137例细菌性肝脓肿患者的临床特征及危险因素分析

蒋红双，邓敏华，李佳颖，黄棵，刘小凤，雷卓青，黄婧渝

(广西医科大学第二附属医院全科医学科，广西南宁 530007)

细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess，PLA)是临床中常见的一种感染性肝脏疾病，研究表明其发病率为10.9/10万，合并糖尿病患病率为37.24%，平均住院病死率为9.6%，病死率与年龄、糖尿病、恶性肿瘤、女性和慢性肾脏病有关[1]。随着近年来合并糖尿病的PLA患者数量逐渐增多，PLA患者的病死率呈逐年升高趋势[2]。但由于PLA的早期临床特征缺乏特异性，给疾病的诊断和治疗带来了一定的挑战，本研究通过回顾性分析细菌性肝脓肿患者的临床特征及危险因素，以期提升PLA的早期诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年1月至2021年10月于广西医科大学第二附属医院收治的细菌性肝脓肿患者137例。根据合并糖尿病情况将患者分为合并糖尿病组(A组)58例和非糖尿病组(B组)79例。

1.2 纳入、排除标准纳入的细菌性肝脓肿的病例符合相关的诊断标准[3]，①患者有发热、寒战、肝区不适、肝区压痛等临床表现；②腹部超声、CT或MRI等影像学检查发现肝脓肿；③临床细菌学检查结果呈阳性；④抗菌药物治疗后病灶消退；⑤经皮肝穿刺或外科手术证实；⑥排除阿米巴、结核性肝脓肿。2型糖尿病的诊断标准参考中华医学会糖尿病学分会2020年发布的中国2型糖尿病防治指南[4]。本研究经过我院伦理委员会批准，符合医学伦理学要求。

1.3 方法采用回顾查阅病历的方法收集患者的一般资料、临床症状、实验室指标等资料。一般资料：年龄、性别、住院天数、体温、合并基础疾病(高血压、糖尿病、胆道疾病、胆道手术、肿瘤病史)。临床症状：发热、寒战、腹痛、腹胀、头晕、乏力、黄疸。实验室指标：白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、中性粒细胞绝对值(NEUT)、中性粒细胞百分比(NEUT%)、红细胞压积(HCT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、白蛋白(Alb)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、尿酸(UA)。其他指标:病原学、影像学、治疗方式及治疗疗效。

2 结 果

2.1 两组一般资料对比两组患者间均以中老年男性为主，A组平均年龄较B组高，差异有统计学意义(P<0.05)。住院天数组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。PLA的两组基础疾病比较中，A组中多合并高血压及胆道疾病史，而B组中以合并胆道疾病及胆道手术史为主，两组间在合并胆道手术、高血压方面差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标两组差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组PLA患者的一般资料对比

2.2 临床表现A组与B组间的临床症状比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组中均以发热、腹痛腹胀为主要临床表现，其中PLA患者中发热的人数为102例(74.45%)，无发热的人数有35例(25.55%)。两组患者中出现腹痛腹胀人数有69例(50.36%)，无腹痛腹胀人数为68例(49.63%)。

表2 两组PLA的临床表现对比[n(%)]

2.3 病原学结果两组肝脓肿患者中，可检出病原菌的为39例(26.62%)，其中肺炎克雷伯菌22例，大肠埃希菌10例。见表3。

表3 两组PLA的病原学结果[n(%)]

2.4 影像学特征两组在单个、多个脓肿数量差异无统计学意义(P>0.05)，肝脓肿的部位差异无统计学意义(P>0.05)。单个脓肿102例(74.45%)，右叶为主95例(69.34%)。见表4。

表4 两组PLA的影像学对比[n(%)]

2.5 治疗方法与预后两组PLA治疗方法中单纯抗生素、抗生素+穿刺引流、抗生素+穿刺引流+手术三种治疗方法的选择无统计学意义(P>0.05)，A组及B组的治疗效果差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗中，以单纯抗生素、抗生素+穿刺引流为主。治疗有效率为92.70%，未愈7例，死亡3例。见表5。

表5 两组PLA的治疗方法与预后对比[n(%)]

2.6 实验室指标比较实验室指标中，两组PT、TBIL、DBIL、IBIL、Alb、ALT、AST比较差异有统计学意义(P<0.05)，WBC、Hb、PLT、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞百分比、HCT、APTT、尿酸组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组PLA的实验室检查结果对比

3 讨 论

3.1 PLA的流行病学和临床特征本研究表明PLA多发于中老年人群，以男性为主，与既往研究类似[5]，该性别特征可能与中老年男性患者对自身健康管理意识的忽视有关，也可能与性激素对女性更易起保护作用相关[6]。本研究显示PLA患者以发热、腹痛腹胀的临床表现为特点，多为单个脓肿，累及右叶多见。典型PLA临床表现为寒战、高热、肝区疼痛。另有既往研究[7-10]显示PLA以男性患者为主(占64%)，主要临床表现为发热(92%)，其次为上腹痛(84%)、厌食和呕吐(32%)，72%患者的以右叶受累为主，与本研究结果较为一致。PLA存在非特异性的临床特征，给疾病的诊断治疗带来了挑战。

3.2 PLA的病原学与治疗本研究显示两组间的致病菌均以肺炎克雷伯菌为主，其次为大肠埃希菌，与目前的研究结果基本一致[11]。既往研究显示合并糖尿病的PLA患者较非合并糖尿病患者更容易出现败血症感染，因此对于合并糖尿病的PLA患者更应早期关注，避免感染进展加重。有研究显示微生物送检阳性率为53.5%，其中最常见的微生物是大肠杆菌(26.5%)，其次是链球菌(13.2%)[5]。本研究的病原菌检出率为28.47%，与其他研究[5]相比病原菌检出偏低，考虑与PLA患者在进行细菌培养前已使用抗生素有关。因此在临床工作中，应尽量在使用抗生素前进行血培养，或穿刺引流后行脓液培养，以提高致病菌的检出率。当脓肿直径大于5 cm，应优先选择手术或经皮引流治疗[12]。另有一项回顾性研究表明，超声引导下经皮细针穿刺抽吸术(PNA)联合抗生素治疗3～6 cm肝脓肿安全有效[13]。本研究显示PLA患者通过抗生素、经皮或手术引流可以控制病情，与其他研究存在一致性。在我国东南部地区，肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿中，头孢菌素或碳青霉烯加甲硝唑联合经皮穿刺或导管引流是有效的治疗方法[14]。本研究中的病例主要采用抗生素、抗生素联合经皮穿刺引流术的治疗方式，抗生素多选用三代头孢菌素或青霉素类，治疗有效率为91.36%，与既往的研究结果基本一致[15]。在临床中细菌性肝脓肿预后不良，主要考虑与肝脓肿引流不畅有关，应严格控制血糖，早期进行肝脓肿引流，选用合适的抗生素，这样有助于患者获得更好的疗效。

3.3 研究的结论和局限性本研究中，合并胆道疾病、胆道手术以及高血压基础疾病的患者更容易发生PLA；临床主要表现为发热、腹痛，病原菌主要为肺炎克雷伯菌，脓肿主要分布在右叶，且多为单个；治疗的主要方式以单纯抗生素、抗生素+穿刺引流术为主。研究PLA的临床特征、病原学、危险因素，有助于细菌性肝脓肿的早期识别，及时使用抗菌药物、穿刺引流，以期达到缩短病程、降低并发症风险的目的。虽然本研究纳入的对象较多，分析指标较为全面，但无法控制患者年龄、病程、诊治方案等混杂因素，且为单中心研究，研究对象来源较为局限，有待更高质量的多中心研究。