仲景应用杏仁的规律探究

唐舒高,张秋霞（首都医科大学中医药学院,北京 100069）

仁最早见于《神农本草经》中“杏核仁，味甘温。主咳逆上气，雷鸣喉痹，下气，产乳，金创，寒心，奔豚”[1]。《本草求真》云：“杏仁，既有发散风寒之能，复有下气除喘之力，缘辛则散邪，苦则下气，润则通秘，温则宣滞行痰。杏仁气味俱备，故凡肺经感受风寒，而见喘嗽咳逆、胸满便秘、烦热头痛，与夫蛊毒、疮疡、狗毒、面毒、锡毒、金疮，无不可以调治[2]。”《本草纲目》云：“治风寒肺病药中，亦有连皮尖用者，取其发散也。……杏仁能散能降，故解肌散风、降气润燥、消积治伤损药中用之。治疮杀虫，用其毒也[3]。”临床中杏仁多用于润肠通便、止咳平喘，针对便秘、咳嗽的干预效果，已经获得了历代医家的共同认可。

1 仲景杏仁用法用量

仲景杏仁用法巧妙灵活，在麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄连翘赤小豆汤、大青龙汤、桂枝二麻黄一汤、麻黄加术汤、麻黄杏仁甘草石膏汤中“去皮尖”；在桂枝麻黄各半汤中“汤浸，去皮尖及两仁”；在麻子仁丸、大陷胸丸中“去皮尖，熬，别作脂”；在麻杏苡甘汤中“去皮尖，炒”。可见，《伤寒杂病论》中依据发挥功效的不同，将杏仁用法分为四种。苦杏仁去皮尖有利于有效成分的煎出，并可达到减毒的目的[4-5]，现代研究结果显示，“熬”、“炒”等高温炮制方法对于苦杏仁可显著减毒增效[6]。张璐[7]则进一步认为杏仁熬黑可促进润下，“仲景麻黄汤用杏仁者，至于大陷胸丸、麻子仁丸等，皆熬黑，研腻如油，则知此物之性，愈熬黑愈润下矣。”

用量随证变化得当，具体而言，其通常用量在50-70枚之间，例如：麻黄加术汤，杏仁70枚；麻黄汤，杏仁70枚；桂枝加厚朴杏子汤，杏仁50枚；麻黄石甘汤，杏仁50枚等。现代医学研究成果指出，一两等同于15.625g[8]。这些不同的方剂中杏仁皆与麻黄同用，以麻黄主升散，辅以杏仁肃降，则升降相宜。即表明仲景杏仁用药并非将其作为君药，而更多的是作为佐药配伍其他药物，这不仅能够对其他药物性味进行制约，同时也能够协调药性，更好地实现对人体平衡的调节。综上可见仲景在杏仁用法用量上把控的精准。

2 张仲景杏仁用药规律

《伤寒论》中涉及杏仁的方剂共有9方，即麻黄汤、大陷胸丸、大青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻子仁丸、桂枝麻黄各半汤。《金匮要略》中涉及杏仁的方剂共有10方，即麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、茯苓杏仁甘草汤、薯蓣丸、厚朴麻黄汤、大黄蛰虫丸、苓甘五味姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤、文蛤汤、矾石丸，详见表1；并归纳杏仁常见配伍，筛选频次4以上的药物（见表2）。

表2 《伤寒杂病论》杏仁常见药物配伍

采用Gephi软件对方剂药物分布网络关系数据进行可视化处理，制作网络关系图（见图1），Gephi是一款网络分析可视化软件[9]。网络中的节点代表经方中的单味中药，节点大小以度中心性进行排列，度中心性越大则节点越大。边代表药物之间的相互配伍关系，根据边的权重值渲染边的粗细：一组药物配伍出现次数越多则权重值越大边越粗，反之越细。运用软件对复杂网络以ForceAtlas 2[10]布局形式进行可视化展示，ForceAtlas 2是一种力导向布局，它模拟物理系统以对网络进行空间化，同时使用模块化算法挖掘社团结构[11]，并为不同社团结构中的药物节点赋予不同颜色。

结合表1、表2及图1可得，杏仁发挥的功效主要分为通降肺气、利水化痰、润肠通便、祛瘀生新四种。发挥通降肺气功效时主要与桂枝、麻黄、甘草、大枣、生姜和石膏等药物配伍，在薯蓣丸中亦有所使用；发挥利水化痰功效时主要与茯苓、干姜、半夏、厚朴、细辛和五味子等药物配伍；发挥润肠通便功效时主要与大黄、枳实、蜜、芍药和五味子等药物配伍；发挥祛瘀生新功效时主要与桃仁、水蛭、蛰虫、虻虫等药物配伍。下文详论。

图1 《伤寒杂病论》杏仁药物配伍网络分布

2.1 通降肺气

2.1.1 降气平喘 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第63条曰：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第18条曰：“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”另《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”均体现了杏仁平喘的功效。肺主呼吸，开窍于鼻，气通于脏腑，肺气宣降人体各脏腑经络之气。肺气停滞可导致肺气不宣进而咳，而肺气不降则表现出喘。仲景认为若风寒之邪作用于肌表，正邪相交，肺失宣降，引发肺气上逆，症见咳喘上气，可在方中加入杏仁，来达到降气平喘的功效。其中桂枝加厚朴杏子汤就以杏仁与厚朴相配伍，来达到降利肺气，化痰湿的功效，实现有效平喘；厚朴麻黄汤与麻杏甘石汤则将杏仁与麻黄相配伍，杏仁肃肺主降下，麻黄主升散，两者配伍一宣一降，调畅肺气，达到通宣肺脏、降肺气、散邪定喘的功效。《金匮要略·虚劳病脉证并治》载薯蓣丸治疗风气百疾、虚劳诸不足，方中包含炙甘草汤、小建中汤、桂枝汤及肾气丸。《金匮玉函经二注》载：“故于手足太阴少阴上下分补，不仍以中土为主，务令三焦并益，荣卫和谐，而诸风自息矣”。故白蔹除风热、散结气，大豆黄卷祛湿通痹，桂枝、柴胡、防风，固表升阳，杏仁则取其质润降气之功，与防风、桔梗升降相合[12]。现代药理研究表明苦杏仁苷是苦杏仁发挥药效作用的主要成分，一方面可在体内缓慢分解为氢氰酸对呼吸中枢起到抑制作用，从而舒张支气管平滑肌；另一方面可以抑制肺组织炎症反应，共同减轻咳喘症状[13]。

2.1.2 散寒 张仲景在应用杏仁时，还多将其用于风寒表证的治疗。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第35条：“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。……色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”第25条：“服桂枝汤，……若形似疟，一口再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄汤。”上述四方证均属于表有风寒，或轻或重，均因风寒作用于肺部，郁结气机，肺气不得宣发，卫阳闭遏，是太阳伤寒的主要病机。寒邪束缚于机体，症见恶寒发热，头项强痛、脉浮。《本草害利》曰：“杏仁，苦甘辛温，泻肺气之逆，而平喘咳，润大肠之燥，而通气秘，散肺经风寒滞气，故能解肌涤烦热，而降气行痰[14]。”杏仁有发散风寒之能，缘辛则散邪，故凡肺经感受风寒，均可使用，现代多项研究表明，其有抗炎镇痛、增强免疫系统的作用[15-19]，与中医学传统认识相合。

2.2 利水化痰 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》记载曰：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。”水饮是由于人体内津液输布失常，病理性水液停聚于人体的各个部位所致，症见四肢疼重、水肿、咳喘倚息、头晕心悸、小便不利等。仲景在水饮内停治疗中，提出了苓甘五味姜辛汤加用杏仁的方剂，该方主要作用于饮壅于肺而体质偏虚引起的咳喘证，因咳喘长时间作用于机体，肺气无法得到宣发，导致通调功能无法运转，水溢皮肤，故可观察到水肿反应，而苓甘五味姜辛汤加用杏仁可开降肺气，肺气通达，疏饮下行，则饮自去[20]。同时《金匮要略·水气病脉证并治》记载曰：“水之为病，其脉沉小……水发其汗即已，脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。”水肿者多表现出脉沉，是阳气已虚之证，作用于肾，故给予麻黄促进发汗利水，加入附子达到温阳的功效；而水肿皆因肺气不得宣所致，故加入杏仁，以此调理肺气，通达利水。根据上述两方来看，肺气壅滞可导致水液阻滞，形体虚胀，仲景并未以泽泻、桂枝等具有强利水功效之品，皆因寒饮蕴肺者，气血受损，若强利水之品，则余下水饮未除且伤阴更甚。杏仁的配伍，不仅能够有效避免损阴耗阳，同时也能够调理肺气，缓慢利水。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“病发于阳。而反下之，热人因作结胸……结胸者，项亦强。如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”又《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹者，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”上述两方剂，前者主要针对太阳病误下，邪热内陷，与有形痰饮相搏，作用于胸；后者则是由于痰浊之气上逆，导致肺气宣降受阻。两者均是由于经肺气宣降失调而引起的心下硬满，表现出胸痛症状，或者胸中气短、气闭之症，杏仁可通过抑制肺、肾纤维化[21-22]，改善肺肾功能，起到利水化痰的效果。

2.3 润肠通便 杏仁所发挥的润肠通便功效主要体现在方剂麻子仁丸中，现代药理学认为其中的脂肪油成分可提高黏膜上肠内容物的润滑程度，从而达到通便功效，但单独使用杏仁难以达到理想的润肠通便作用，临床多与火麻仁等药配伍应用[23]。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》记载曰：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，麻子仁丸主之。”《伤寒论》中247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”即杏仁配伍用药，发挥肺气宣降的功效，从而实现通肠润燥的功效。仲景认为肠道不畅，主要是肠燥津枯，腑气不通，导致大便秘结。而水液的正常运转与肺之宣化、脾之运化、膀胱气化、肾之蒸化以及三焦通化的协调配合有关。东垣云：“杏仁下喘，用治气也。桃仁疗狂，用治血也。桃、杏仁俱治大便秘，当以气血分之。昼则难便，行阳气也；夜则难便，行阴血也。大肠虽属庚，为白肠，以昼夜言之，气血不可不分也。年虚人大便燥秘、不可过泄者，脉浮在气，杏仁、陈皮；脉沉在血，桃仁、陈皮[24]。”《雷公炮制药性解》云：“杏仁，味甘苦，性温有小毒，入肺、大肠二经。主胸中气逆而喘嗽，大肠气秘而难便，及喉痹喑痖[25]。”将杏仁与麻仁配伍共用，一方面人体正气虚弱，麻黄过重，易引温燥辛散，杏仁苦可避免麻黄过重的损伤，且可制肺，更好地达到肺气得降的效果；另一方面，肺气肃降不利则便难，杏仁苦降，肺气降有利于濡润肠道以通便。此方杏仁的主要功效是调节大肠与肺脏之气，并以此实现对整体气机的调畅，宣降肺气以利通便，使邪随大便出，非独润也。而后世《世医得效方》中针对大便秘结的治疗方剂五仁丸，也是基于仲景这一观点而来。

2.4 祛瘀生新 《金匮要略》中大黄蛰虫丸、矾石丸两方就是较为著名的祛瘀生新方剂，方中杏仁主要通过抑制炎症反应、降低低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇水平、促进Tregs的免疫调节功能发挥抗动脉粥样硬化作用[26-27]，从而达到祛瘀效果。杏仁入心脉，润干血，行血脉，与破血逐瘀之品相结合，同时杏仁降气，气行则血行，并协桃仁以润燥，即可达到较好的祛瘀生新的功效。而在《金匮要略·妇人杂病篇》云：“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。”与《金匮要略心典》注之：“矾石祛水除湿，合杏仁破结润干血也。”所采用的矾石丸，仅杏仁与矾石两味中药，杏仁用之可下气除痹，祛痰利水，疏通气机，使症状缓解，从而达到润干血、行血脉之效。

3 结论

本文结合《伤寒论》与《金匮要略》不同条文的症状、病因病机，指出杏仁的用法依据作用的不同可分为四种。同时进一步使用可视化方法，总结杏仁的功效主要分为通降肺气、利水化痰、润肠通便、祛瘀生新四种，而通降肺气又以平喘降气、散寒为主要内涵。诸方灵活调配，充分发挥了杏仁可气可血、可表可里的特征。