基于“炉烟虽熄,灰中有火”理论辨治儿童反复发作性过敏性紫癜*

张帅,张霞,,马涵琳,王艺锦,姚飞宇,任献青,丁樱

1.河南中医药大学儿科医学院,河南 郑州 450000; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

过敏性紫癜(henoch schonlein purpura,HSP),也称免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)血管炎,常在儿童期发病,发病率约为13/100 000～20/100 000[1]。该病常频繁复发,迁延难愈,复发率为2.7%～66.2%,疾病迁延易致肾脏受累,严重影响儿童健康[2]。临床上该病多以皮肤紫癜为首发症状,常伴有不同程度的消化道、关节症状以及肾脏受累的表现[3]。中医古籍中无此病名记载,但根据其临床表现,应隶属于古籍中的紫癜、紫癜风、葡萄疫、肌衄、尿血等病证范畴[4]。

“炉烟虽熄,灰中有火”理论由清代叶天士提出,是中医取类比象思维的具体体现,原为告诫后世医家在湿温病治疗后期出现热减身寒表现时不可乱投补剂,以防邪热复炽,是指导湿温病瘥后防复的调理方法。其不仅在湿温病的病机阐述与治疗中具有启迪和指导作用,在其他热性疾病中同样意义非凡。HSP以邪热为患居多,亦属热性疾病范畴,邪热依附有形之邪,深伏络脉,则紫癜缠绵难愈,治疗上唯有清热祛邪,则热邪无依托之地,难以深伏络脉,现分析如下。

1 “炉烟虽熄,灰中有火”理论内涵

1.1 “炉烟虽熄,灰中有火”理论之原义“炉烟虽熄,灰中有火”理论出自叶天士《温热论》:“清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也。”叶天士以取类比象之思维,概括出湿温病后期热势虽减,但余热残存之病机。湿温病具湿热相合之性,热邪以湿邪为窠臼,湿热难以速祛,湿为阴邪,当以温药温化阴邪;热为阳邪,当以寒药清其阳热,两者在治疗上存在一定的矛盾之处,故湿温病在治疗上颇为棘手。吴鞠通在《温病条辨》中言其治疗之法:“内不能运水谷之湿,外复感时令之湿……徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽,黄芩滑石汤主之。”湿热两伤,不可偏治,故以祛湿清热为主。然而清热类药物的药性多属寒凉,易伤脾胃之阳气,且湿为阴邪,易伤阳气,阻滞气机,故湿温病后期“湿热一去,阳亦衰微”,此时机体出现热减身寒之象,需详查病机。湿热胶结,热蕴湿中,湿阻气机,阳气不通,故热减身寒;热蕴湿中,余热尚存,故“炉烟虽熄,灰中有火”。若治疗过程中过用寒凉清热之品,热渐退而湿不去,湿热从阴化寒,方可少予温补之药,切忌骤用、乱投温补之品以防邪热复炽,“死灰复燃”[5]。故“炉烟虽熄,灰中有火”理论主要是温病大师叶天士运用中医取类比象之思维,解释湿温病湿热难以速祛,热以湿为窠臼,告诫后人湿温病治疗过程中出现热减身寒之象,不可乱投、骤用温补之品,以免余热复炽,湿热复生。

1.2 “炉烟虽熄,灰中有火”理论拓展热邪为无形质之邪,每借有形之邪为依附,则热邪难以速祛,临床上热邪不仅以湿邪为窠臼,瘀血、食积、痰浊、络脉等皆可为其寄居依托之地,故“炉烟虽熄,灰中有火”理论不仅仅适用于湿温病,亦可适用于瘀热互结、热食痰浊互结、热伏络脉等病邪并为其治疗提供指导。血分有热,血热互结,煎熬津液,则血液黏稠,易于瘀滞;或火热内盛,迫血妄行,血溢脉外,离经之血化为瘀血;瘀血内停,气机郁滞,久则酿热,热邪可进一步加重出血或煎熬津液。《素问·热论》云:“诸遗者,热甚而强食之,故有所遗也。”“病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。”热邪易与食积之邪相合,热病之人,热退少食,热邪尽退,方可大食。若热病过程中饮食无所禁忌,化生食积,酿痰生热,无形之热借有形之食积、痰浊为依附,则热病必然迁延难愈。络脉为由经脉主干支衡别出又逐层细分,纵横交错,循行表里,遍布全身,分布在脏腑组织间的网络系统。络体细窄迂曲,气血运行缓慢,邪气深入其中则“易入难出”,影响气血运行,“易滞易瘀”,久则络气郁滞,津凝为痰,痰瘀互结,则“易积成形”[6]。热邪深入络脉,灼伤体表之阳络,则血溢脉外,发为紫癜;灼伤脏腑之阴络,如肠络、肾络,则发为便血、血尿。无论肌表之阳络或循行于体内之阴络,均具有络脉生理结构及气血循行的病机特点,即易滞易瘀、易入难出、易积成行[7]。热邪深入络脉,则易入难出,与痰瘀互结,则胶着难解。在温热类疾病后期,余热尚存,补气易助火恋邪,即所谓“气有余便是火”,切忌参芪等补益之品[8],且需谨慎饮食,切忌食用肥甘厚味,以防邪热复炽。小儿为“纯阳之体”,易于化火生热,如果疾病后期乱投温补之品,或过食肥甘厚味,则助火恋邪,邪热借有形之湿、瘀、食积、痰浊、络脉为依附,则热邪难以速祛,病情易于反复。此外,若过用寒凉,伤及脾胃之阳气,此时需慎用温补之品,合理选择补益与清热之配伍,以顾护脾胃为要,方能清余热,补正虚,使“炉烟熄,灰火灭”。综上所述,“炉烟虽熄,灰中有火”这一理论是中医取类比象思维的产物,主要类比热性疾病后期热势虽减,余热残存之普遍现象,这一理论不仅适用于解释湿温病后期易于反复的病机特点,也适用于治疗其他病因导致的温热类疾病。

2 邪热依附,治疗失宜,则余热复炽,紫癜易复

2.1 邪毒伏络,瘀热互结,紫癜易复过敏性紫癜临床上多以皮肤紫癜为首发症状,少数以腹痛、关节痛或肾脏症状为首发[9]。HSP为IgA介导的系统性小血管炎,其发病与络脉损伤密切相关,HSP患儿多为素体肺胃蕴热,血分伏热,感受外邪则引动内伏之热,邪热迫伤体表之阳络,导致血溢脉外,发为皮肤紫癜。“离经之血便为瘀”,血溢脉外则瘀血为患,瘀血与湿热结合,阻滞关节络脉则关节疼痛;若损伤胃肠、膀胱或肾等脏腑阴络,可见腹痛、便血、血尿或蛋白尿等[10-11]。邪热毒邪深入络脉之间,与瘀血相合,瘀热互结,热邪以瘀血为窠臼,难以速祛,血瘀进一步郁酿化热,而致血热愈炽,形成瘀热相搏,二者互为因果[12]。刘霞认为,“热毒作祟致瘀,瘀滞化热,瘀贯始终”是HSP主要病机,热瘀互为因果,“热附血而愈觉缠绵,血得热而愈形胶固”[13]。邪热久羁,伤津耗气,故紫癜迁延期以气虚与阴虚为多。由此可见,邪热毒邪是HSP发病最核心的病理因素之一,邪热毒邪深伏络脉导致瘀热互结为HSP反复发作的最核心病机之一。

2.2 治疗失宜,湿热内生,紫癜易复《素问·至真要大论》云:“寒者热之,热者寒之。”中医在HSP治疗中以“清法”为主。急性期清热凉血,多选银翘散或犀角地黄汤等加减;迁延期滋阴降火、益气摄血,多选大补阴丸或归脾汤等加减;“离经之血便为瘀”,故活血化瘀亦贯穿HSP各期[14]。银翘散、犀角地黄汤、大补阴丸等配伍中味苦性寒的药物居多,易伤脾胃之阳气。小儿脾常不足,用药“稍呆则滞,稍重则伤”,所以在治疗过程中,或因素体脾胃虚弱、过用苦寒,损及脾胃之阳,在紫癜治疗恢复期中出现脾胃虚寒的症状。肾主一身之阳,或久用苦寒,日久由脾及肾,损及脾肾之阳,出现脾肾虚寒的表现。此时紫癜虽退,或偶见少量新出,但脾失运化,湿邪内生,络脉之间仍残留少量毒热,诚如“炉烟虽熄,灰中有火”之言,余热未清,正已先伤,机体正处于寒热、虚实错杂之状态。小儿脏气轻灵,为“纯阳之体”,此时在治疗上若骤用或过用温补脾胃或脾肾之阳的药物,就易导致邪热复炽,“死灰复燃”,邪热灼伤体表之阳络,紫癜愈而复发,且邪热借有形之湿邪为依附,留滞络脉之间,则缠绵难去。国医大师丁樱教授认为,HSP病程中勿滥用补气之品,“气有余皆是火”,补气易生火助热,导致出现血尿和紫癜迁延[15]。然不用补益脾胃或温补脾肾之药,则脾胃虚寒或脾肾阳虚的症状不能消除,且湿邪内生,郁而化热,深入络脉之间,亦会导致疾病迁延难愈。因此,单纯清热或补益都不可取。

2.3 饮食不当,酿痰生热,紫癜易复小儿“脾常不足”,消化功能未趋于完善。若过食肥甘厚味之品,易形成食积之邪,食积郁而化热,灼津为痰,或过食燥热腥发动风之品,酿痰生热,痰食热互结,亦会导致邪热复炽,紫癜愈而复发,病情缠绵。

3 顾护脾胃,审因论治,合理用药,则“灰火可灭”,紫癜得愈

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》第17条云:“夫者病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之。如渴者,与猪苓汤。余皆仿此。”清代尤在泾解释曰[16]:“无形之邪,入结于脏,必有所据,水、血、痰、食,皆邪薮也。如渴者,水与热得,而热结在水,故与猪苓汤利其水,而热亦除;若有食者,食与热得,而热结在食,则宜承气汤下其食,而热亦去。若无所得,则无形之邪岂攻法所能去哉。”故邪热为无形之邪,一有所据,则难以速祛,当审其湿邪、瘀血、食积痰浊、络脉郁阻等病因,审因论治,辅以清热,则余热难以残存。此外HSP病程大多迁延,久病正气耗伤,无力祛邪外出,脾胃为后天之本,气血生化之源,治疗过程中应顾护脾胃,则正气不伤,邪气易祛,湿邪难生。

3.1 寒热并用,顾护脾胃脾胃为后天之本,气血生化之源。金代医家李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中言:“百病皆由脾胃衰而生也。”《温热经纬》亦言:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”过敏性紫癜治疗过程中多用寒凉之品,易伤脾胃,脾胃运化失司,湿邪内生,热邪深伏络脉,难以完全清除,湿邪与余热相合,缠绵难愈,故以顾护脾胃为主,寒热并用,合理调整温、清之比例,才能清余热、扶正气,使湿热难以结聚,紫癜不易反复。现代研究发现,HSP患儿由于自身免疫力低下,易感染幽门螺杆菌,而幽门螺杆菌可侵入胃黏膜,引起胃炎和消化性溃疡的发生,且幽门螺杆菌感染可影响HSP患儿肠道菌群组成,同时降低疾病治疗效果以及增加复发风险[12]。“寒热并用,顾护脾胃”的治疗思想首见于《伤寒论》。《伤寒论》第149条曰:“但满而不痛者,此为痞……宜半夏泻心汤。”方中半夏降逆消痞,燥湿化痰,干姜温脾散寒,黄芩、黄连苦寒燥湿泄热,人参、大枣、甘草补益脾气,以复脾胃升降之职。诸药相合,辛开苦降,寒热并用,同时顾护脾胃,为治疗寒热错杂之痞证的良方。在HSP急性期治疗过程中,多用苦寒清热之品,而苦寒之药易伤脾胃阳气,酿生湿邪,故在HSP迁延期的治疗过程中,可仿半夏泻心汤寒热并用、顾护脾胃之治疗思想。在紫癜急性期可选择银翘散或犀角地黄汤加减,此时若素体脾胃强健,可不加入顾护脾胃之品,以防补气助热;若素体脾胃虚弱,需加入陈皮、砂仁、薏苡仁、茯苓等健脾理气之药以顾护脾胃、理气化湿。待紫癜褪去,此时在祛风清热或凉血解毒之品中均应少佐陈皮、砂仁、茯苓、薏苡仁等健脾理气化湿之品以顾护脾胃。若紫癜治疗不当,久用或过用苦寒,在治疗后期出现腹痛、恶心、呕吐与少量紫癜新出的表现,可在祛风清热或凉血解毒之品中加用干姜、白术、茯苓等温胃健脾化湿之品,寒热并用、顾护脾胃,则正虚得补而邪毒渐除。对于腹型HSP,证属脾胃阳虚者,亦可选用《金匮要略》中黄土汤加减。方中灶心黄土、白术、附子温阳健脾,阿胶、生地黄、甘草养血止血,佐苦寒之黄芩,制其温燥,诸药相合,寒热并用,阴阳并调,顾护脾胃。韩世荣等[17]选用黄土汤加味,治疗脾肾阳虚不能统摄血液的腹型HSP,取得了良好的疗效。总而言之,要做到寒热并用,顾护脾胃,兼顾除湿,慎用人参、黄芪等壅补之品,以防助热,才能使热毒渐消,而脾胃不伤。若并发幽门螺杆菌感染的患儿,应积极配合西医抗感染治疗,减少诱发紫癜的复发因素。

3.2 化瘀通络,凉血散血HSP易瘀热互结,深伏络脉之中,紫癜迁延,“络以通为用”,治疗上应清热通络并行,方能逐步清除络脉之中的邪热之邪。叶天士在《温热论》中言:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”故瘀热互结,则应以“清热凉血,化瘀散血”为主要治法,瘀血一去,络脉得通,则热邪难以独存。临床上常用犀角地黄汤加减治疗HSP,方中犀角清心凉血解毒,生地黄清热凉血,养阴生津,赤芍、牡丹皮清热凉血,活血化瘀,四药配合,共奏清热解毒、凉血散血之功。现代研究亦证实,犀角地黄汤可提高HSP临床疗效,减少皮疹、腹痛、关节痛持续时间[18]。

3.3 清淡饮食,以防助热过敏性紫癜亦属于热性疾病的范畴,在热性疾病恢复期,应清淡饮食,如果过食辛辣肥甘之品,则会助火恋邪,导致疾病反复,迁延难愈。吴鞠通在《温病条辨》中论述温热病:“阳明温病,下后热退,不可即食,食者必复。”并在注解中言:“下后虽热退,余焰尚存……”故在紫癜迁延期,亦应以清淡饮食为主,少食辛辣及鱼、虾、牛肉、羊肉等燥热腥发动风之品,以防助火生热,邪热复炽,导致紫癜迁延难愈。现代医学认为,过敏性紫癜患儿机体处于高度致敏状态,食用鱼、虾、牛肉、羊肉等异型蛋白可导致机体过敏,紫癜复发[19]。

4 验案举隅

患者男,15岁,以“反复皮肤紫癜1年,尿检异常2个月”为主诉。1年前患儿双下肢出现少量皮肤紫癜,针尖样大小,色红,伴双下肢关节痛,查血常规、尿常规未见异常,诊断为“过敏性紫癜”。在外院予“活血化瘀”类中药口服及对症治疗后,紫癜消退,关节痛消失。7个月前患者双下肢出现紫癜反复,量较前增多,呈黄豆样大小,无腹痛及关节痛,至当地医院查血常规、尿常规未见明显异常,门诊予“盐酸左西替利嗪、复方甘草酸苷及中药”口服治疗2个月,紫癜仍见反复新出。5个月前患儿查肝肾功:ALT 93 U·L-1,AST 101 U·L-1,诊断为“肝损伤”,在当地医院住院,予“复方甘草酸苷、喜炎平、还原性谷胱甘肽、二丁腺环磷腺苷钙针”静脉滴注,转氨酶降至正常,紫癜仍见少量反复。2个月前患者查24小时尿蛋白定量:301.27 mg,尿常规:尿蛋白阴性,隐血+;期间发现患者龋齿,考虑局部感染,行拔牙术后紫癜仍反复少量新出。1个月前患者因新出较多紫癜住院治疗20余天,紫癜减轻出院,院外予替米沙坦口服,中药以凉血清气之品加减,石膏用至30 g,余略。

初诊(2022年8月13日):患者自诉近半年紫癜反复少量新出,紫癜未见新出时间不超过1周。近1周双下肢紫癜反复少量新出,针尖样大小,色暗红,伴胃脘部冷感、针刺样疼痛,且患者自诉紫癜伴随着胃痛发作而新出,自予红枣、山药熬茶口服后胃痛稍缓解,咽红,平素咽部不适,扁桃体Ⅱ度肿大,咽后壁附着白色分泌物,纳一般,胃部不适,眠可,大便偏稀,小便正常。24小时尿蛋白定量:226.53 mg,尿常规:尿蛋白阴性,隐血+;观其舌脉:舌红,苔腻微黄;左脉滑,右关脉缓弱无力。西医诊断:过敏性紫癜;中医诊断:紫癜病;辨证:血热胃寒证;治则:寒热并用,温胃利咽。处方:干姜15 g,黄芩10 g,黄连 6 g,党参15 g,麸炒白术15 g,炙甘草6 g,香附 10 g,紫苏梗6 g,陈皮10 g,桔梗10 g,牛蒡子10 g,射干10 g,炒薏苡仁30 g,白扁豆30 g。7剂,日1剂,水煎,分两次服。

二诊(2022年8月20日):紫癜偶有新出,量较前明显减少,胃脘部不适感缓解,咽部不适感亦减轻,但咽红,扁桃体Ⅱ度肿大,纳眠可,大便仍偏稀,小便正常。查C13呼气试验:HP+。24小时尿蛋白定量:169.03 mg,尿常规:尿蛋白阴性,隐血+;观其舌脉:舌暗红,苔黄腻;左脉缓滑,右关脉缓,较前有力。前方干姜减至9 g,去黄连、牛蒡子,加佛手10 g,橘络6 g。7剂,日1剂,水煎,分两次服,并建议择期行扁桃体切除术及抗幽门螺杆菌治疗。

三诊(2022年11月4日):患者服上药后半个月,紫癜未见新出,遂停服中药,胃脘部不适感已经消失。2个月前咽痛,后见紫癜少量新出,遂行扁桃体切除术,手术后第3天紫癜消退,后进行3周的抗幽门螺杆菌治疗。1个月前患者查肝功能,发现转氨酶升高,伴紫癜有数个针尖样大小新出,口腔溃疡,遂至我院住院保肝治疗,现转氨酶降至正常,全身未见皮肤紫癜,口腔溃疡已痊愈。观其舌脉:舌红,苔微黄腻;左脉滑而有力,右关脉滑,稍乏力。以“寒热并用,顾护脾胃”为治则,予半夏泻心汤加减,处方:姜半夏6 g,黄芩10 g,黄连6 g,党参15 g,知母10 g,栀子10 g,淡竹叶10 g,姜黄10 g,升麻 15 g,防风 10 g,白及15 g,玄参20 g,炒火麻仁 20 g,甘草6 g。14剂,每日1剂,水煎,分两次服;并告诫患者勿食肥甘厚味及辛辣之品。

四诊(2022年11月18日):复查24小时尿蛋白定量:197 mg,尿常规:尿蛋白阴性,隐血+;前方去知母,加香附10 g,佛手10 g,14剂,每日1剂,水煎,分两次服。后随访患者,停药2个月余,紫癜未见反复,24小时尿蛋白定量51.69 mg,尿常规:尿蛋白阴性,隐血+,红细胞14.9 μL,转氨酶未见异常。

按:临床上过敏性紫癜在儿童及青少年中多以风热、血热为多见,“疹为太阴风热,斑为阳明热毒”,紫癜大量新出,密集成片,若舌红,苔黄,脉滑数,以实热为多,可选择清气凉营散血之品,使血分热邪从气分透转而出,然病轻则不可过用清气之品。《黄帝内经》言:“大毒治病,十去其六。”该患儿出院时病情已经减轻,前医却选用大剂量石膏,石膏为大辛大寒之品,过用则伤胃阳,故患者出现胃脘部冷痛,考虑患者素有血热内蕴,不能单纯以温补脾胃为法,需寒热并用,以温为主,稍佐清热,故以干姜黄芩黄连人参汤加减。后患者脾胃功能恢复,因其素体阳盛,易于化火,出现口腔溃疡及紫癜少量新出,故以半夏泻心汤加减,减去干姜、白术等温燥之品,加知母、栀子、淡竹叶等苦寒清热之品,以清为主,用人参、甘草顾护中焦脾胃,姜黄破血行气以逐瘀。患儿前期以脾胃虚寒为主,后期以脾胃实热为主,寒热虚实前后各异,故前期用药以温为主,温胃理气化湿,稍佐清热;后期以清为主,顾护脾胃,佐以化瘀之品,同时配合清淡饮食,则邪热无所羁留。

5 结语

“炉烟虽熄,灰中有火”理论是中医取类比象思维的产物,无形邪热借助有形之湿邪、瘀血、食积痰浊等邪气,深伏络脉,久羁不去,若治疗失宜或饮食不当,则会导致邪热复炽,紫癜愈而复发。治疗上首先应顾护脾胃,在寒热与虚实准确辨证的基础上,合理调整温、清之比例;其次审因论治,祛除有形病邪,才能使有形邪气得除,无形之热得清,使机体达到“阴平阳秘”的状态,则“灰火渐灭”,紫癜得愈。