2种安置法预防儿童鸡胸手术中足跟压力性损伤的比较研究

郭 正, 周万云, 姚小燕

(复旦大学附属儿科医院安徽医院 安徽省儿童医院, 安徽 合肥, 230051)

鸡胸是前胸壁常见的胸廓畸形之一，以胸骨及与之相连接的肋软骨向前凸起为主要临床特点，多为7～16岁儿童[1-2], 男性患儿数量多于女性[3]。鸡胸患儿体质量指数低于正常值居多，同时置2根钢板手术时间较长[4]。为减轻足跟获得性压力性损伤，本研究对鸡胸患儿采用不同的安置体位，探寻适合的手术体位，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年8月在安徽省儿童医院行鸡胸矫治术患儿86例，最小为8岁9个月，最大为17岁4个月。纳入标准: ① 鸡胸手术患儿; ② 思维清晰，语言沟通能力正常者; ③ 下肢活动正常者; ④ 患儿足跟皮肤无瘢痕或损伤; ⑤ 患儿家长均签知情同意书。排除标准: ① 存在肢体活动受限者; ② 合并严重神经系统疾病者; ③ 皮肤病或皮肤损伤者。

对照组46例，男，住院时间(9.763±1.807) d; 观察组40例，男，住院时间(10.120±1.301) d。2组患儿年龄、性别、体质量指数、手术时间、出血量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 术中获得性压力性损伤(IAPI): 手术过程中受压力或压力联合剪切力作用导致皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也有可能与医疗器械或其他物体有关[5]。多数在术后1～3 d, 也有发生于术后6 d内。2016年美国压力性损伤顾问委员会将压力性损伤分为1～4期、不可分期、可疑深部组织损伤[6]。1期: 皮肤完整，压之不褪色的局限性红斑; 2期: 表皮和部分真皮缺损; 3期: 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌肉尚未显露或不可探及; 4期: 全层皮肤组织缺损，伴骨骼或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱[7]; 不可分期: 缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉和/或焦痂所覆盖，无法确定实际深度，彻底清除坏死组织暴露出创面基底后方可确定其实际深度和分期; 可疑深部组织损伤: 皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色皮肤已出现颜色改变，如紫色、褐红色、瘀伤[8]。

1.2.2 体位安置法: ① 对照组: 采用常规方法，头部置于中立位置，肩枕高度适宜，双上肢外展置于搁手架上，不超过90 °, 以免损伤臂丛神经，远端关节略高于近端关节，有利于上肢肌肉放松和静脉回流，并用约束带固定，松紧以容纳一指为宜。膝下垫适宜高度的海绵垫或膝枕，足下垫凝胶足跟垫，在膝关节上适宜处用约束带固定，松紧适宜，以防腓总神经损伤[9]。② 观察组: 头部及上肢的安置方法同对照组，下肢的安置方法是用高度适宜的海绵或软枕垫于小腿下使足跟与跟腱抬高完全悬空，膝下垫于膝枕或海绵，并在膝关节上适宜处用约束带固定，松紧适宜，防止腓总神经损伤。另外，要保持床单清洁平整干燥[10]。

1.3 压力性损伤风险评估

采用术中获得性压力性损伤风险评估表来评估患儿，总分为13～43分, ≤20分为低危, 20>～25分为中危, >25分为高危。分数越高，压力性损伤风险越高。内容有年龄、体质量指数、术前活动能力、受压点皮肤情况、术前血红蛋白、术前白蛋白、手术体位、手术时间、麻醉分级、麻醉方式、出血量、术中体温、术中压力。手术结束后受压部位的皮肤情况结果分为正常、不正常(压红并压之褪色、压红并压之不褪色、水疱、皮肤破损、其他)。

1.4 统计学方法

表1 2组风险评估及获得性压力性损伤比较

2 结 果

2组风险评估分数，对照组为(16.974±0.753)分，观察组为(17.360±0.952)分，均为低危，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。鸡胸手术患儿足跟获得性压力性损伤发生率统计，对照组患儿46例, 17例发生1期压力性损伤(36.95%), 无其余各期的压力性损伤发生; 观察组患儿40例，无各期的压力性损伤发生, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

研究[11-12]报道，手术时间≥2.5 h是IAPI的危险指数，即使患儿体质好，若手术时间≥4 h也有组织损伤风险，而手术时间每延长30 min，压力性损伤危险性则增加33%左右。IAPI的影响因素有年龄、体质量指数、营养状况、床单元潮湿、术中体温、手术时间、有压力性损伤的特殊人群[13-14]。为了预防或减少IAPI的发生，工作中应积极采取以下措施: ① 术前1 d访视患儿，进行心理护理，减轻恐惧和焦虑，同时对患儿进行IAPI评估并填写风险评估表。② 术日清晨，将手术间温度调至22～24 ℃、湿度40%～60%, 手术床上置可控温毯，覆盖的棉被在恒温箱里预热，输入的液体用可控的加温器进行加温，术中要保持床单元的整洁干燥[15-18]。③ 根据患儿的IAPI评分情况有针对性安置手术体位，局部受压部位可贴减压敷料等保护性措施[19-21]。仰卧位是手术中常用的手术体位，而足跟部是IAPI最常见的部位之一，足部组织长时间受到压迫，导致持续性缺血、缺氧，易发生压力性损伤，对康复造成一定的影响。而足跟抬高悬空完全减压，使压力沿小腿分散可显著减少足跟IAPI的发生[22-24]。

综上所述，采用海绵垫垫于小腿使足跟抬高悬空完全减压，用于鸡胸手术患儿，可显著降低术中足跟IAPI的发生率。