小剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉在阑尾炎腹腔镜手术中的应用效果评价

韩 雪 杜传昱

京山市人民医院麻醉科 (湖北 荆门 431800)

在阑尾炎腹腔镜手术硬膜外麻醉下，往往需要配合镇静药物以控制牵拉反射，常用药物杜冷丁、非那根合剂具有较强的镇痛作用，且见效快，但其镇静作用不足，部分患者并不适用，尤其是儿童[1-2]。大剂量氯胺酮具有明显的抑制牵拉反射效果，但其呼吸抑制，恶心呕吐、分泌物增加等不良反应问题较为突出，手术风险性较大[3]。为评估小剂量氯胺酮辅助硬膜外麻醉的临床价值，现取100例接受腹腔镜手术治疗的阑尾炎患者(2020年1月至2022年1月)展开对比研究，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选100例接受腹腔镜手术治疗的阑尾炎患者为研究对象，所有对象在“随机数字表法”原则下分为2组—对照组与观察组；对照组(病例50)：男女30例、20例，年龄20-59岁，均龄(39.58±4.22)岁；疾病类型：单纯性阑尾炎29例、化脓性阑尾炎12例、坏疽性阑尾炎9例；ASA分级：Ⅰ级29例、Ⅱ级21例；平均体重(65.89±6.85)kg。对照组(病例50)：男女28例、22例，年龄21~61岁，均龄(40.72±4.35)岁；疾病类型：单纯性阑尾炎30例、化脓性阑尾炎12例、坏疽性阑尾炎8例；ASA分级：Ⅰ级30例、Ⅱ级20例；平均体重(65.45±6.64)kg。两组基线资料比较(P＞0.05)。本次研究已征得医院伦理机构批准，且取得患者及家属知情认同。

1.2 方法

术前两组完善相关检查，明确病情，均接受腹腔镜阑尾切除术。

对照组：实行硬膜外麻醉，术前30min给予苯巴比妥0.1g、阿托品0.5mg肌肉注射，患者入室后，建立静脉通路。术前3min给予杜冷丁50mg、非那根25mg静脉注射。然后选择T12~L1间隙硬膜外穿刺，向头端置管固定，回抽无血液，经硬膜外导管给予2%利多卡因3~5mL注射，5min后，给予0.75%罗哌卡因10ml注射，调整麻醉平面到T6。

观察组：在对照组硬膜外麻醉基础上应用小剂量氯胺酮，术前5min，氯胺酮(规格：2mL：0.1g，批准文号：国药准字H11021420，厂家：北京双鹤药业股份有限公司)5mg/kg静脉注射。两组术中严密监测生命体征指标变化。

1.3 观察指标

于麻醉前、气腹时、阑尾系膜分离时检测患者生命体征指标：平均动脉压、心率、血氧饱和度。术中镇静效果：患者入睡，术中无肢体活动代表优；患者入睡，但有睫毛反射代表良，患者未入睡，有较强的四肢活动，发生血压下降、恶心呕吐等情况代表差。分析优良率=(优+良)/病例数×100%。麻醉效果评估：麻醉恢复时间、拔管时间、清醒时间、自主呼吸时间。术后遗忘评估：完全遗忘，在提示后也无法回忆代表优；遗忘不完全，经提示后可以回忆部分代表良；自己可以回忆，存在后怕心理代表差。分析优良率=(优+良)/病例数×100%。血清炎性应激指标：于麻醉前、术后1h，采集患者静脉血3mL，置入肝素试管中，利用离心机离心处理(转速3500r/min，时间15min)后保留血清，在零下20摄氏度环境下保存，实施酶联免疫吸附法测定白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平[4]。观察两组不良反应发生情况，分别有呼吸抑制、心率过缓、痉挛。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 生命体征指标比较

两组麻醉前心率、平均动脉压、血氧饱和度水平比较(P＞0.05)，观察组气腹时、阑尾系膜分离时心率、平均动脉压、血氧饱和度水平均较对照组同时段更优(P＜0.05)，见表1。

表1 生命体征指标比较

2.2 术中镇静效果比较

观察组术中镇静优良率较对照组明显高(P＜0.05)，见表2。

表2 术中镇静效果比较[n/%]

2.3 麻醉效果比较

观察组麻醉恢复、拔管、清醒及自主呼吸时间均较对照组更短(P＜0.05)，见表3。

表3 麻醉效果比较(min)

2.4 术后遗忘优良率比较

观察组术后遗忘优良率显著高于对照组(P＜0.05)，见表4。

表4 术后遗忘优良率比较[n/%]

2.5 不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率明显低于对照组(P＜0.05)，见表5。

表5 不良反应发生率比较[n/%]

2.6 血清炎性反应指标比较

两组麻醉前血清IL-6、TNF-α水平比较(P＞0.05)，观察组术后1h血清IL-6、TNF-α水平较对照组更低(P＜0.05)，见表6。

表6 血清炎性反应指标

3 讨 论

阑尾炎属于常见外科急腹症之一，可以在任何年龄阶段发病，通常以20~30岁群体为高发对象，占比约40%，临床治疗主要采取手术方式。近年来，随着临床微创技术的不断发展，腹腔镜手术在阑尾炎治疗中具有突出优势，其切口小，对患者损伤小，便于术后恢复，安全、术后瘢痕小，而术中麻醉方式及麻醉药物的选择为手术顺利进行的关键。腹腔镜手术患者因多种因素影响存在不同程度的应激反应，促使儿茶酚胺分泌量上升，同时人工气腹明显升高了腹内压，致腹膜伸展、压迫腹腔血管，影响静脉回流、肾血管流量、心输出量，并作用于相应感应器促进神经内分泌激素释放[5]。此外，建立人工气腹患者发生高碳酸血症的风险较高，对交感神经造成刺激，进一步对机体血流动力学、呼吸功能造成影响[6]。

硬膜外麻醉是阑尾炎腹腔镜手术的主要麻醉方式，麻醉效果佳，且安全性高，但在术中实施阑尾系膜处理时，部分患者由于牵拉反应，发生血压下降、呼吸抑制等不良情况，对手术顺利进展不利。阑尾根部分布有T4以下的胸交感神经和源于延髓脊核的迷走神经，通常控制麻醉平面在T6。故临床医生往往在硬膜外麻醉的同时，辅助镇静类药物，以有效降低牵拉反射，并缓解患者焦虑恐惧等负面情绪[7]。杜冷丁、氟哌啶、非那根等为常见辅助镇静类药物，具有一定效果，但无法完全消除。氯胺酮为非苯巴比妥类静脉镇静麻醉剂，能够将大脑联络路径和丘脑向新皮层的投射阻断，且随着血药浓度的升高进一步抑制效果，在静脉注射后起效快但短暂，一般30s后可以产生麻醉效果，不会对植物神经反射系统造成抑制作用，镇静维持时间约5~15min，故在阑尾炎腹腔镜切除术中，可以选择氯胺酮作为麻醉辅助药物[8]。氯胺酮不仅不会影响患者呼吸循环系统，同时还可以消除麻醉手术中的不良记忆，维持患者轻度睡眠状态，发挥无痛、无不良记忆等效果。但氯胺酮大剂量使用发生恶心呕吐、分泌物增多、呼吸抑制等不良反应的风险较高。研究发现，小剂量氯胺酮镇静效果良好，所发挥镇痛作用的血药浓度较催眠浓度低，不仅有效弥补了单纯硬膜外麻醉不能让患者完全无痛以及维持效果短无法适用长时间手术的不足，同时术后能够立即清醒，取得更为理想的预后效果。

探讨阑尾炎腹腔镜手术过程中人工气腹的建立和阑尾系膜游离牵拉所造成的不适反应，在应用硬膜外麻醉辅助小剂量氯胺酮后的改善效果。本次研究将100例阑尾炎腹腔镜手术患者分2组，分别实施单纯硬膜外麻醉与硬膜外麻醉辅助小剂量氯胺酮，得出如下结果：两组患者麻醉前心率、平均动脉压、血氧饱和度水平比较，差异无统计学意义，观察组气腹时、阑尾系膜分离时心率、平均动脉压、血氧饱和度水平均较对照组同时段更优(P＜0.05)。可见，应用硬膜外麻醉辅助小剂量氯胺酮，具有良好的麻醉效果，对患者血流动力学的影响更小，平均动脉压、心率、血氧饱和度等指标较为稳定，以确保手术顺利开展。同时研究结果另得出：相较对照组，观察组术中镇静优良率96.00%vs82.00%)、术后遗忘优良率(100.00%vs86.00%)明显更高，麻醉恢复、拔管、清醒及自主呼吸时间均更短(P＜0.05)。提示，应用小剂量氯胺酮可以取得显著的镇静效果，能够发挥较好的镇痛、遗忘作用；同时小剂量氯胺酮应用后产生的镇痛效果的血药浓度低，对患者术后早期恢复认知功能起到促进作用。评估两组患者麻醉安全性，得出结果：观察组呼吸抑制、心率减缓、痉挛总发生率明显低于对照组(P＜0.05)。证实，小剂量氯胺酮不仅能够有效镇痛，同时在一定程度上减少患者不良反应的发生，提高麻醉安全性，取得更为理想的预后结果。

此外，研究小剂量氯胺酮对阑尾炎腹腔镜手术中白细胞介素、肿瘤坏死因子等致炎因子的影响，结果如下：两组麻醉前血清IL-6、TNF-α水平比较(P＞0.05)，观察组术后1h血清IL-6、TNF-α水平较对照组更低(P＜0.05)。说明，小剂量氯胺酮的应用对IL-6、TNF-α等致炎因子具有抑制作用。阑尾炎腹腔镜手术患者因手术创伤、各种与手术相关不利因素的影响产生IL-6、TNF-α。二氧化碳气体刺激及二氧化碳吸收发生的高碳酸血症致使机体内环境紊乱；肝脏是补体系统生成与激活的重要产所，阑尾炎术中会刺激肝脏补体系统，产生炎症反应。TNF-α是一种促炎因子，在多种病理生理变化中都有其参与，对粒细胞和炎症反应产生及功能发挥重要作用，可以介导中性粒细胞迁移及活化。IL-6可以发挥免疫及炎症调节作用，与手术直接相关，其水平升高幅度及持续时间与手术创伤程度保持一致。小剂量氯胺酮可以抑制炎症因子释放，发挥抗炎作用。

综上所述，在阑尾炎腹腔镜手术中应用硬膜外麻醉辅助小剂量氯胺酮，麻醉效果好，可以稳定患者生命体征，控制不良反应，并发挥抗炎作用。