早期肺浸润型黏液腺癌的预后分析及预后模型的建立*

衣杏林,周向东

(陆军军医大学第一附属医院呼吸内科，重庆 400038)

2011年国际肺癌研究协会/美国胸科协会/欧洲呼吸学会(IASLC/ATS/ERS)根据病理类型对肺癌进行了新的分类，取消了支气管肺泡腺癌(BCA)一词，并将其亚型黏液性BCA重命名为侵袭性黏液腺癌(IMA)。同时也根据腺癌不同的病理类型提出了新的分级体系:低级(贴壁状)、中级(腺泡/乳头状)、高级(实性/微乳头状)。2015年，WHO又将IMA修订为一种新的肺腺癌亚型，认为是腺癌的一种变体，主要由纯浸润性黏液腺癌(pIMA)和混合性浸润性黏液腺癌/非黏液腺癌组成。

pIMA发病率低，仅占肺腺癌的3%～10%，细胞质内存在丰富黏液是其与非黏液腺癌主要的区别[1]。IMA难以通过影像学或组织学特点进行诊断，通常需要手术标本才容易识别，因此，pIMA的诊断往往被延误[2]。pIMA可以表现为贴壁状、腺泡、乳头状、实性、微乳头状等多种形式生长，其中又以贴壁状为主[3]，pIMA也有其独特的分子特征，最常见的基因突变是KRAS突变(63%～90%)[4]，而表皮生长因子受体(EGFR)突变却在pIMA中很少观察到[5-6]。

有关pIMA的预后一直以来备受争议，YOSHIZAWA等[7]进行了回顾性分析发现pIMA患者无病生存期(DFS)处于低分化和中分化的非黏液腺癌之间。随后WARTH等[8]发现IMA相比非黏液腺癌拥有更长的总生存期(OS)，而TRUINI等[9]的研究表明了在接受手术切除后的黏液和非黏液腺癌之间生存时间无明显差异。此外，在IMA亚组类型之间的总生存率存在差异，LUO 等[10]发现侵袭性黏液/非黏液腺癌患者的OS或DFS预后较pIMA差。近期的一项研究表明，pIMA组的DFS明显长于非黏液腺癌组，但OS无明显差异[11]。有研究报道了肺胸膜浸润(VPI)是影响pIMA预后的独立因素，出现脏层胸膜浸润的患者生存期普遍低于其他患者[12]。一项基于SEER的人口流行病学研究发现，年龄、性别、分级、手术、放疗和化疗均会影响pIMA的OS[11]。然而，这些研究均为单中心的小样本量研究，且仅纳入pIMA亚型患者的研究十分稀少，因而针对pIMA的预后研究目前仍存在较大空缺。列线图作为一种新的评价预后的方式能够直观简洁的描述疾病的转归，有关肺腺癌、鳞癌的列线图已被建立起来且获得了较好的评价。但有关pIMA的列线图至今仍然空缺，因此，本文拟构建能够准确地评价pIMA的5年、8年、10年生存率的列线图并对其进行验证。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用SEER数据库[12]，使用SEER软件(3.9.2版本)进行患者筛选,起止时间为2004年1月至2015年11月。纳入标准:(1)符合国际肿瘤疾病分类第3版代码(ICD-O-3代码)的患者，分别提取实性腺癌、pIMA、贴壁状腺癌(LA)、乳头状腺癌、微乳头状腺癌、腺泡状腺癌；(2)原发部位和形态学特征为肺部及支气管。排除标准:(1)年龄<20岁；(2)接受放疗或辅助放疗;(3)诊断方式为非病理组织活检;(4)肿瘤直径>40 mm或有淋巴结或器官转移;(5)肺癌非第一原位癌;(6)临床病理信息不完整。最终共有3 648例患者被纳入队列，其中包括Ⅰ期2 653例LA、595例乳头状腺癌、2例腺泡状腺癌、76例实性腺癌和322例pIMA患者。

1.2 方法

收集年龄、性别、化疗情况、淋巴结摘除数目、婚姻状况、手术情况、肿瘤大小、VPI情况、种族、肺受累情况、分化等级和组织学等。依据2011年IASLC/ATS/ERS分级系统，把患者分为pIMA组、LA组、腺泡/乳头状腺癌(APA)组、实性/微乳头状腺癌(SMA)组。将OS和肿瘤特异性生存期(CSS)作为观察指标，pIMA与非黏液腺癌亚组之间的生存曲线采用Kaplan-Meier曲线，Log-rank检验用来检验差异。为了消除混杂变量引起的偏倚，使用倾向得分匹配法来平衡pIMA和LA之间的差异变量，用Kaplan-Meier方法比较配对后的pIMA与LA的生存差异。通过“forestplot”R包进行森林亚群分析来直观比较pIMA和LA的风险比(HR)。为了直观地将预测模型可视化，通过R version 4.1.2软件制作了预后列线图及其验证图。将322例pIMA患者按7∶3的比例分为训练组和验证组，比较分布差异。采用正向逐步选择法尽可能消除混杂偏倚并筛选出预后因素，纳入最终的比例风险(Cox)回归模型。基于此Cox回归模型生成列线图(基于regplot R包)来评估Ⅰ期pIMA患者5年、8年和10年生存率。根据列线图计算公式，建立了5年、8年、10年受试者工作特征曲线(ROC曲线)，并计算相应的曲线下面积(AUC)，评估列线图的区分能力。采用5年、8年、10年的校准曲线和临床决策曲线(DCA)评价临床实践能力。根据列线图风险计算公式计算每位患者的总分，将患者分为高低风险组，用Kaplan-Meier曲线分析比较两组间生存差异。

2 结 果

2.1 患者特征与倾向性评分匹配

相比于其他3组，pIMA组的患者中≥75岁、发生VPI的比例更低(P<0.001)。相比于APA组及SMA组，女性患者在pIMA组(64.3%)和LA(67.9%)组中占比较高(P<0.001)，见表1。

表1 各组临床特征基线对比[n(%)]

邻居法将pIMA组和LA组的患者按1∶1比例匹配后，pIMA和LA队列中各自有313例患者，两组所有变量之间无差异(P>0.05)，证明配对的有效性，见表2。

表2 pIMA和LA之间经过1∶1倾向性评分配对后的临床特征对比[n(%)]

2.2 倾向性评分前后生存期比较

pIMA组中位生存期为147个月，SMA组中位生存期为69个月，pIMA组和SMA组分别有最长和最短的OS和CSS，而APA组和LA组介于上述两组之间，不同分组间的生存期有差异(P<0.05)，见图1。倾向性评分配对前，pIMA组的OS与CSS均与LA组相当，两组间的生存时间无明显差异(P>0.05)，倾向性评分配对后，pIMA组与LA组间的OS与CSS仍无差异(P>0.05)，见图2。

A：OS；B:CSS。

A：倾向性评分前OS；B：倾向性评分前CSS；C：倾向性评分后OS；D：倾向性评分后CSS。

续表2 pIMA和LA之间经过1∶1倾向性评分配对后的临床特征对比[n(%)]

2.3 亚组生存分析

亚组分析结果显示，pIMA与LA之间具有类似的OS(HR=0.881,95%CI:0.720～1.078)。在接受肺叶切除术(HR=0.783,95%CI:0.615～0.997)及右侧受累(HR=0.774,95%CI:0.604～0.992)的亚组中，pIMA比LA具有明显的生存优势。

2.4 pIMA患者OS的预后列线图

将322例pIMA患者纳入了列线图的建立，训练集和验证集之间无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 pIMA患者训练集与验证集的临床特征基线对比[n(%)]

续表3 pIMA患者训练集与验证集的临床特征基线对比[n(%)]

年龄、性别、手术、VPI、分化等级5个变量被筛选出来纳入Cox回归模型,见图3。5年、8年和10年OS的列线图校准曲线显示列线图的预测准确性较高，DCA曲线显示临床适用性高，见图4、5。在训练集中列线图的5年、8年和10年生存率的AUC值分别为0.724、0.761、0.743，在验证集中分别为0.798、0.736、0.741，见图6。各独立因子与列线图的ROC曲线比较结果显示，列线图在5年、8年、10年的鉴别效能均优于所有独立因子，见图7。列线图中高风险组(总分数>90)患者在训练集和验证集上的OS均明显短于低风险组(P<0.05)，见图8。

图3 预测pIMA生存率的列线图

A～C:校准曲线；D～F：DCA曲线。

A～C:校准曲线；D～F：DCA曲线。

A:训练集；B:验证集。

A～C:训练集5年、8年、10年；D～F:验证集5年、8年、10年。

A:训练集；B:验证集。

3 讨 论

pIMA的生存预后一直备受争议，而低发生率让此癌症的研究陷入困难。部分学者认为pIMA肺部黏液的存在使其易于播散且KRAS突变频率高于肺腺癌[13-15]，故预后并不满意[16]，但近期有证据表明pIMA与混合性浸润性黏液腺癌/非黏液腺癌具有相似的OS[17-20]。Kaplan-Meier生存曲线及亚组分析的结果显示，pIMA的OS及CSS与LA的预后相当，这符合近期的其他研究结论[21-22]。但化疗对pIMA的作用似乎较为有限，这也许与大量杯状或柱状肿瘤细胞产生的胞浆内黏蛋白组织了化疗药物的扩散有关。CHEN等[18]发现高龄、手术范围、分化等级、淋巴结清扫范围、较高的TNM分期是pIMA患者OS的独立预测因素。本研究使用前向逐步选择来减少模型的多重共线性，并在一个新的模型中引入了5个参数:年龄、性别、手术、VPI、分化等级。在列线图中分化等级是最重要的预后因素，较高的分化等级预示着肿瘤细胞的分裂能力更强，转移和复发的风险愈高，预后也更差[23]。年龄≥75岁是pIMA预后的一个不利的危险因素，LEE等[24]分析了132例pIMA的患者的预后并发现年龄是pIMA预后相关的重要危险因素(P=0.002)，CAI等[25]通过回顾性研究148例pIMA的预后也得出了相似的结论，本研究同样也发现VPI为预后差的影响因素。手术已被证实能够明显改善pIMA患者的预后，在发现pIMA时尽早实施手术是目前治疗pIMA的共识。一项小规模预后研究显示pIMA与肺腺癌手术后的复发率无明显差异[22]，近期一项基于影像学的研究显示，在接受了根治性手术的pIMA患者中，年龄较大、吸烟史及CT表现为实性影、具有较大直径及淋巴结转移的患者的OS明显较短[26]。

基于Cox回归模型筛选出的变量，笔者构建了预测Ⅰ期pIMA预后的列线图，表明此列线图相比独立危险因素有更好的预测能力。5年、8年、10年的校准曲线显示列线图的预测准确度高，而DCA曲线很好的验证了此列线图的临床实用性。然而，本研究有几个局限性：(1)SEER数据库没有提供更多的信息，如共病、基因突变、个人病史和特定化疗方案。(2)所有的患者都来自SEER数据库，尽管训练和验证集的AUC都很好，但没有可用的外部队列纳入，而患者大多数来自高加索白人，是否能够具有推广性值得进一步的探讨。(3)研究是回顾性分析，具有内在的选择偏倚。

综上所述，Ⅰ期pIMA与LA有类似的生存预后，亚组分析显示，在肺叶摘除术及右侧受累的亚组中，Ⅰ期pIMA患者拥有比LA更长的生存期。Cox回归模型显示年龄、性别、手术、VPI、分化等级是Ⅰ期pIMA患者的独立预后因素。基于这些因素，成功构建了Ⅰ期pIMA的预后列线图，经过验证，此列线图具有满意的区分度及临床实用度。