多的束装骨，拔牙窝颊侧骨壁吸收多于舌侧，在牙槽嵴顶部骨吸收最多，中部其次，基底部基本无吸收。

2 骨劈开术

骨劈开术是解决牙槽骨水平骨量不足的骨增量方法之一，它是通过特殊的工具，利用骨组织的粘弹性和可形变性[10]，将术区唇(颊)腭(舌)侧骨板机械性垂直劈开，使唇(颊)侧骨板外移而不发生完全骨折，从而获得种植空间，保留了唇(颊)侧的骨量，可同期植入种植体。谢志刚等[11]认为骨劈开术最适宜的骨宽度为3～4 mm的狭窄牙槽嵴。Gokhan Gurler等[12]亦提出至少需要3 mm水平骨量的牙槽骨才能保证骨劈开术的操作成功。骨劈开术取得成功的关键因素是不能发生唇侧骨板游离性折断，对于骨质较为致密的病例，牙槽嵴劈开后撬动唇侧骨板时，动作要轻柔、缓慢。因此骨劈开术的应用也是具有一定的适应证：(1)具有足够的剩余牙槽骨高度，但存在严重的水平骨吸收;(2)牙槽嵴的组织学结构为骨皮质之间有骨松质间隔(Ⅱ类和Ⅲ类骨密度，见图1);(3)邱立新等[13]认为骨板厚度应在3.75 mm,但也有部分研究[11]显示牙槽嵴的唇(颊)侧、舌(腭)侧水平宽度超过3.0 mm即可;但当遇到以下情况时就不适合通过骨劈开术增加骨量：(1)牙槽嵴的组织学构成均为骨皮质(I类骨密度)，这种情况常见于长时期缺失牙的下颌牙槽嵴，缺乏骨松质间隔将提高骨板断裂的风险；(2)唇侧存在严重的根方骨凹陷，骨劈开术无法将其向唇侧扩张；(3)单颗牙缺失位点间隙狭窄，骨劈开技术操作过程可能损伤邻牙牙根。

图1 骨密度分类

Lekholm-Zarb骨密度分类[14]：Ⅰ类骨密度：几乎均由骨皮质构成，只有极少的密集骨小梁；Ⅱ类骨密度：较厚骨皮质包绕密集排列的骨小梁；Ⅲ类骨密度：薄层皮质骨包绕密集排列的骨小梁；Ⅳ类骨密度：薄层皮质骨包绕疏松排列的骨小梁。

2.1 骨劈开术翻瓣方法

目前临床上进行骨劈开术时，为了保证视野清晰和降低手术难度，常采用全厚瓣进行操作，但多数情况下后续会有牙龈的退缩和颊侧骨吸收。因此针对如何翻瓣既能保证成功，又能减少骨吸收，Mounir等[15]通过对比全厚瓣和半厚瓣下行骨劈开术及同期植入种植体的术后6个月唇侧、腭侧及近远中边缘骨吸收高度，发现半厚瓣下行骨劈开术的患者骨吸收明显低于全厚瓣下行骨劈开的患者，从而提出半厚瓣下行骨劈开术术后骨更不易丢失。Jensen等[16]学者通过比较三种翻瓣方法下进行骨劈开术并同时植入种植体的术后效果，三种翻瓣方法植入的种植体均有良好的骨结合率，颊舌侧水平骨量亦比术前有所增加，但全厚瓣的病例显示颊侧骨板有所吸收及牙龈呈现萎缩，半厚瓣及骨膜瓣下行骨劈开术的骨增量的效果较为稳定，牙龈亦无明显萎缩。半厚瓣可以维持颊侧骨板的血供，减少颊侧骨板的骨吸收，但是术中出血较多，影响操作；另外薄龈型患者采用半厚瓣，难度较大，术后术区软组织太薄导致术区骨板暴露风险明显大于全厚瓣。然而亦有部分学者[17]认为，劈开后的唇侧骨板处于青枝骨折状况，且唇侧血运较丰富，血管分支较多，全厚瓣也不会影响唇颊侧骨壁的供血。所以，不同的翻瓣术式是否会影响骨劈开术后效果仍有待更多相关研究。

2.2 骨劈开术术式

临床上遇到的病例如果仅是牙槽骨水平骨量不足(3～5 mm)，而缺牙区垂直骨量足够的情况下可考虑选择常规的骨劈开技术[17]来增加水平骨量。在种植区牙槽嵴顶正中(上颌偏腭、下颌偏舌)1～2 mm 作近远中向切口切开黏骨膜，两侧可视情况做前庭沟向垂直缓冲切口，牙槽嵴顶处向唇侧剥离全厚黏骨膜瓣，剥离至牙槽嵴高度2/3 左右处或牙槽嵴骨厚度足够处，分离骨膜，仅剥离黏膜瓣，清除肉芽组织，充分暴露牙槽嵴顶及部分冠方的骨质，测量牙槽嵴顶处的唇舌向骨厚度，确定牙槽骨垂直向无骨缺损及唇侧根方无明显凹陷骨缺损，修整牙槽嵴顶，用超声骨刀在牙槽嵴顶做种植体需要深度的水平切口(图2a[18])，保证唇颊侧骨板至少有1～2 mm 的厚度，可大大减少后期骨壁的吸收；缺牙区唇颊侧骨板的近远中做垂直切口，切透骨密质，注意防止损伤邻牙牙根，造成唇颊侧骨板的青枝骨折，使唇颊侧骨板更容易向唇颊侧移位，然后用骨凿或者骨挤压器械沿着牙槽嵴顶切口扩大间隙，整个过程要操作轻柔，渐进性完成，从而使缺牙区牙槽骨获得足够的水平骨量(图2b[18])，同时要保证劈开的唇(颊)侧骨板与基骨相连，这样才能更好地保证唇颊向移位骨板的血供(图2c[18])。

图2 骨劈开术

相对传统骨劈开器械，越来越多种植医生将超声骨刀应用于骨劈开术中，超声骨刀[19- 20]具备更安全微创、产热少、对软组织无创伤、切割方向更可控等优点,也可减少骨丧失,并获得了良好的术后效果。Bassetti 等[21]通过2年的观察发现利用超声骨刀进行骨劈开再进行种植的成功率高达100%,牙槽嵴的水平宽度增加了 4.7 mm。另外许辉等[22]通过对63名牙槽骨水平骨量不足的患者植入98枚种植体进行研究，2017年提出改良骨劈开技术(如图3和图4)，即只采用牙槽嵴顶横切口，利用牙槽骨的弹性，不在唇(颊)侧做纵向骨切口，采用特殊器械同心轴旋转扩张渐进劈开同期植入种植体，可更好地保存患者的自体牙槽骨。鲍济波等[23]针对上颌前牙明显骨凹陷的患者提出微创骨劈开技术，即仅做牙槽骨凹陷区近远中的骨切口，底端不做切开，其余操作同常规骨劈开术，既能让种植体获得较好的初期稳定性，又能很好地增加凹陷区的骨宽度。Wu等[24]对36个存在水平骨量不足的患者随机分成2组，一组采用常规的GBR，另一组采用U型顶端骨劈开术(如图5)，对比2组术前、术后立即和术后12个月的牙槽骨水平骨量的增宽、边缘骨吸收、粉红美学，发现后者的临床效果更佳，U型顶端骨劈开术的骨增量和美学评分明显大于GBR组。范静等[25]通过对照骨劈开联合骨挤压术、骨劈开联合GBR 技术、骨劈开挤压术联合GBR技术的术后24个月的种植体成功率、术前与术后24个月的牙槽嵴宽度增加值及修复完成1h后与术后24个月的软组织美学效果变化情况，得出三种术式联合应用可以互补长短，临床效果最佳，前牙美学区应用骨劈开挤压术联合 GBR 技术在增加牙槽嵴宽度与软组织美学效果方面明显优于骨劈开联合骨挤压术及骨劈开联合GBR技术。周震等[26]提出牙槽骨U型全层骨劈开进行唇舌向的水平骨增量，通过与传统骨劈开术的25组病例对照得出该改良术式通过保留牙槽嵴顶的皮质骨并将原骨板全部推向唇侧从而建立了稳定的新的唇侧骨板，大大地降低了边缘骨吸收，同时获得更好的美学效果。

图3 前牙区改良骨劈开

图4 后牙区改良骨劈开

图5 U形顶端骨劈开

2.3 植骨

骨劈开愈合机制与青枝骨折类似。唇颊侧骨板吸收一直是骨劈开术不可避免的难题，如何减少骨吸收以及减少骨吸收引起的问题也是学者一直研讨的焦点。骨劈开术是将颊舌侧骨板分离，从而增加牙槽骨的水平宽度，种植体植入后, 种植体周围的近远中会留有空隙, 因此需要根据间隙大小决定是否需要植入骨, 阻挡牙龈结缔组织与种植体优先接触，引导成骨细胞优势生长，提高种植体与牙槽骨的骨整合率。Sethi等[27]通过5年的临床研究提出了如果骨劈开术后骨间隙宽度不足1 mm可以不植骨，而超过1 mm必须植骨才能拥有良好骨结合的观点。周艺群等[28]对116例缺失牙区牙槽骨高度大于 12 mm，水平宽度在3～5 mm之间的牙列缺损患者，行牙槽嵴劈开术并同期植入种植体进行研究得出骨劈开术后种植体周围间隙若小于1 mm，颊侧骨板无折裂的情况下，可不植骨；若间隙大于1 mm、唇颊侧骨壁厚度小于1 mm或种植体根方有穿孔时，需在缺隙区植入自体骨粉或者人工骨材料，并覆盖胶原膜，最后严密缝合。也有研究[29]认为种植体植入后，如植体近远中存在大于2 mm间隙、唇颊侧骨板与基骨明显分离时才植入自体骨粉或者Bio-oss骨粉，表面覆盖浓缩生长因子膜或者Bio-Gide胶原膜，然后无张力严密拉拢缝合软组织。另外对于根尖区骨的丰满度不够的情况，应考虑种植术中唇侧植骨，或种植Ⅱ期术中软组织移植，从而保证软组织的丰满度[12]。采用自体骨或者人工骨植入劈开间隙，术后愈合类型类似骨折修复[29]。植骨后有学者[30- 31]使用可吸收胶原生物膜或者浓缩生长因子膜覆盖植骨材料，使其固定；也有学者[32]使用不可吸收膜固定骨粉，如钛网、不可吸收性ePTFE膜等，不可吸收材料对于骨量的维持效果更好，但是创口裂开、创口感染等并发症的发生率增高。Li等[33]认为浓缩生长因子膜如PRF更有利于促进软组织的愈合和更快速地诱导新骨形成。但是Bassetti 等[34]认为是否在间隙里植骨与最终是否成功无明显关联。

2.4 种植体植入时机

2.4.1 同期种植选择骨劈开术并同期植入种植体可以减少二次手术，降低患者的痛苦，缩短患者的修复时间。上颌骨牙槽骨大多为Ⅲ类骨密度或Ⅳ类骨密度，骨松质厚而骨皮质薄，骨劈开术时颊侧骨板弹性较大，较易获得间隙，较好地增加牙槽骨的水平宽度，可以同时植入种植体。方赵平等[35]收集了上颌122枚使用垂直骨劈开术并同期植入的种植体术后随访12～127个月的资料得出在上颌牙槽骨水平骨量不足时行垂直骨劈开术并同期植入种植体与常规有足量水平骨量种植相比，存活率相近。黄建生等[36]通过临床29个病例的12个月随访观察，所有修复效果良好，无失败种植体，因此提出牙槽骨劈开术同期植入种植体操作简单,效果良好，可以很好地解决了上颌菲薄牙槽骨患者的种植修复难题。周勇等[37]对24例上颌前牙区牙槽骨水平骨量不足的患者行骨劈开术后，同期植入30枚种植体，术后追踪观察一年种植体无松动，周围骨质无明显吸收，患者自我感觉舒适，种植体负重一年后成功率达100%。代玮等[2]通过对20例缺牙区牙槽嵴高度大于10 mm,牙槽嵴顶宽度在3～4 mm之间的患者，行牙槽嵴劈开术并同期植入种植体，术后随访1.5～3年，种植体行使功能良好，无松动脱落，存留率100%。

2.4.2 延期种植缺牙区水平骨量严重不足时,骨劈开并同期种植体植入时可能出现种植体初期稳定性欠佳或种植体轴向不良[38]，甚至容易导致唇(颊)侧骨板脱离基骨，造成种植体失败。因此这些情况下应酌情行骨劈开术并于间隙植入足够的骨粉后6个月延期种植，这样既可以降低唇(颊)侧骨板骨折的发生率，后期又可以在直视下评估骨增量的效果，更好地把握植入种植体的方向，同时也会减少颊侧皮质骨吸收，种植体植入手术操作也更为简单，但是治疗周期增加，伴随的并发症亦会增加。

2.4.3 二次骨劈开 由于下颌骨解剖结构复杂和骨质致密，常为I类骨密度和II类骨密度，直接进骨劈开技术敏感性较高，容易出现唇侧骨板分离。因此国内外也有不少学者[39- 40]建议对水平骨宽度极度狭窄、骨密度较高的牙槽骨采用二次骨劈开的方法。Sohn等[41]采用进行两次骨劈开术的方法进行下颌骨水平骨增量，从而植入种植体。首先将下颌骨颊侧黏骨膜瓣翻开，选择正确理想的术区颊侧近远中、牙槽骨底部做一个长方形似的切口，深入骨松质，但要保证骨块与骨松质连在一起，以保证骨块的血供，不做其他处理而严密缝合。待4～6周后进行牙槽嵴顶黏膜切开，小翻瓣暴露牙槽嵴顶截骨线即可，垂直骨劈开后用骨凿或者骨挤压器械增宽牙槽骨，最后植入种植体和植骨材料。其优点主要是进行第二次手术时，不翻瓣保存颊侧骨板的血供，而此时第一次骨劈开线还没有完全愈合，通过两次手术，巧妙地运用骨愈合慢于软组织愈合的时间差，在下颌骨顺利地进行骨劈开，同时降低了颊侧骨板的折裂、分离等并发症的发生率，可以很好地植入种植体。蔡潇潇等[42]亦认为采用“二次骨劈开技术”可以有效解决牙槽骨水平骨量严重不足的问题，也可以很好地防止唇颊侧骨板出现坏死或明显吸收。

3 愈后效果

近年来，国内外学者分别从骨劈开术的成功率、牙槽骨宽度的增值、唇(颊)侧骨板的吸收、软组织的恢复等愈后进行了大量的研究和报道。Bravi等[43]2007年对应用骨劈开术并同期植入植体的1 715个病例的10年随访留存率为95.7%。Bassetti等[34]2016年通过系统回顾随访1～10年，发现骨劈开技术同期植入种植体的病例的成功率约为 91.7%～100%。Rahpeyma等[44]比较了采用骨劈开术并同期植入82颗种植体的25例患者术前和术后至少6个月的水平骨量，发现82颗植体皆存活，同时牙槽骨水平宽度平均增值为(2±0.3)mm。Anitua等[45]使用超声骨刀及骨劈开术后延期为21名患者共植入46枚种植体,存活率100%，水平牙槽骨宽度平均增加 4.5 mm，且效果稳定，术后负载 11～28 个月，种植体情况良好且周围软组织恢复良好。Nguyen等[46]收集的病例中发现骨劈开术可使下颌骨获得的牙槽骨宽度骨增量可达7 mm，且术后情况均较稳定。

岳喜龙等[47]通过在上颌前牙美学区25个病例行骨劈开术并同期植入植体与25个病例onlay植骨进行比较，发现2组种植体成功率数据差异无统计学意义(P>0.05)，但骨劈开术相对onlay植骨可以缩短治疗周期，无需开辟第二术区，减轻患者痛苦，更容易被患者接受。欧国敏等[48]采用骨劈开、骨挤压联合 GBR 技术并同期植入植体，术后随访两年CBCT检查发现56颗种植体牙槽骨宽度平均增加3.5 mm。Altiparmak等[49]通过对28 例骨劈开术和块状骨移植的术后效果评价，认为骨劈开术可以缩短治疗周期，减少术后软组织肿胀，不需要开辟第二术区，降低治疗成本，减轻患者对多次手术的恐惧。

任何一种术式都有它的优缺点，骨劈开术处理不当的时候亦会发生一些并发症。骨劈开术常见的并发症有：唇侧骨板分离、唇(颊)侧骨板穿孔、骨灼伤、神经损伤、术后出血、肿胀、创口感染、唇(颊)侧牙槽骨边缘吸收等。其中术后出血和术后软组织肿胀是最为常见的，即使是最简单的种植手术也会出现，一般术前术后常规使用激素，术后4～7天肿胀可消退。唇侧骨板分离是骨劈开术较为严重的并发症之一，操作过程中若力量大小和方向控制不当，则会出现骨块分离，根据分离程度可选择GBR+生物胶原膜+同期植入种植体和延期植入种植体，来保证手术的成功率。同时在使用超声骨刀进行手术时，要注意生理盐水充分冷却术区，Matys等[50]研究显示骨温度升高超过10 ℃会导致骨细胞死亡和骨坏死，严重影响种植体的骨结合，造成种植体的失败。

4 展望

骨劈开术作为解决牙槽骨水平骨量不足的术式应用已久，并有一定可靠的成功率，具有操作步骤简单且无须开创第二术区等优点，但是仍存在一些不足，如创口裂开造成感染、术后唇侧骨板吸收引起前牙区美观长期效果欠佳等。未来的研究方向应该是更加精准定位的数字化医疗。如何减少骨劈开术后唇侧骨般的吸收和获得更好的术后美学效果；间隙多大才需要进行植骨；翻瓣术式的选择与最后唇侧骨吸收是否存在关联；牙龈生物型与手术方式的选择是否存在一定的关系；浓缩生长因子膜在骨劈开术中是否能完全代替骨材料；骨劈开术后如何处理软组织才能获得更好的美学效果等一系列问题仍需进一步观察和研究。