慢性阻塞性肺疾病合并肺炎患者的痰培养菌种分布及耐药性分析

丁 剑, 周 俊

(1. 江苏省扬中市人民医院 呼吸内科, 江苏 扬中, 212200;2. 扬州大学附属医院 呼吸与危重症医学科, 江苏 扬州, 225009)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是缓慢型进展性疾病，发病率、致死率较高，会使患者的生活质量大幅度降低[1]。COPD易并发细菌感染，导致肺炎发生，随着病情进展，还可诱发呼吸功能障碍等一系列并发症，甚至危及患者生命[2]。抗菌药物治疗是COPD合并肺炎的主要治疗手段，但由于该病迁延难愈，长期用药会使病原菌耐药性增强，降低临床效果，不利于预后恢复[3]。治疗前明确病原菌类型并进行药敏试验，能避免经验性用药缺陷，使用药更加规范合理化，在呼吸道感染性疾病的诊疗中具有良好的应用前景[4-5]。本研究回顾性分析507例COPD合并肺炎患者的痰培养病原菌分布情况及其耐药性，以期为此类患者的药物治疗提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月—2021年12月扬中市人民医院收治的507例COPD合并肺炎患者的临床资料，其中男425例，女82例; 年龄43～94岁，平均(69.13±11.58)岁; 体质量指数19.5～26.8 kg/m2, 平均(23.44±1.53) kg/m2; COPD病程3～12年，平均(6.59±1.42)年; 住院时间1～29 d, 平均(15.43±5.72) d。纳入标准: ① 临床症状、影像资料和实验室指标均符合《2018 KATRD临床实践指南: 慢性阻塞性肺疾病(修订版)》[6]中COPD诊断标准者; ② 有呼吸困难加重、痰液黏度升高、肺部湿啰音、咳嗽等临床症状者; ③ X线或CT检查示肺部有渗出性病灶阴影者; ④ 不明原因发热者; ⑤ 无精神疾病或认知功能障碍者; ⑥ 临床资料完整者。排除标准: ① 合并免疫功能异常、脏器器质性病变者; ② 合并肺部恶性病变者; ③ 对本研究使用药物过敏者; ④ 合并肺栓塞、胸腔积液者; ⑤ 参与本研究前使用其他抗菌药物治疗者。

1.2 材料与方法

1.2.1 仪器和试剂: 细菌测定系统[品牌迪尔，型号DL-96II，注册号粤食药监械(准)字2011第2400303号]，生物显微镜[品牌尼康，型号Ci-S，注册号国食药监械(进)字2013第2223834号]，生物安全柜[品牌博科，注册号国食药监械(准)字2009第3540026号]，支气管镜[品牌奥林巴斯，型号BF-260, 注册号国食药监械(进)字2010第3223051号]，细菌测定系统随机体外诊断试剂板(珠海迪尔生物工程有限公司生产，型号DL-96E试剂板，生产许可证号粤食药监械生产许20030756号)。

1.2.2 痰标本采集和病原菌培养: 嘱患者严格按照痰液提取规范于入院次日晨起漱口咳出深部痰液，弃去第1口痰液，留取第2口痰液标本(合格标准: 低倍镜下白细胞>25个/低倍镜视野，鳞状上皮细胞<10个/低倍镜视野，或者鳞状上皮细胞∶白细胞<1∶2.5); 排痰困难者以纤维支气管镜辅助排痰，具体操作为经鼻腔将纤维支气管镜置入至肺部感染区域，以无菌毛刷采集呼吸道深处痰液标本; 痰少，则雾化吸入生理盐水诱导排痰。取出合格痰液标本后，即刻置于无菌试管，避免二次感染。将合格痰液标本于2 h内完成痰液培养，若标本在2 h后进行痰液培养则需4 ℃保存。病原菌培养依照相关要求[7]进行，于显微镜下分离痰液标本，将合格标本分别接种于血琼脂平板、巧克力平板，培养箱(37 ℃)培养24 h, 分离、纯化疑似病原菌。

1.2.3 药敏试验: 使用微生物药敏分析仪对分离病原菌进行鉴定，采用K-B琼脂法实施药敏试验。革兰氏阳性菌质控菌株为溶血葡萄球菌(ATCC 29970)，革兰氏阴性菌质控菌株为铜绿假单胞菌(ATCC 27853)、鲍曼不动杆菌(ATCC 17978)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)。

1.3 观察指标

① 痰液培养标本中病原菌分布情况。② 菌群耐药性分析: 分析革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌对常用抗菌药物的耐药性。③ 采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)[8]、慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)[9]比较根据药敏试验结果用药患者与经验性用药患者的呼吸困难程度、生活质量。mMRC评分范围为0～4分，评分越高表示呼吸困难越严重; CAT评分范围为0～40分，评分越低表示生活质量越高。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 痰液培养标本中病原菌分布情况

507例COPD合并肺炎患者痰液标本经培养共分离出152株病原菌: 革兰氏阳性菌13株(8.55%), 包括溶血葡萄球菌9株(5.92%)、其他4株(2.63%); 革兰氏阴性菌75株(49.34%), 包括铜绿假单胞菌18株(11.84%)、阴沟肠杆菌6株(3.95%)、鲍曼不动杆菌7株(4.60%)、肺炎克雷伯菌22株(14.47%)、大肠埃希菌5株(3.29%)、嗜水气单菌3株(1.98%)、其他14株(9.21%); 真菌64株(42.11%), 包括光滑球拟酵母菌7株(4.60%)、白色假丝酵母菌51株(33.55%)、热带假丝酵母菌3株(1.98%)、曲霉菌2株(1.32%)、念珠菌1株(0.66%)。

2.2 痰标本中革兰氏阴性菌对常用抗菌药物的耐药性分析

痰标本中革兰氏阴性菌耐药菌株以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为主，这3种病原菌对氨苄西林的耐药率均高达100.00%, 且对头孢曲松、头孢唑林、头孢吡肟的耐药率均不低于50.00%, 其中肺炎克雷伯菌对阿米卡星的耐药率为0%。见表1。

2.3 痰标本中主要革兰氏阳性菌对常用抗菌药物的耐药性分析

痰标本中革兰氏阳性菌耐药菌株为溶血葡萄球菌，其对青霉素的耐药率高达100.00%, 且对氨苄西林、克林霉素、苯唑西林、亚胺培南的耐药率均高于65.00%。见表2。

2.4 经验性用药患者与药敏分析后用药患者的mMRC评分、CAT评分比较

507例患者中，将检出革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌的88例患者纳入药敏后用药组(根据药敏试验结果用药)，另随机抽取未检出病菌的88例患者纳入经验性用药组(经验性用药)。治疗后，药敏后用药组患者mMRC评分、CAT评分均低于经验性用药组患者，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表1 痰标本中主要革兰氏阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况

表2 痰标本中主要革兰氏阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况

表3 2组患者治疗后mMRC评分、CAT评分比较 分

3 讨 论

COPD为临床常见呼吸道疾病，随着社会人口老龄化程度加剧，其发病率呈上升趋势。COPD发病机制较为复杂，多与炎症反应、免疫功能、糖皮质激素抵抗及应激反应等因素密切相关，随着病情进展，可诱发肺部感染，使气流受限程度加重，导致痰液浓度升高、呼吸困难，且多伴有咳嗽、喘息等，不仅影响患者生活质量，还会带来巨大经济负担[10-11]。目前，临床医师治疗COPD合并肺炎主要采用抗生素治疗方案，但由于患者病情迁延难愈，长期使用抗生素会增强病原菌耐药性，使耐药菌株随之增加，进而影响临床疗效。因此，对于经验性治疗效果不佳的COPD合并肺炎患者，临床医师应尽早明确其病原菌类型，并结合病原菌耐药性优化治疗方案，从而减轻患者病情[12]。本研究结果显示, 507例COPD合并肺炎患者痰液标本经培养后共分离出病原菌152株，其中真菌64株、革兰氏阴性菌75株、革兰氏阳性菌13株，表明真菌、革兰氏阴性菌是引发COPD患者肺炎的主要病原菌，故治疗时应给予对真菌、革兰氏阴性菌敏感度较高的抗菌药物。贾云利[13]分析难治性哮喘合并肺部感染患者病原菌分布情况发现，患者的主要病原菌为革兰氏阳性菌。由此可见，诱发肺炎的病原菌具有多样性，且肺部感染病原菌分布情况与发生区域存在一定关系。

本研究药敏试验结果显示, COPD合并肺炎患者普遍存在细菌耐药现象(以革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌耐药现象最为常见)，革兰氏阳性菌仅溶血葡萄球菌出现耐药现象，其对青霉素耐药率高达100.00%, 且对氨苄西林、克林霉素、苯唑西林、亚胺培南的耐药率均高于65.00%; 革兰氏阴性菌中耐药菌株以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为主，这3种病原菌对氨苄西林的耐药率均高达100.00%, 且对头孢曲松、头孢唑林、头孢吡肟的耐药率均不低于50.00%, 其中肺炎克雷伯菌对阿米卡星无耐药现象。王斐等[14]、张毅等[15]指出，肺炎可由多种病原菌相互作用引发，经验性使用抗菌药物可导致病原菌异变，产生多重耐药性，此外由于该病病程较长，长期抗菌治疗也是病原菌耐药性升高的主要原因。根据临床症状、病原菌分布情况和药敏试验结果调整治疗方案，选用敏感性较高的抗菌药物或联用多种高敏感性药物，能有效提高患者治疗效果，缓解病情，降低延期治疗或不合理用药引起的耐药风险[16]。本研究结果还显示，药敏分析后用药患者的mMRC评分、CAT评分均低于经验性用药患者，差异有统计学意义(P<0.05), 提示预先对COPD合并肺炎患者进行病原菌耐药性分析，有助于提升抗菌药物使用合理性，可促进病情好转，提高患者生活质量。分析原因，明确病原菌分布情况和药敏试验结果，能帮助医师针对性使用耐药性较低的抗生素，使治疗方案更加合理，提升病原菌控制效果，减轻病原菌对呼吸道的损伤，进而提升患者生活质量。值得注意的是，医院必须加强痰标本管理，以进一步提高痰标本合格率: ① 强调标本的重要性，增加科室护理人员，增设检查环节，各班人员主动巡视并检查标本台面，及时送检; ② 增设台面单独放置标本，严格规范标本分类，分区放置，护工不定时整理台面; ③ 规范培训制度，加强人员培训，开展业务知识竞赛，进行上岗操作考核; ④ 加强病房管理，减少探视，选择安静状态下对患者进行告知，宣教时提高音量。

综上所述, COPD合并肺炎患者感染的病原菌以革兰氏阴性菌和真菌为主，且不同病原菌对不同抗菌药物的耐药性明显不同。对患者痰液标本进行痰培养和药敏试验，能指导临床医师合理使用抗菌药物，从而有助于改善患者呼吸功能和生活质量。