Narcotrend指导下右美托咪定在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重并发呼吸衰竭患者无创通气中的应用

王润丰 王瑛 徐婷 杜成 夏梦 王研 姜迎厚

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstru ctive pulmonary disease，COPD)为呼吸系统常见病、多发病，给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。当呼吸道症状的急性加重，导致额外的治疗时称之为慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)[1]。尤其老年患者更为多见，无创正压机械通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)在慢阻肺急性加重并发呼吸衰竭的治疗中发挥了重要作用[2-4]。有创通气给予镇静镇痛已是普遍共识，近年来国内外学者已反复尝试给予NPPV患者进行镇静治疗[5-6]，右美托咪啶具有镇静、抗焦虑，无呼吸抑制，无咳嗽反射抑制等优点，为NPPV镇静治疗的良好选择[7-8]。但右美托咪定个体差异较大，较难掌握使用剂量，存在过度镇静或镇静不足的风险。Narcotrend监测作为镇静及麻醉深度监测，被麻醉科广泛应用，它能敏感的反应镇静深度，以数字量化深度，进而指导镇静药物使用。我们使用Narcotrend监测(NT)控制右美托咪定的用药方式、剂量与时机，从而达到剂量个体化，降低过度镇静或镇静不足风险。因此本研究选取我院重症医学科2016年10月至2019年6月收治的慢阻肺急性加重需行NPPV治疗的患者，使用Narcotrend监测右美托咪定的镇静深度，指导右美托咪定使用，以达到NPPV提高依从性，降低药物不良反应。

资料与方法

一、对象

根据中华医学会呼吸病学分会制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南[9]，选择南京医科大学附属脑科医院(胸科院区)重症医学科2016年10月至2019年6月收治年龄大于65岁的慢阻肺急性加重并发呼吸衰竭需行NPPV治疗的患者45例,其中合并高血压15例，糖尿病12例。本研究经医院医学伦理委员会批准(伦理编号201405)并获得患者及其家属知情同意。

1 分组标准

将患者随机分为对照组(A组)，右美托咪定常规剂量组(B组)右美托咪定个体化剂量组(C组)，每组15例。患者基本情况(见表1)所示，组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表1 3组患者基本情况

2 排除标准

排除对右美托咪定过敏;颅脑心脏手术；心肌梗死缓慢型心律失常者；明显肝肾功能不全者；血流动力学不稳定需血管活性药物维持；患有精神疾病；有吸毒或药物依赖史；伴有剧烈疼痛疾病者。

二、监测指标

1 常规指标

常规给予心电图、心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)监测，并记录各组NPPV治疗前(T0)、治疗1小时(T1)、2小时(T2)、6小时(T3)、24小时(T4)的心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)及动脉血气中PCO2、PO2的变化。

2 Narcotrend指数(Narcotrend index NTI)

Narcotrend监测作为目前较先进的镇静及麻醉深度监测，被广泛运用，它可以把镇静深度转换为等级及数字，可连续反应患者的镇静深度。NTI指数在84～70之间为镇静状态，70～40之间为麻醉状态，40～20之间为深麻醉状态。在每组患者前额近发际处皮肤酒精纱布及磨砂膏清洁去脂，在监测位置粘贴电极，连接Narcotrend监测仪。电极阻抗小于6kΩ，各个电极间阻抗差小于3.5kΩ。各组患者均连续监测Narcotrend指数(Narcotrend index，NTI)值，观察并记录各组NPPV治疗前(T0)、治疗1小时(T1)、2小时(T2)、6小时(T3)、24小时(T4)的NTI数值。

3 其他指标

24h右美托咪定使用总剂量，无创通气参数及时间，ICU留住时间。统计各组不良事件发生例数如过度镇静发生例数，需行心血管药物干预发生例数，气管插管例数。

三、实验方法

3组患者在控制感染、解痉、平喘、化痰、纠正电解质及酸碱失衡、营养支持及对症支持治疗基础上，给予(S/T模式或SX模式)经口鼻面罩NPPV，呼吸机型号为VENTImotion。压力调节由小到大至患者感到舒适水平，通气频率12～20次/min，氧浓度28%～45%，调节后使SpO2维持在90%以上，进食饮水排痰时取下面罩。同时准备阿托品、间羟胺、肾上腺素、多巴胺等抢救药品，并准备高级气道支持手段，如病情变化行气管插管呼吸机辅助通气。三组在基础治疗上无差异。

A组：不予镇静治疗，仅给予记录数据。

B组：NPPV开始后静脉泵入右美托咪定以0.6μg/kg/h为起始剂量，根据临床观察及经验调整剂量，维持到撤机。

C组：NPPV开始后，在Narcotrend监测下给予右美托咪定以0.6μg/kg/h为起始剂量，持续静脉泵入，根据Narcotrend监测数据随时调整药物泵入剂量剂量调整范围在0.1～1.0μg/kg/h之间，维持Narcotrend分级在B2～C1等级，NTI数值在84～70之间。A、B组Narcotrend监测数值对实验管理人员设盲。

四、统计学分析

结 果

一、镇静效果

NTI数值在不同组间随时间变化趋势具有显著统计学意义(F=309.460，P<0.001)；组间比较：B、C组使用后均可处于镇静状态，B组NTI值下降最多，两两组间比较，差异具有统计学差异(P<0.01)(详见表2)。不良事件中过度镇静发生率方面：T3、T4时间点B组NTI数值低于C组(P<0.01)；B组3例患者出现舌后坠，并有气道梗阻现象，予以调整右美托咪定剂量，并给予唤醒后症状缓解。

表2 3组各时间点NTI数值对比

二、血流动力学及血气分析

在T1、T2、T3、T4 B组、C组的心率、呼吸频率与A组比较明显下降，差异有统计学意义(P<0.001)；B组MAP T2、T3、T4 与A组、C组比较明显降低，差异有统计学意义(P<0.001)。不良事件中心血管药物干预方面：B组4例患者出现心率低于60次/分，给予调整右美托咪定泵入剂量，并给予阿托品静推后心率上升，3例出现低血压(MAP<75mmHg)，其中1例调整右美泵入剂量后改善，2例调整剂量并给予多巴胺泵入后改善，C组未发生低心率及低血压事件。

在T1、T2、T3、T4 B组、C组的PaO2与A组比较明显增加，差异有统计学意义(P<0.01)；在T1、T2、T3、T4 B组、C组的PaCO2与A组比较明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。

三、NPPV依从性及失败率比较

三组间比较NPPV参数无统计学意义(P>0.01)。NPPV失败需行气管插管呼吸机辅助通气的患者中，A组4例，B组3例，C组2例，差异无统计学意义(P=0.894)。其中A组NPPV无法配合2例，NPPV后血气指标持续恶化2例，B组NPPV后血气指标持续恶化1例，出现排痰障碍2例，C组2例均为NPPV后血气指标持续恶化(详见表4)。

表3 各组不同时间点生命体征及血气分析对比

表4 无创通气使用的依从性比较

四、右美托咪定使用总剂量、NPPV时间、ICU留住时间比较

C组右美托咪定使用总剂量小于B组，有统计学意义(P<0.01)。NPPV时间、ICU留住时间组间比较均具有统计学差异(P=0.002，P=0.017)；A组NPPV时间及ICU留住时间最长，明显高于其余两组，有统计学意义(P<0.01)，B组NPPV时长高于C组(P<0.01)，留住ICU时间B、C组比较无统计学意义(P>0.01)(详见表5)。

表5 右美使用剂量、无创通气时长及ICU留住时间对比

讨 论

NPPV作为治疗慢阻肺急性加重并发呼吸衰竭的一项重要手段，已被广泛使用。本研究使用Narcotrend监测指导右美托咪定使用，从而达到剂量个体化给药目的。分别从有效性、安全性方面进行研究总结。

在有效性方面，本研究结果显示使用右美托咪定镇静治疗后NPPV时间及ICU留住时间均短于对照组，有统计学意义。实验过程中因右美托咪定个体化差异大，有些患者大剂量仍无法达到有效镇静深度，且大剂量亦无相关并发症，但有些患者小剂量下即出现镇静过度现象，故B、C组右美托咪定维持剂量范围有所不同，但统计总体右美托咪定使用剂量，C组总体剂量小于B组。虽B、C两组患者均存在NPPV失败病例，但分析其失败原因未出现因无法耐受NPPV而需进行气管插管的。因其配合度增高，患者睡眠及舒适度均较A组佳，血气分析中PO2及PCO2改善也较快。证明使用右美托咪定可有效提高患者对NPPV的耐受性，且不增加患者呼吸衰竭加重风险。但各组间NPPV参数比较无统计学意义(P>0.01)，可能与样本量不足有关。考虑NPPV参数与慢阻肺急性加重基础疾病有关，右美托咪定无呼吸支持及治疗慢阻肺急性加重作用。因其NPPV总时长缩短，留住ICU时间减少，患者总体治疗费用降低。据此，使用Narcotrend监测指导右美托咪定个体化给药剂量，可有效提高NPPV的有效性。

在安全性方面，B组与C组相比较，以NTI数值为参照，B组镇静过度出现概率明显高于C组(P<0.01)，且其出现心率下降、血压下降等心血管不良事件均较C组明显增加，并出现两例抑制排痰的情况。而C组在Narcotrend监测指导下使用右美托咪定，患者无排痰抑制、过度镇静等情况，心率及MAP亦较B组平稳。说明使用Narcotrend监测可有效降低在使用右美托咪定过程中所产生的并发症，降低过度镇静的发生率。据此，使用Narcotrend监测指导右美托咪定个体化给药剂量，可有效提高右美托咪定使用的安全性。

NPPV治疗慢阻肺急性加重呼吸衰竭的效果与患者的有效配合密不可分，治疗前与患者进行充分地沟通，仍有一半以上患者在开始的24小时内出现恐惧心理，从而无法耐受NPPV治疗、无法入眠[10]，严重影响疗效及预后。右美托咪定作为高选择性α2-AR激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感神经活性的作用，且有易唤醒、无呼吸抑制等优点[11]，在使用NPPV时给予右美托咪定镇静可有效改善人机对抗，提高NPPV成功率，减少气管插管以及机械通气所带来的并发症[12]。

但因右美托咪定治疗剂量个体差异性大，镇静不足可能导致无法有效提高患者对配合的依从性，镇静过度会出现血压下降、心率减慢。尤其对于慢阻肺急性加重患者，镇静的使用需更加谨慎，国内学者张学如在肺性脑病患者行NPPV时使用右美托咪定发现，一部分患者出现排痰抑制、舌后坠等情况，对NPPV治疗以及患者预后产生严重影响[13]。目前国内外ICU长用的镇静评估方式为RASS评分[14]，该评分方式需要患者的部分配合，需要唤醒，且评分结果受评估者的主观因素影响，无法客观、连续的评估镇静深度。然而Narcotrend监测可以有效、客观、连续评估患者镇静深度，适合无创通气患者的镇静评估，并指导镇静药物的使用方案及剂量。

本人在前期研究中使用Narcotrend监测指导呼吸重症患者使用右美托咪定，发现Narcotrend监测可指导右美托咪定的给药方式、给药剂量，维持合理的镇静深度，达到剂量个体化的目的，因Narcotrend可连续监测，数据客观准确，且反应迅速，能实时监控患者的镇静深度，及时调整镇静药物泵入速度，从而最大程度上避免人为因素引起的镇静过度的发生。提高患者对治疗的耐受性，降低因过度镇静而引起的不良事件的发生[15]。因慢阻肺急性加重患者的特殊性，本研究根据前期研究结果使用Narcotrend监测指导右美托咪定的使用，以期望达到规避不良反应，提高镇静效果，提高NPPV成功率的目的。

但在本研究也发现，C组中虽然镇静深度控制合理，患者NPPV耐受性好，未出现与镇静相关的不良反应，仍有部分患者血气分析指标持续恶化，最终需行气管插管，进行有创通气。分析原因，慢阻肺急性加重并发呼吸衰竭患者病情加重原因较多且复杂，往往存在其他情况导致病情恶化，NPPV仅能改善患者通气，但对于其他原因引起的慢阻肺急性加重效果欠佳，故有创通气仍是慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭患者治疗中的一个重要手段。

综上所述，右美托咪定可有效提高慢阻肺急性加重患者对NPPV的依从性，使用Narcotrend监测指导右美托咪定的给药方式给药剂量，从而达到剂量个体化治疗，可连续监测镇静深度，显著降低镇静过程中引起的不良反应，减少辅助通气时间。虽然可以合理控制镇静深度，但有创通气仍是治疗慢阻肺急性加重的不可或缺的手段。