儿童肾血管性高血压致Pickering综合征的临床分析

王文琰,朱春华,赵 非

1988年Pickering等[1]在《柳叶刀》首次报道肾动脉狭窄的高血压患者反复出现肺水肿,此后的临床和实验研究双侧肾动脉狭窄(或孤立肾并单侧肾动脉狭窄)合并肺水肿的患者在病理生理机制、临床特点及治疗方面具有共性,并将这种临床现象命名为Pickering综合征。关于Pickering综合征的诸多报道多为成人患者。现对我院收治1例儿童肾血管性高血压患者发生Pickering综合征情况进行报道,以期为儿科医师对该病临床诊治提供参考。

1 病例资料

患儿,女,3岁7月,因“纳差8 d,呼吸急促6 d”由外院转入我院重症监护室。患儿以纳差、呕吐起病,无发热、咳嗽、腹泻、抽搐症状,在当地医院住院治疗时监测血压最高220/160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸60～70次/min,伴呼吸节律不整,血常规示WBC 13.03×109/L,N 86.6%,L 10.9%,RBC 3.1×1012/L,Hb 92 g/L,PLT 193×109/L。当地检验及检查结果:血生化示肝功能正常,心肌酶谱正常,血肌酐101 μmol/L,尿素14.79 mmol/L,钾2.62 mmol/L,钠116.4 mmol/L,余电解质正常。醛固酮>1000 pg/mL,肾素>500 pg/mL。凝血常规正常。尿常规示尿蛋白2+,余正常。头颅CT未见异常。胸部CT提示两肺弥漫性间质性病变,胸腔积液。泌尿系B超提示右肾体积增大,右肾中上部段动脉流速增快,考虑局部狭窄。既往否认高血压、肺水肿史。否认家族性高血压史,否认家族类似疾病史。当地医院予无创呼吸机辅助通气、抗感染、降压等对症治疗5 d,患儿顺利撤机,但仍持续高血压,遂转入我院。

入院体格检查:患儿无发热,偶咳嗽,略气促,无吐泻,解少许黑便,24小时尿量559 mL。查体:神志清楚,精神萎靡,左上肢血压175/111 mmHg,右上肢血压172/108 mmHg,左下肢血压192/118 mmHg,左下肢血压189/109 mmHg,体重15 kg,鼻导管吸氧中(氧流量2 L/min),血氧饱和度100%,面部及双下肢浮肿,四肢多发性皮下出血点,双肺底少许细湿罗音,心音有力,心率140次/min,未闻及异常杂音,腹软,肝肋下2 cm,质软,脾肋下未及,神经系统体征阴性。

临床检验及检查:CRP及血白细胞、血小板均正常,但血色素下降至79 g/L,尿沉渣示尿蛋白2+,余正常。血生化示肝功能正常,磷酸肌酸激酶及肌酸酶同工酶正常,血肌酐112 μmol/L、钾3.98 mmol/L、钠125.1 mmol/L,PCT 0.465 ng/mL,血气分析正常,传染病四项正常,T-SPOT阴性,血清铁蛋白66 ng/mL,血沉11 mm/h,自身抗体阴性,CMV、EB、HSV-DNA均阴性,呼吸道病原学九项均阴性,细胞免疫正常,体液免疫IgG、IgA、IgM正常,补体下降(C3 0.352 g/L、C4 0.119 g/L),抗O正常,B型钠尿肽测定>5027 pg/mL(正常值0～100 pg/mL),甲功7项提示甲减,肾上腺激素2项未见异常,醛固酮369.46 ng/mL(正常值30～180 ng/mL )、血浆肾素活性0.64 ng/(mL·h)[正常值0.13～1.74 ng/(mL·h)],血、尿儿茶酚胺均正常。血尿代谢筛查及基因检查未提示异常。心脏彩超示右室舒张末期内径1.2 cm,左室舒张末期内径3.3 cm,左房收缩末期内径2.3 cm,右房收缩末期内径1.9 cm,左室壁厚度5.8 cm,各瓣膜形态及运动未见异常,主动脉弓未见狭窄,左室射血分数57.7%,E/A>1,提示左心室稍肥厚,心功能正常低界。头颅CT两侧大脑散在低密度区。胸片示右肺及左下肺片状密度增高影伴胸腔积液。腹部CT未见异常。胸腔B超提示右侧胸腔肩胛线至腋中线7-9肋间探及前后径约18 mm透声暗区,左侧胸腔肩胛线至腋中线7-9肋间探及前后径8～9 mm透声暗区。泌尿系B超示左肾46 mm×25 mm,右肾70 mm×33 mm,左肾血流稀疏,右肾血流可见。CTA示主动脉、降主动脉、双侧髂总、髂内、外动脉未见狭窄,右肾动脉粗细欠均匀,左肾显示不清。因高度提示肾血管原因所致高血压,进一步完善肾血管造影,提示左肾动脉起始部极其纤细,右肾动脉远端广泛狭窄,可见串珠样改变。

临床诊疗经过:入我院后予速尿、酚妥拉明、尼卡地平联合美托洛尔降压等治疗,血压控制在140～176/69～97 mmHg,住院第14天复查胸片示两肺片絮影好转,胸腔积液减少。住院第15天凌晨患儿突然出现精神烦躁,面色发绀,伴气促,不能平卧,监测血压216/105 mmHg,末梢血氧饱和度65%,心率进行性下降,床边摄片提示肺水肿,右侧胸腔积液较前明显增多。床旁胸腔B超提示右侧胸腔肩胛线至腋中线6-9肋间探及前后径约63 mm透声暗区,左侧胸腔肩胛线至腋中线7-9肋间探及前后径约46 mm透声暗区。予心肺复苏、无创机械通气及药物治疗,患儿症状逐渐减轻,治疗3 d顺利撤机,复查胸片较前明显好转,监测血压156～178/91～105 mmHg。住院第21天、第35天患儿反复出现肺水肿表现,第3次肺水肿予无创机械通气治疗后存在撤机困难,因家庭经济原因,家长放弃治疗。

2 病例讨论

重症监护室周兆群副主任医师:患儿为女性幼儿,以纳差、气促起病,监测血压明显升高,呈恶性高血压,伴心功能不全、肾功能不全,临床经过反复发生肺水肿表现,病情重,病因不明,治疗难度大,故依托我院多学科联合诊治平台组织多学科讨论。

呼吸科骊琳琳主任医师:患儿临床经过反复发生肺水肿,胸部CT检查提示两肺炎症、双侧胸腔积液,但病程中无发热、无明显咳嗽症状,病原学检查阴性,考虑患儿肺部炎症改变、胸腔积液与高血压、心功能不全有关。本例患儿反复肺水肿均发生在凌晨,且伴随血压的突然升高,考虑患儿肺水肿与夜间血压反杓型升高以及血压的突然升高均有关。另外,本例患儿在发生急性肺水肿时伴有大量胸腔积液形成,双侧肾动脉狭窄与严重高血压和肺水肿之间的关系研究比较充分,但关于双侧肾动脉狭窄发生胸膜积液迅速积累的机制尚未明确[2-3]。治疗方面应尽早明确高血压原发病因,针对原发病因治疗。

风湿免疫科俞海国主任医师:多发性大动脉炎是引起儿童肾血管性高血压最常见的原因,但该患儿外院及本院多次CRP及血沉均正常,肾脏血管造影见病变主要在肾脏中小动脉,非肾脏大动脉,大动脉炎及肾动脉纤维肌发育不良可能性小。结合病程中患儿出现紫癜样皮疹,伴多系统病变,血管病变呈多发性肾动脉微小动脉瘤,考虑结节性多动脉炎可能性大。除肾脏外无明显其它脏器受累,考虑为单一器官性结节性多动脉炎,可进一步完善皮肤活检。治疗方面可考虑予激素、环磷酰胺治疗。

肾脏科赵非主任医师:儿童高血压以继发性高血压为主,约占所有高血压患儿的80%[4-5]。本例患儿否认高血压家族史、无肥胖表现,考虑继发性高血压可能性大。根据患儿四肢血压结果及心脏彩超可排除主动脉缩窄。患儿血尿儿茶酚胺正常,无血尿,抗O、自身抗体全套正常,传染病四项阴性,嗜铬细胞瘤以及肾实质性疾病引起高血压不支持。患儿存在低钾血症、高肾素及双肾长径相差2.4 cm,高度提示存在肾血管性高血压,结合CTA结果明确为双侧肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压。成人临床资料统计提示双侧肾动脉狭窄的高血压患者会反复肺水肿,这一现象早在1988年由Pickering发现,2011年时Messerli等[6]将此现象命名为Pickering综合征。有文献报道成人Pickering综合征平均发病年龄为63岁,47%为男性,一半的患者有左心室肥厚,94%患者有明显的肾功能损害,平均肌酐水平336 μmol/L,通常患者会表现为反复的突发的严重呼吸困难。国内仅李彬等人曾报道1例13岁女童肾血管性高血压伴反复发作性肺水肿[7]。本例患儿为双侧肾动脉狭窄的高血压患者,病程中反复突发肺水肿,临床经过与成人报道的Pickering综合征相一致,考虑该患儿反复肺水肿为Pickering综合征。Pickering综合征属于Ⅲ型心肾综合征中临床表现和发病机制独特的一种类型,成人常见的病因是动脉粥样硬化性狭窄,约占90%左右,其他病因有大动脉炎、结节性多动脉炎、纤维肌性发育不良等。但儿童动脉粥样硬化性狭窄少见,大动脉炎是引起儿童肾血管性高血压最常见的原因,大动脉炎的血管病变主要累及肾动脉近端,与该患儿肾动脉狭窄部位不符,原发病方面需高度怀疑结节性多动脉炎或纤维肌性发育不良,有条件的情况下完善皮肤活检明确病因。治疗方面积极控制高血压,试用激素治疗,待患儿肺水肿消失进入缓解期时,考虑能否行肾血管重建术控制病情。

心血管内科杨世伟主任医师:患儿高血压原因明确为肾血管性因素所致,一般单侧肾动脉狭窄时存在压力性钠排泄机制,但当双侧肾动脉狭窄或孤立肾并单侧肾动脉狭窄时,该机制不能发挥作用,从而导致水钠潴留,并且肾动脉狭窄患者持续性高血压导致左心室向心性肥厚、室壁僵硬,进而出现限制性舒张功能障碍,左心室容量代偿机制亦不能发挥作用,更容易引发肺水肿[8-10]。本例患儿病初表现为纳差及呕吐,容量不足加重双肾灌注不足,RAAS系统进一步活化,但由于存在双肾动脉狭窄,压力性钠排泄机制不能启动,加之可能存在不适当的补液,血容量的突然增加,导致血压急剧升高和钠潴留,从而诱发肺水肿。本例患儿左心室略肥厚,BNP明显升高,有可能存在左心室舒张功能不全,参与了肺水肿的发生。该患儿双肾动脉狭窄明显,行肾血管造影术中无球囊复张条件。美国心脏病学会/美国心脏病协会指南中将经皮肾血管术作为肾动脉狭窄有显著血流动力学障碍伴反复发生不能解释的充血性心力衰竭或一过性肺水肿患者的I类推荐。对于动脉粥样硬化性肾动脉开口狭窄的患者,有研究表明支架置入优于单纯球囊扩张。对于纤维肌发育不良引起的肾动脉狭窄患者,因血管中膜的增生反应和血管壁异常,支架置入可能加剧局部病变,所以不应将支架作为一线血管重建方案[11-12]。结合患儿目前情况,行血管重建手术风险极大,且左肾已经萎缩,提示血管重建措施收效不大。肾血管造影提示该患儿左肾动脉基本闭塞,但左肾萎缩程度不符合先天性肾动脉狭窄,且右肾动脉狭窄为肾内中小动脉,右肾动脉起始部正常,先天性肾动脉发育异常或大动脉炎可能性小,需考虑其它血管炎类疾病,可试用激素治疗,观察效果。

泌尿外科郭云飞主任医师:患儿血压高,左肾动脉基本闭塞,右肾动脉狭窄,多种降压药联合控制血压效果仍欠佳,可考虑行左肾切除术,但患儿右肾动脉亦存在狭窄,切除左肾后仍有高肾素分泌存在,高血压可能不能明显缓解,建议暂时内科治疗,进一步查明血管狭窄病因,必要时再行肾切除、肾移植术。

本例患儿病情复杂,原发病因尚不完全明确,病情又多次反复加重,最终因经济因素失去救治机会。但结合患儿临床经过,提醒儿科医师对儿童双侧肾动脉狭窄的高血压患者发生Pickering综合征的认识和重视。