日本“医师偏在”现象治理及对国内对口医疗帮扶的启示

□ 彭城 PENG Cheng 周朝华 ZHOU Chao-hua

日本作为老龄化现象严重的发达国家，乡村地区的医疗人力也长期存在短缺问题，日本政府提出了专有名词“医师偏在”(意为医师分布不均)对此现象进行指代，特别是自2004 年日本推出了医师研修制度以来，城市上级医院对基层医院的人才虹吸现象更为严峻。就此，日本政府2019 年后陆续出台了一系列的政策进行干预。考虑到日本属于后城市化进程的发达国家，且根据柳叶刀杂志统计日本的医疗便捷性和医疗质量高居全球第11 位[1]，其一些政策做法对我国农村医疗事业发展具有一定的借鉴意义。本文从日本政府的系列卫生人才政策及目的进行分析，以期为完善乡村基层医疗人力资源提供借鉴。

日本“医师偏在”现象简述

1.背景。2022 年日本全国总人口约为1.25 亿人，其中65 岁人口达到3600 万人以上，老龄人口占比约为28.8%，根据日本总务省的推算，2022 年日本总人口减少约54 万人，老龄化现象突出[2]。另一方面，作为西方七大工业国，日本的城市化进程较我国起步早、程度高，人口分布呈现出“城密乡疏”的情形，特别是伴随着产业转移，乡村地区的人口流失极为严重。预计到2050 年，日本的三大都市圈(东京都市圈、大阪都市圈、名古屋都市圈)的居民人口数将占到日本总人口的56.7%，乡村地区的青年人口大量流入到三大都市圈范围内[3]，这导致日本乡村地区的老龄化现象较之城市更为严重。目前老龄化程度较高的秋田县老龄化率(65岁以上老人占比)为38.1%，而东京都地区的老龄化率则为22.9%，相差甚大[4]。

2.医疗人力资源分布不均。与严峻的老龄化现象相比，乡村地区的医疗人力配置数量严重不足。以秋田县与东京都为例，根据2019 年的统计数据，日本全国医师数量最少的北秋田地区与最多的东京都中心区相比差距相差10.9倍[5]。在总量严重不足的基础上，专业之间的分布也存在着较大的差距。根据调查， 在2008 年至2014 年年间，日本都市地区医师总数增长了12.3%，偏远地区的医师总数却负增长1.2%，尤其是外科(负增长8.2%)、妇产科(负增长5.1%)、眼科(负增长4.7%)[6]。

另一方面，日本医学生在完成6 年的医学本科教育后，必须要参加为期2 年的医师研修。原有医师研修制度的一大特点是医学生原则上须在毕业大学安排的医院参加研修，自然而然地有一大部分医学毕业生选择到患者数量多、专业技术水平高的城市医院进行研修，以期获得更好的职业发展。以上因素导致日本乡村地区医疗机构呈现出人员不足，部分专科医生紧缺的情形。特别是在乡村人口大量流失，人口结构老龄化急剧加速的情况下，对乡村地区居民的正常医疗造成了严重影响。

日本“医师偏在”现象治理对策

1.多方参与共同治理。为了改善“医师偏在”现象，日本立法部门、行政部门、地方政府、医院在该问题的治理中根据角色分工发挥各自作用制定了系列法律法规。

立法部门通过修正《医疗法》《医师法》强化地方政府权限，将原属于中央政府的研修医院及研修医接收人数指定权限委托由地方执行，对于在医师较少地区工作的医师设置评价及结果运用制度，从法律层面上加强制度建设[7]；行政部门构建了医疗资源分布评价模型，以相对科学合理的方式衡量医疗人才缺口[8]；地方政府加大了对于定向医学生的资助及基层医疗卫生机构的投入，改善医生工作条件和工作环境，并利用PDCA 模型对医疗人力资源配置调整工作进展进行定期评估及改善[9]；地区的大学医院与区域医疗中心与地方政府共同组建区域医疗对策协议会，参与乡村地区医务人员的派遣支援、医学人才培养[10]。

2.量化医疗资源缺口。虽然“医师偏在”现象长期存在且存在加剧趋势，但是长期以来只能运用每十万人医师人数等宏观数据作为医生配置标准，虽然整体上可以对医疗人力不足进行宏观掌握，但不能反映人口结构差异、患者流动、乡村地区交通地理环境、乡村地区医师数量以及诊疗专科间医疗人力的差距。为了能够准确反映人口迁移等因素带来的医疗需求变动，日本厚生劳动省于2018 年提出了计算医师分布不足率t 的公式[8]，用于衡量乡村地区医疗人力资源配置合理与否：

式中θ代表标准化医师数，ψ代表地域人口数(单位：10 万人)，λ代表地区标准化诊疗率。标准化医师数是考虑到不同年龄及不同性别医生的工作时间不同，将不同的医师类别乘以相应的系数以计算更为准确的医疗人力资源总量；地区标准化诊疗率是针对不同年龄及不同性别人群的诊疗需求及患者流出到其他地区接受诊疗的情况。该公式较之过去每十万人口医师数能更为准确地反映地区间不同性别、不同年龄的诊疗情况。通过对标准化医师数的计算，将不同性别、不同年龄医师提供的劳动时长予以区分。据此相对准确地确定地区内实际提供医疗服务的能力以及医疗服务需求，从而对比发现地区内部医疗需求缺口，这是过去使用每十万人口医师数单一指标难以推算的，从这一点讲，此公式可以较好地反映出地区医疗人力的配置情况，为卫生健康行政部门提供决策依据。日本政府从该指标延伸对全国各地区医疗资源进行横向比较，设定医师偏在指标达到前三分之一的区域为医师较多区域，后三分之一的区域为医师较少区域，并根据分类结果对各地区的医疗人力资源配置进行调控。

3.增加医学定向生培养指标。1997 年，日本内阁曾制定法案将日本全国的医学本科生培养量控制在每年不超过7625 人。但因为人口老龄化加速带来的医疗需求增加以及医疗人员集中在城市地区造成乡村边远地区医疗人力资源缺口扩大。2006 年，政府出台了新医师供给综合对策方案，给予青森、岩手、福岛等10 个县各增加10 个医学生入学指标。2008 的紧急医师供给对策方案更是原则上同意日本各个地方政区增加5 个医学生入学指标[11]。目前，日本每年全国培养大概9000 余名医学生，但是随着老龄化推进带来的长期人口减少，日本政府考虑将在提高地域定向医学生数量的同时，在整体上削减医学生的培养数量。

日本的医学定向生培养制定采取了“引进重奖、退出严格”的方式保证医学定向生能够长期在边远地区服务。引进重奖体现在政府向定向医学生就学期间发放高昂的奖学金及助学贷款，其金额每月可达10 ～30 万日元(约1.2 ～3.6万元人民币)。其中位数约在每月15 万日元，总额为1080万日元(约64.8 万人民币)，最高值甚至达到4420 万日元(约265.2 万元人民币)[12]。在重奖的同时，对于医学定向生也赋予了服务义务，原则上不能因为个人原因退出，对于毕业后的就业地点也进行了严格限制，服务期一般不低于9年(其中4 年应在医师较少区域服务)。对于违约人员不仅要求连本带利退返奖学金，也不再允许相关人员参加专科医师培训，违约成本极高。

4.大力奖励乡村开展医疗服务。日本政府对于支援乡村医疗的社会医疗法人从税务上给予较大力度的支持，社会医疗法人根据日本法律，需要在上一个会计年度向所在地区的边远乡村派遣医疗人员开展医疗工作，作为认定法人资质的一个重要条件。相关的条例更对支援的范围和工作量提出了具体要求，医疗机构必须派遣符合偏僻地区执业范围的医师达到106 人日(人次×工作天)以上方能满足认定条件[13]。此外，政府还鼓励乡村地区改善诊疗服务设施，创建较好的工作环境，雇佣更多的护士、医疗文秘以减轻医生的工作负担，同时，政府鼓励开展高水平的医学继续教育课程，创建乡村地区医疗卫生人才知识更新的环境，营造良好的乡村留医用医氛围。

对我国医疗对口帮扶工作的启示

1.进一步完善对口帮扶政策，鼓励优秀技术骨干下沉到基层医疗机构。对口帮扶工作是具有我国特色的制度，在帮扶重心已从脱贫攻坚切换至乡村振兴模式的背景下，明确基层医疗卫生人力资源帮扶政策是健全基层诊疗服务体系的一大重点，可从以下几个方面完善对口帮扶政策：(1)进一步强化支援受援双方的协作机制，主要领导亲自部署，党委部门抓落实，坚持党建引领，全面增强党组织对帮扶工作的领导；(2)对帮扶工作组采取“立军令状”的管理模式，在帮扶周期内根据“伸手不得，跳而可及”的原则设定若干帮扶任务，形成院、科两级的帮扶品牌[14]，根据帮扶任务在帮扶人员选拔过程中优先选派政治坚定，具备相关领域较强业务能力，日常表现好，愿意扎根基层的干部参与到健康帮扶工作，特别是注重发挥各帮扶工作组临时党支部的作用，将巡回义诊等送医上门的活动与党员活动结合起来。(3)通过群团工作作为纽带，挑选优秀青年骨干到乡村一线锻炼，专业人做专业事，从而培养医德医风好、技术业务精的年轻医务工作者。(4)要进一步健全考核督导机制，由党委牵头，组织纪检、人事、医务、财务等部门联合开展帮扶工作常态化监督实现长效化帮扶。

2.科学策划实现精准帮扶。医疗人力资源天然具有培育周期长，培养成本高的特点，即使是在我国的城市地区也往往存在医师短缺导致的看病难问题。特别是作为发展中国家，城乡地区的社会经济差异、职业发展差异远比发达国家大，这导致乡村地区的医疗资源的不足问题将是长期问题。为了持续增强乡村群众的幸福感、获得感，应该科学统筹帮扶资源，实现医疗卫生对口帮扶工作的可持续发展。卫生健康行政主管部门在部署帮扶任务时，可以在目前的医疗卫生“组团式”帮扶工作的基础上，为了让选派决策更加科学，可以参考制定量化指标与公式对帮扶地区医疗人力情况进行评估，对各个帮扶专科的医疗卫生人力缺口进行测算，在此基础上，根据受援地区的居民患病情况有所倾斜地制定帮扶政策，实现人岗匹配、人需匹配的精准医疗帮扶，在科学平衡支援单位人力与受援地区医疗需求的同时实现高质量的帮扶。

3.建立基层医务人员定向培训育人机制，切实提升乡村地区医务人员技术水平。由于乡村地区的物质条件及职业发展条件所限，乡村医疗卫生机构对于具备本科及以上学历的专业技术人才的吸引力相对薄弱，就本研究联系过的3 省(区)8 个县域医院的人力资源现状来看，乡村医疗机构人力资源管理面临两大问题，一是招聘难，囿于县域的限制，新毕业大学生不愿选择到县域医院就业，导致新鲜血液少，部分科室人员结构严重老化；二是留人难，县域医院往往不愿选送技术骨干至上级医院学习，本研究访谈的A 县人民医院医务股股长坦率地说：“骨干学成之日，就是离开县医院之时。”加之县域医院本就人员短缺，一进一出导致县域医院更加不愿派出人员外出学习，导致专业知识更新不及时，难以满足居民的健康需求，特别是派驻专家期满返回时，县域医疗服务能力往往进步不大，提升有限[15]。日本的医学定向生培养奖惩机制具有借鉴的价值。在国家破除唯学历、唯资历的今天，县域医院可以实事求是地适当放宽招聘人员的学历资历要求，招聘有志于服务基层的医务工作者，其技术的不足之处可以通过将人员选派到对口帮扶上级医院进行定向培训。县域医院可以通过与其签订服务协议，并为技术骨干提供较好的执业环境，切实营造育才留才的氛围。

4.建立帮扶人员的责权管理与权益保障机制。我国的高水平医院普遍为公立性质，为了进一步增强高水平医疗在基层的可及性，考虑到城市医疗卫生机构帮扶人员在基层服务期间的工作有较强的公益性质，其生活保障应由政府行政部门给予一定补贴，同时由卫生行政部门对于医疗帮扶人员的业绩提出适当要求，由受援医院及支援医院共同考核，杜绝“镀金式”、“休假式”帮扶，继而全面提升基层医疗卫生服务能力，增强乡村群众的幸福感和获得感。