颅骨缺损后抑郁的危险因素分析

沈军军, 罗继来, 李东海

(1. 江西省九江市第一人民医院 神经外科, 江西 九江, 332000;2. 南昌大学第一附属医院 神经外科, 江西 南昌, 330000;3. 江西省肿瘤医院 神经外科, 江西 南昌, 330000)

去骨瓣减压术(DC)是继发性颅骨缺损形成的主要原因。DC虽能够较好地缓解颅内高压问题[1], 但由于后期患者骨瓣已被去除，大气压直接压迫脑组织，造成脑组织、脑血管受压、移位，颅内血液循环与脑脊液循环发生变化，临床上患者可出现头痛、心情烦躁、焦虑、抑郁等症状[2-3]。脑外伤是指外力造成的脑功能障碍，而脑外伤是颅骨缺损形成的主要原因之一，研究[4-5]表明，临床上脑外伤后出现心理疾病较为常见。外伤性脑损伤(TBI)后，患者可因生物学、心理学和社会因素之间的相互作用出现抑郁, TBI后抑郁会显著影响患者社会功能、康复结局及生活质量。目前，关于各种原因所致颅骨缺损后抑郁的研究较少。本研究探讨颅骨缺损后抑郁的发生率及其独立危险因素，以期为颅骨缺损后抑郁的预防及干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月—2021年11月南昌大学第一附属医院神经外科收治的颅骨缺损患者80例为研究对象(实验组)。另选取同期南昌大学第一附属医院神经外科颅骨缺损患者家属40例为对照组。纳入标准: ① 实验组患者为入院颅骨缺损者; ② 年龄18～70岁者; ③ 具有文字阅读及沟通交流能力，依从性好，能够顺利完成评估者; ④ 知情同意并签署知情同意书者。排除标准: ① 既往有抑郁症等精神类病史者; ② 颅骨缺损后意识障碍者; ③ 曾经处于或正处于恐怖环境中者(例如退伍军人、监狱囚犯、曾经历大规模创伤患者等); ④ 有长期慢性疼痛或有其他的严重躯体疾病者; ⑤ 汉密尔顿焦虑量表(HAMA)得分≥14分，被诊断为焦虑症者。

1.2 方法

使用普通问卷收集实验组的基本情况和临床资料，包括年龄、性别、性格、婚姻情况、教育程度、家庭经济状况(家庭人均月收入<2 000元人民币为经济状况差，月收入为2 000～4 000元人民币为经济状况一般，月收入>4 000人民币为经济状况好)、颅骨缺损原因、额叶损伤情况、颅骨缺损面积、颅骨缺损时间、去骨瓣手术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)、脑积水、皮瓣凹陷、肢体活动障碍等信息。使用普通问卷收集对照组的基本情况，包括年龄、性别、性格、婚姻情况、教育程度、家庭经济状况。

本研究采用HAMD量表(24项)评估实验组及家属的抑郁得分(得分≥20分，表明有抑郁症)，比较实验组与对照组抑郁情况。根据评分将实验组分为抑郁组(n=34)和非抑郁组(n=46), 分析颅骨缺损后抑郁的独立危险因素。HAMD量表24个项目中多数项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为: 0分，无症状; 1分，轻; 2分，中等; 3分，重; 4分，极重。少数项目采用0～2分的3级评分法，其分级的标准为: 0分，无症状; 1分，轻至中等; 2分，重。HAMD量表(24项)由经过培训的2名评定者采用与患者交谈和观察的方法分别进行独立评估，在干预前后进行评分，评估抑郁患者病情严重程度和干预效果。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 实验组与对照组一般资料

实验组年龄为19～70岁，平均49.54岁; 男60例，女20例; 已婚73例，未婚7例; 性格内向29例，外向51例; 教育程度为初中及以上38例，小学及以下42例; 家庭经济情况为差22例，一般39例，好19例。对照组年龄为25～38岁，平均51.05岁; 男32例，女8例; 已婚38例，未婚2例; 性格内向13例，外向27例; 教育程度为初中及以上18例，小学及以下22例; 家庭经济情况为差8例，一般22例，好10例。2组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

2.2 实验组和对照组的抑郁情况

实验组抑郁症患者34例，非抑郁症患者46例，抑郁率为42.5%, 对照组中抑郁症患者5例，非抑郁症患者35例，抑郁率为12.5%, 实验组抑郁率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 颅骨缺损后抑郁的单因素分析

单因素分析显示, GCS(t=-4.195,P<0.001)、性格(χ2=4.838,P=0.028)、家庭经济状况(χ2=6.319,P=0.042)、颅骨缺损时间(χ2=9.862,P=0.002)、颅骨缺损面积(χ2=11.876,P=0.001)、额叶损伤(χ2=5.848,P=0.016)、肢体活动障碍(χ2=6.715,P=0.010)与颅骨缺损后抑郁相关; 年龄、性别、婚姻状况、教育程度、缺损原因、皮瓣凹陷及脑积水与颅骨缺损后抑郁无关(P>0.05), 见表1。

表1 颅骨缺损后抑郁影响因素的单因素分析

2.4 颅骨缺损后抑郁的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的变量(性格、家庭经济状态、GCS、颅骨缺损时间、颅骨缺损面积、额叶损伤、肢体活动障碍)纳入多因素Logistic回归分析。结果表明，肢体活动障碍(P=0.027)、GCS(P=0.002)、颅骨缺损面积(P=0.010)与颅骨缺损后抑郁有关。GCS低、有肢体活动障碍、颅骨缺损面积>100 cm2是颅骨缺损后抑郁的独立危险因素(P<0.05)。见表2。 受试者工作特征(ROC)曲线分析提示, GCS评分低、有肢体活动障碍、颅骨缺损面积>100 cm2联合预测的曲线下面积(AUC)为0.906(95%CI: 0.837～0.976,P<0.001), 最佳预测概率临界值(cut-off)为0.39, 在此临界点，敏感度为0.88, 特异度为0.87, 约登指数为0.75。见图1。

3 讨 论

临床上颅骨缺损不属于单一的疾病，是一种去骨瓣后产生的继发性疾病，去骨瓣减压原因主要包括脑外伤及自发性脑出血等。临床发现，颅骨缺损患者会出现各种心理功能障碍，其中抑郁症较为常见。颅骨缺损患者部分因颅脑损伤，造成颅脑结构变化，导致脑功能障碍，增加了精神类疾病的患病风险[6]。TBI在临床上较常见，但TBI后抑郁的病因及发病机制尚未明确。研究[7-10]表明, TBI后抑郁发生机制可能与炎症因子、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍以及神经递质传递的改变有关[11-12]。研究[13]证实, TBI 诱导的炎症标志物(细胞因子和趋化因子)与抑郁的风险之间存在联系。脑外伤后皮层的NADPH氧化酶 2(NOX2)显著增加，并参与了小胶质细胞的长期活化过程，这种激活具有神经毒性，可增加炎症物质的分泌，导致神经变性和抑郁等精神疾病的发展[14]。颅骨缺损患者发生抑郁的机制较为复杂，可能与以下因素有关: 临床上患者颅骨缺损，脑血流发生变化，还会出现皮瓣凹陷综合征，进而产生焦虑、抑郁等各种神经心理障碍。颅骨缺损可影响患者对生活的信心，使其产生自卑心理，进而发生抑郁。

表2 颅骨缺损后抑郁独立危险因素的多因素Logistic回归分析

图1 多因素Logistic回归分析颅骨缺损后抑郁的ROC曲线

本研究发现, GCS低、有肢体活动障碍、颅骨缺损面积>100 cm2是颅骨缺损后抑郁的独立危险因素(P<0.05)。GCS越低，患者原发脑损伤越重，易造成相应的脑结构被破坏，容易引起抑郁等精神类疾病的发生[15-16]。研究[17-18]认为，脑损伤位置与抑郁的发生有关，伴有额叶脑损伤的患者较易发生抑郁等精神疾病[19], 且脑外伤后抑郁患者的左背外侧前额叶皮层活动显著减少[20]。本研究单因素分析显示，颅骨缺损后抑郁与额叶损伤有关，但不是危险因素，分析原因为额叶某些区域损伤才会引发抑郁。本研究发现，实验组有肢体活动障碍者更易出现抑郁，肢体活动障碍造成患者行动不便，自主性下降，进而可能产生抑郁情绪[15]。此外，研究[21]表明，肢体活动障碍的患者难以融入社会，和他人交流较少，导致抑郁发生，严重者生活不能自理，认为成为家人负担，进而产生负罪心理，加重抑郁症状。本研究表明，患者颅骨缺损面积>100 cm2会增高抑郁的发生率，颅脑损伤患者去大骨瓣减压后，大气压更大范围地直接压迫脑组织，造成脑组织、脑神经的损伤及脑血流、颅内压的改变，进而增高颅骨缺损综合征的发生率[22], 且局部脑血流变化，会导致特定的脑功能障碍，导致抑郁[23], 表明在临床上行DC时，应考虑在缓解颅内压的同时，去除的骨瓣不可过大，以减少后期患者抑郁症状的发生。

抑郁是颅骨缺损患者常见的功能障碍，颅骨缺损后抑郁严重影响患者健康、社会关系以及生活质量[24]。因此，临床医师需要早期识别颅骨缺损后抑郁的相关影响因素，应特别关注原发脑损伤重、颅骨缺损面积较大、有肢体活动障碍的颅骨缺损患者的抑郁情况，并为颅骨缺损后抑郁的高危患者制订客观、系统的预防及干预措施。但本研究具有一定的局限性：本研究仅评估神志清楚、主动配合、言语正常的患者，未对有意识障碍或不能配合的患者进行抑郁评估，故本研究样本不能代表所有颅骨缺损患者；本研究样本量偏少，还需扩大样本进行多中心研究进一步探讨，从而为阐明颅骨缺损后抑郁的发病机制提供临床依据。