基于列线图构建肾结石患者术后结石残留的预测模型*

李世民 李 斌 皮雨佳 崔腾云 陈宗权

江西省上栗县人民医院泌尿外科 337009

肾结石是常见的泌尿外科疾病，主要因尿液成分在肾脏内形成结晶，是造成血尿、腰痛最主要的原因[1]。对于体积较小的结石，临床常采用保守治疗，若结石直径较大，则多以手术治疗为主，旨在清除结石，减轻临床症状。输尿管软镜碎石取石术(PCNL)是现阶段较常见的手术方式，具有微创、恢复快等特点[2]。尹永华等学者[3]的研究中指出，该手术方式虽能最大限度地将结石取出，但仍然存在结石残留的概率，后期会有继续手术的风险，极大程度增加了患者经济负担及生理危害，因此及时对术后结石残留的影响因素做出探析，并建立列线图模型以预测风险，针对此种因素做出干预具有重要意义。为此，本研究将探讨基于列线图构建肾结石患者术后结石残留的预测模型，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2019年4月—2021年4月接受手术治疗的肾结石患者129例，统计所有患者术后结石残留发生情况，根据结石残留情况分为残留组(n=51)及无残留组(n=78)。纳入标准：(1)符合肾结石诊断标准[4]；(2)均接受PCNL治疗；(3)首次发病并接受治疗者。排除标准：(1)肝肾等脏器功能严重障碍患者；(2)合并癌症患者；(3)具有相关泌尿外科手术史者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均为PCNL手术治疗，选择患者一般资料，并对一般资料行统计学处理，随后采用Logistic回归分析一般资料中具有统计学意义的指标，并采用R软件建立预测肾结石患者术后结石残留发生的列线图模型，经Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，绘制ROC曲线构建列线图模型区分度。

2 结果

2.1 两组患者一般资料单因素分析结果对比 两组患者性别、年龄、BMI、手术时间、高血压、ASA分级等对比，均无统计学差异(P>0.05)，而结石位置、结石负荷、结石数目、结石粒径指标存在统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料单因素分析结果对比

2.2 结石残留风险多因素Logistic回归分析 以肾结石术后是否发生结石残留作为因变量(残留=1，未残留=0)，将一般资料中存在统计学差异的变量作为自变量予以Logistic回归分析，变量筛选的方式采用逐步法(α入=0.05，α出=0.1)；经多因素Logistic回归分析显示，结石位于肾盂合并肾盏、结石负荷、结石数目、结石粒径是肾结石术后结石残留的危险因素(均P<0.05)，见表2。

表2 结石残留风险多因素Logistic回归分析

2.3 结石残留风险列线图模型的构建与评估 将肾结石术后结石残留风险的独立相关因素纳入列线图模型，预测结石残留相关因素的C-index为0.963(95%CI 0.936～0.991)，经校正曲线显示与实际预测值一致性好(P<0.05)。见图1～2。

图1 结石残留风险预测列线图

图2 结石残留风险预测列线图校正曲线

3 讨论

肾结石是引发血尿、尿路梗阻及尿路感染最常见的因素，临床治疗常以PCNL为主，该术式以创伤小、术后恢复快的特征得到广泛的认可，目前，已经作为治疗各类肾结石直径>2cm的首选方案[5]。陈林俊等[6]指出，通过该手术方式治疗的患者恢复相较于传统手术，其住院时间更短、恢复更直线：标准曲线；红色曲线：校正曲线，表示结石残留风险预测值。校正曲线越接近标准曲线表示对该疾病的预测度越高快。但在周凯等[7]的研究中表示，虽然经此种手术治疗的患者创伤小，其结石清除率也相对较高，术后结石仍然有残留的情况，其结石残留率高达24.0%～44.0%，而结石残留也是再次手术最常见的原因。因此需及时分析造成结石残留的原因与危险因素，以做出干预，降低结石残留率。在临床中，列线图预测模型是建立在Logistic回归上对多个预测因素进行整合的方式，对患者所患疾病的相关因素进行分析，利用Logistic回归分析导致此种症状的因素，从而引起重视，为临床提供一定治疗依据。

既往有研究指出，结石个数、结石位置及手术时间是作为PCNL手术结石残留最主要的因素，而上述指标作为危险因素存在，相互间也具有影响。本研究中，通过对PCNL术后，存在结石残留及未存在结石残留患者的一般资料进行对比，发现两组患者结石位置、结石负荷、结石数目、结石粒径存在统计学差异，同时采用多因素Logistic回归分析发现，结石位于肾盂合并肾盏、结石负荷、结石数目、结石粒径是肾结石术后结石残留的危险因素(均P<0.05)。郭凡等[8]也对肾结石患者一般资料进行分析，以找出独立危险因素，并指出手术时间不是作为危险因素存在的。而本研究对患者的基线资料进行汇总，并对性别、年龄、结石位置、BMI、结石负荷、结石数目、结石粒径、手术时间、高血压、ASA分级进行分析，发现结石负荷、结石数目、结石粒径与结石位置是造成PCNL术后肾结石残留的独立危险因素，可能是因为输尿管软镜弯曲度有限，当结石处于肾盂合并肾盏时，且肾盏颈部过于狭长时，软镜曲率会存在受限的情况，此时会出现手术盲区以对手术效果产生一定影响，增加结石残留的发生风险。国外有学者报道[9]，影响软镜治疗的危险因素包括肾盂下盏高度，且该因素并不属于独立因素，而在前述研究中发现结石最大粒径、肾盂高度及肾盂角均是PCNL术后结石残留的独立危险因素，本研究所得结论与上述结果保持一致。Aminsharifi A等[10]的报道中表示，若结石负荷较大，则在手术过程中常会增加单通道操作的振幅及难度，极大可能增加术中出血量，从而被迫中止手术，因此无法彻底清除结石，并表示结石数目增加、结石粒径>4cm时，PCNL术后结石残留的概率则越大，本研究所得结论与其一致，而主要原因尚无绝对定论，分析可能是因为结石数目较多、粒径较大时常造成碎石的难度加大，从而出现结石残留。列线图显示上述存在差异的指标具有较好的区分度。

综上所述，由结石位置、结石负荷、结石数目、结石粒径构建的肾结石患者术后结石残留风险模型具有较高预测价值。