双边滴水双极电凝法和传统钳夹法断肝技术的对比研究

陈智敏，游红勇，莫玲斐，黎鹏武，李海，汪昱，董科

(1.四川省崇州市人民医院肝胆外科，四川崇州 611230；2.四川省人民医院肝胆外科，四川成都610000)

肝癌是全球高发病率的恶性肿瘤之一，位居我国恶性肿瘤致死率第三位[1]，严重威胁着我国人民的生命健康[2]。原发性肝癌主要分为肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌3种，其中肝细胞癌是原发性肝癌中最常见的一种[3-4]。肝切除术是治疗肝脏恶性肿瘤的有效方法[5]，但在行肝切除术时肝创面出血一直以来都是肝胆外科医生面临的重要问题[6-7]。有研究表明，断肝时出现大出血不仅增加肝脏切除并发症，甚至导致肝功能急速衰竭，促进肿瘤的复发与转移，降低病人远期生存率[8]。因此，本研究以我科和四川省人民医院肝胆外科收治的肝癌患者为研究对象，比较单纯钳夹法和双边滴水双极电凝法两种肝脏实质离断方法的临床止血效果，并分析相关的临床指标，以期为肝切除术后止血提供参考。

1 对象与方法

1.1 基本情况选择2020年1月至2021年12月在我院和四川省人民医院肝胆外科收治的120例肝癌切除术患者作为研究对象，根据术中肝创面局部止血方式将患者分为研究组和对照组，每组60例。研究组患者使用双边滴水双极电凝止血术治疗，对照组采用单纯钳夹法止血术治疗。研究组中男性31例，女性29例；年龄为36～75岁，平均(51.8±2.3)岁。对照组中男性30例，女性30例；年龄为35～74岁，平均(52.1±2.6)岁。并比较其术前的发病原因，术前进行常规检查，包括血常规、凝血功能、生化指标、AFP及腹部彩超、腹部增强CT或MRI等影像学检查。比较两组年龄、性别、手术切除方式和肝功能分级(Child-pugh分级)等方面的差异性。两组的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，资料均衡可比。见表1。

表1 研究组和对照组患者术前临床资料比较

纳入标准：(1)患者本人无任何精神疾病史，在研究中可以正常交流；(2)所有的入组患者均符合《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》中肝癌的诊断标准[2]，术前B超、CT、MRI均符合肝脏肿瘤诊断标准，肿瘤直径大于3 cm；(3)研究对象均在2020年1月至2021年12月被本院和四川省人民医院确诊为肝细胞癌且行肝切除术的患者；(4)年龄在18～80岁之间；(5)符合肝叶部分切除手术治疗适应证，均无肝移植、肝脏切除病史，无远处肿瘤病灶。

排除标准：(1)有其他恶性肿瘤史、肝肾功能不全者；(2)有先天性的心脏功能异常者；(3)有相关药物不良反应疾病史者；(4)合并多种疾病或伴有重要脏器功能衰竭；(5)合并严重肝硬化、肝外转移或血管侵犯、凝血功能异常、伴有自身免疫性疾病者。此次研究获得了四川省人民医院和崇州市人民医院伦理委员会的批准，所有入组患者均签署了知情同意书。

1.2 治疗方法对照组患者采用单纯钳夹法离断肝组织，研究组患者采用双边滴水双极电凝法离断肝组织。在整个研究过程中对所有入组的肝癌部分切除术患者进行饮食控制，均有合理的生活作息规律，入组后禁止有任何不良生活习惯。手术前所有病例需完善血常规、凝血功能及肝肾功能、肿瘤标志物检查，所有病例均在全麻下行开腹手术，切口选择反L型切口，切开入腹，探查腹腔及肝脏，进一步确定肿瘤的位置、大小、数目及肿瘤组织与周围组织的关系，游离肝十二指肠悬韧带，预置第一肝门阻断带。单手触诊肝脏，定位后沿着预切线，首先电刀切开肝包膜，再分别选用钳夹法及双边滴水双极电凝离断肝实质。所有患者术后均在胆总管处放置T管引流，以便观察术后胆汁情况及出血情况。需要注意双极电凝关键技术是：选取的双极电凝不是普通的单边滴水的双极电凝，而是经过改良的双边滴水的双极电凝，从而达到最大限度地减少断面结痂，影响止血效果，甚至术后结痂脱落导致断面出血及胆漏。双极电凝功率一般选择70 W，根据实际情况可微调，并配合组织剪、吸引器完成肝实质离断。对于>3 mm的血管及胆管均需要结扎或缝扎止血，不到3 mm管道直接双极电凝止血凝固即可，观察并记录结果。

1.3 观察指标比较两组患者相关指标的变化情况，包括手术时间、第一肝门阻断率、术中出血量、输血率、住院时间、术后腹腔引流量、术后3天肝功能恢复情况(TBIL、ALT、AST)以及手术相关费用。比较两组患者的术后并发症发生率，包括腹腔感染、胆漏、断面出血、急性肝功能衰竭、呼吸衰竭、术后24小时出血量、切口感染、肺部感染、腹腔积液等相关并发症。并发症发生率=(发生例数/总例数)×100%。

2 结 果

2.1 两组肝癌部分切除术患者术中及术后相关指标变化比较两组肝癌患者经不同手术方式肝创面局部止血治疗后，研究组患者的手术时间、术中出血量、术中输血率、手术相关费用和术后腹腔引流量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术前肝功能相关指标TBIL、ALT和AST的差异均无统计学意义(P>0.05)，术后第三天两组患者的AST和ALT均升高，但研究组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组肝癌患者术后并发症发生情况比较研究组并发症总发生率为33.33%，低于对照组并发症总发生率为53.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症情况比较[n(%)]

3 讨 论

目前研究发现，人体肝脏生理结构较为复杂，血管非常丰富，术中容易出血且出血量较大，如若处理不及时会危及患者的生命安全，而且一般情况下手术无法完全彻底切除肿瘤病灶，最终给肝癌的治疗增加了很大的困难[9-10]。在肝细胞癌患者肝切除术中，可能出现的大出血可引起血胆漏、切口感染、肺部感染、腹腔积液等相关并发症，甚至引起患者呼吸衰竭，止血不及时还会促进术后肿瘤的复发与转移，降低患者远期生存率[11]。有研究表明，在对肝癌患者行肝切除术时，术中选取适合的肝创面局部止血方法，对减少术后并发症的发生，改善患者预后具有重大意义[12]。

双极电凝虽然广泛应用于神经外科、妇科及耳鼻喉外科手术，但在肝胆外科中的应用仍局限在部分大型医疗机构。本课题所选取的双极电凝是经过改良的新型双边滴水双极电凝，能最大限度地减少肝断面结痂，减少术后出血、胆漏等并发症，降低住院费用，在肝细胞癌患者肝切除术中行肝创面局部止血时具有良好的效果。

本研究结果显示，研究组患者的并发症总发生率低于对照组并发症总发生率，这一结果与李祥等人[7]及吴振阳[13]的研究结果一致，说明双极电凝止血术的止血效果更好，有利于降低患者术后并发症的发生率，加快患者术后身体康复。研究还发现，研究组患者术后的肝功能相关指标ALT、AST均优于对照组，这与王毅等人[12]的研究结果一致，说明运用双极电凝技术的研究组受到的肝脏损害较小，有利于患者肝功能的快速恢复[8]。而且研究组患者的手术时间、手术相关费用、术后腹腔引流量、输血率、术中出血量均低于对照组，说明经过改良的新型双边滴水双极电凝法在肝创面止血方面更加有优势，对肝组织损伤较小，可以更加有效地改善患者临床症状，有利于患者的康复，而且费用较低，这与徐波等人[11]和江德全等[14]的研究结果一致。

综上所述，双边滴水双极电凝法在肝细胞癌患者肝创面止血方面，临床治疗效果优于单纯钳夹法断肝术，可以改善肝癌部分切除术患者的肝脏功能，且术后并发症发生率较低，减轻患者的疾病负担，值得在临床上推广使用。