104例ACI患者继发血管性认知障碍影响因素回归模型构建及分析

王文婷

甘肃省天水市第一人民医院 741000

急性脑梗死(ACI)是脑卒中主要类型，其发病率占脑卒中发病率的60%～80%，可对患者神经系统造成严重损害，临床致残率较高。血管性认知障碍是ACI患者主要继发性疾病，其可严重影响患者生活能力和社会交往能力，不利于患者后期康复[1-2]。相关统计研究[3]结果显示，脑卒中是导致血管性认知障碍发生的主要危险因素之一，但目前关于ACI患者继发血管性认知障碍的相关影响因素尚未完全明确，基于此，本研究通过分析ACI患者继发血管性认知障碍的相关影响因素，并构建回归模型，为临床预防ACI患者继发血管性认知障碍提供参考和依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020年1月—2022年4月我院收治的104例ACI患者临床资料，根据患者是否继发血管性认知障碍将其分为认知障碍组(n=45)和非认知障碍组(n=59)。本研究获本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入、排除及剔除标准 纳入标准：ACI诊断符合《中国急性缺血性急性缺血性脑梗死诊治指南2014》[4]中的相关标准者；血管性认知障碍诊断符合《神经内科学》[5]中的相关标准者；无脑血管手术史者；无其他脑血管疾病史者；无脑部手术史或创伤史者等。排除标准：精神疾病病史者；先天性脑发育不全者；合并恶性肿瘤者等。剔除标准：临床资料不完整者。

1.3 方法与观察指标

1.3.1 ACI继发血管性认知障碍的单因素:根据患者临床资料，统计两组性别、年龄、有无吸烟史、有无饮酒史、是否合并颈动脉粥样硬化、是否合并高血压、是否合并糖尿病、是否脑白质疏松、是否合并房颤、是否合并冠心病、偏手性、梗死部位、血管范围、有无卒中后抑郁、受教育年限、血清Hcy水平[抽取5ml患者清晨空腹静脉血离心(3 500r/min，10min)收集血清，采用酶联免疫吸附试验进行检测，试剂盒由上海纪宁生物科技有限公司提供]。

1.3.2 ACI继发血管性认知障碍的多因素Logistic回归分析:将单因素分析有差异的结果纳入多因素Logistic回归分析ACI继发血管性认知障碍的相关影响因素。

1.3.3 ACI继发血管性认知障碍的预测模型的构建及评价:根据多因素分析的结果构建ACI继发血管性认知障碍的预测模型，采用Hosmer-Lemeshow检验ACI继发血管性认知障碍的预测模型拟合度。

1.3.4 模型预测价值:采用受试者工作特征曲线(ROC)曲线分析预测模型对ACI继发血管性认知障碍的预测价值，获取曲线下面积(AUC)。

2 结果

2.1 ACI继发血管性认知障碍的单因素分析 单因素分析结果显示，认知障碍组年龄、血清Hcy水平高于非认知障碍组，颈动脉粥样硬化、合并高血压、合并糖尿病、脑白质疏松、梗死部位为额叶/颞叶/丘脑、血管范围为左颈内动脉系统范围、卒中后抑郁患者占比高于非认知障碍组，受教育年限短于非认知障碍组(P<0.05)。见表1。

2.2 ACI继发血管性认知障碍的多因素Logistic回归分析 将单因素分析有差异的指标作为自变量，将ACI继发血管性认知障碍发生情况作为因变量，多因素Logistic回归分析结果显示，年龄较大、合并颈动脉粥样硬化、合并高血压、合并糖尿病、脑白质疏松、梗死部位为额叶/颞叶/丘脑、卒中后抑郁、血清Hcy水平较高均为ACI继发血管性认知障碍的独立危险因素(OR=3.827、2.713、3.501、3.271、3.010、2.192、4.764、2.672，P<0.05)，受教育年限较长为ACI继发血管性认知障碍的保护因素(OR=0.349，P<0.05)。见表2。

表2 ACI继发血管性认知障碍的多因素Logistic回归分析

2.3 ACI继发血管性认知障碍的预测模型的构建及评价 将上述因素纳入Logistic回归分析，回归方程模型：logit(P)=11.026+年龄×1.342+合并颈动脉粥样硬化×0.998+合并高血压×1.253+合并糖尿病×1.185+脑白质疏松×0.975+梗死部位为额叶/颞叶/丘脑×0.785+卒中后抑郁×1.561-受教育年限×1.053+血清Hcy水平×0.983。对ACI继发血管性认知障碍的Logistic回归诊断模型进行评价，似然比χ2(Likelihood Ratio Chi-Square)=133.846，DF=8，P<0.001，即模型建立具有统计学意义；Wald χ2(Wald Chi-Square)=125.083，DF=6，P<0.001，即回归方程的系数差异有统计学意义，提示Logistic多因素回归诊断模型构建有效。采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示模型拟合效果较好，Chi-Square=7.022，DF=5，P=0.584。

2.4 模型预测价值 采用Logistic回归模型统计分析数据，得到ACI继发血管性认知障碍的预测概率logit(P)。按照诊断概率logit(P)绘制预测ACI继发血管性认知障碍发生的ROC曲线，当logit(P)>12.11时，AUC值为0.913，95%CI为0.841～0.959，χ2为18.415，诊断敏感度为91.11%，特异度为77.97%。见图1。

图1 预测ACI继发血管性认知障碍发生的ROC曲线

3 讨论

ACI具有发病急、致残率高、致死率高的特点，主要由患者局部脑组织缺血缺氧引起神经功能缺损，患者病情进展快且预后差，对患者生活质量及家庭社会带来沉重的负担[6-7]。血管性认知功能障碍是ACI患者严重后遗症，可对患者日常生活、工作造成严重影响，且不利于ACI患者的康复治疗[8]，因此通过分析ACI患者继发血管性认知功能障碍的相关影响因素、构建预测模型，并制定相关的预防措施对于降低ACI患者血管性认知功能障碍发生的风险具有重要意义。

本研究结果显示，年龄较大、合并颈动脉粥样硬化、合并高血压、合并糖尿病、脑白质疏松、梗死部位为额叶/颞叶/丘脑、卒中后抑郁、血清Hcy水平较高均为ACI继发血管性认知障碍的独立危险因素。ACI可对患者神经系统和脑血管造成严重影响，而年龄较大的患者神经系统和脑血管系统修复能力降低，发生ACI后不能有效对患者受损神经系统和血管系统进行修复而导致神经细胞和脑组织细胞坏死、凋亡，容易导致血管性认知障碍的发生[9]。合并颈动脉粥样硬化可对患者脑部供血产生严重影响，进行静脉溶栓疏通血管后患者脑部供血仍处于异常状态，影响梗死部位脑组织和神经组织血液灌注恢复，因此增加血管性认知障碍发生的风险[10]。合并高血压的ACI患者，血压过高可能导致血管再通后患者梗死部位再灌注损伤和出血转化的风险增加，进而加重患者神经损伤，增加患者发生血管性认知障碍的风险[11]，但也有研究[12]显示，血压过低的ACI患者血管再通后可导致患者缺血部位低灌注的发生，导致患者病情进展，加重患者神经缺血性损伤，因而导致患者血管性认知障碍的发生。糖尿病患者机体长期处于高血糖状态，患者线粒体功能紊乱，使得患者缺血部位氧化应激反应加重，增加脑组织酸中毒的风险，同时高血糖还可破坏血脑屏障作用，产生凝血素效应，促进新的梗死形成，加重患者神经系统损伤，进而导致患者血管性认知障碍的发生[13]。脑白质疏松可引起患者脑投射纤维和联络纤维损害，导致神经信号传导速度降低，使得大脑不同区域信号传导速度降低或中断，加重ACI患者不同区域的认知功能损害，因此导致血管性认知障碍的发生[14]。梗死部位对认知域的损害对于血管性认知障碍的发生具有重要促进作用，梗死部位为额叶、颞叶可引起患者抽象思维、情绪等精神相关活动紊乱，使得患者出现执行功能障碍、情感障碍等症状，而丘脑参与记忆形成，梗死后可导致患者认知功能障碍的发生，因此梗死部位为额叶/颞叶/丘脑可增加ACI患者血管性认知障碍发生的风险[15]。卒中后抑郁可导致患者长期情绪低落，影响康复治疗的效果，因而增加患者血管性认知障碍发生的风险[16]。Hcy是多种血管性疾病发生和发展的独立危险因素，其本身具有一定神经毒性作用，高水平Hcy可降低患者血管顺应性，促进患者细胞甲基化而加强细胞因子的神经毒性作用，进而促进患者神经细胞凋亡，加重患者神经损害，进而影响患者认知功能[17]，在ACI发生后，患者Hcy水平持续保持高水平状态则可进一步促进血栓的形成，加重患者脑组织缺血，促进梗死灶扩大，进而促进ACI的发生和发展，加重患者神经损害，进而促进血管性认知障碍的发生[18]。此外，本研究结果显示，受教育年限较长为ACI继发血管性认知障碍的保护因素，分析原因在于，良好的教育水平可增强患者大脑可塑性，促进患者逻辑推理、抽象思维等认知功能进一步发展，维持神经元联结，进而帮助患者维持较好的认知功能，而受教育年限较短的患者普遍文化程度较低，患者自我应对、认知水平、自我效能、健康相关行为等方面均表现欠佳，使得患者更容易产生不良情绪，增加血管性认知障碍发生的风险[19]。

根据多因素Logistic回归分析结果，本研究得出ACI患者继发血管性认知障碍的预测模型为logit(P)=11.026+年龄×1.342+合并颈动脉粥样硬化×0.998+合并高血压×1.253+合并糖尿病×1.185+脑白质疏松×0.975+梗死部位为额叶/颞叶/丘脑×0.785+卒中后抑郁×1.561-受教育年限×1.053+血清Hcy水平×0.983，经Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示模型拟合效果较好，Chi-Square=7.022，同时ROC曲线分析显示，logit(P)>12.11时，回归模型预测ACI患者继发血管性认知障碍的AUC值为0.913，敏感度为91.11%，特异度为77.97%，说明此回归模型对ACI患者继发血管性认知障碍具有较好的预测价值，根据此模型笔者给出危险因素的预防措施如下：对于年龄较大、合并颈动脉粥样硬化的ACI患者，除了对患者进行静脉溶栓、抗凝等常规治疗外，还需要对患者进行营养神经、抗炎、抗氧化应激治疗，避免神经细胞异常坏死，同时降低炎性因子和氧自由基对患者神经细胞和脑细胞的损伤，预防血管性认知障碍的发生。对于血压异常的患者，临床应根据患者病情特点给予血压的个体化管理，在疏通血管前将血压控制在合理范围，预防血压过高或过低对患者缺血部位灌注的影响，进而降低患者血管性认知障碍发生的风险。对于合并糖尿病的ACI患者，临床需在患者入院后快速对患者进行降血糖治疗，以进一步降低高血糖对患者神经功能的持续性损伤。对于发生脑白质疏松的ACI患者，应尽快恢复患者梗死部位血液灌注，同时给予营养神经治疗，促进受损神经系统恢复，预防血管性认知障碍的发生[20]。对于额叶/颞叶/丘脑梗死的ACI患者，在对患者进行溶栓治疗促进患者血管再通的同时需要加强患者康复期认知功能训练，促进患者病情转归。对于发生卒中后抑郁和受教育时间较短如学历为小学及以下的患者，需帮助患者培养一些兴趣爱好，加强社区综合干预，促进患者与同龄人接触，帮助患者建立积极心态，预防消极情绪的出现，进而改善患者情绪状态，预防血管性认知障碍的发生[21]。对于血清Hcy水平较高的ACI患者，可通过针对性治疗以降低患者血清Hcy水平，降低其对患者神经系统的损伤作用，进而预防患者血管性认知障碍的发生。

综上所述，ACI患者继发血管性认知障碍的独立危险因素包括年龄较大、合并颈动脉粥样硬化、合并高血压、合并糖尿病、脑白质疏松、梗死部位为额叶/颞叶/丘脑、卒中后抑郁、血清Hcy水平较高，保护因素为受教育年限较长，同时相关回归模型对ACI患者继发血管性认知障碍的预测价值较好，临床可据此对ACI患者继发血管性认知障碍进行预测，降低ACI患者继发血管性认知障碍的风险。