基于循证的急诊护理流程在急性缺血性脑卒中患者中的应用

钟丽红，黄秀丽，朱婵燕，刘丽芝，唐纪文

惠州市中医医院急诊科，广东 惠州 516001

近年来，具有高致残率及高死亡率的急性缺血性脑卒中发病率有增高趋势。急性缺血性脑卒中是一种因患者局部脑组织发生血流循环障碍引发患者脑组织缺血、缺氧，造成患者的脑组织出现软化、坏死，从而导致患者脑部血管堵塞的突发性疾病，其症状主要表现为患者意识模糊、认知功能障碍等[1-3]。目前临床急诊科对于急性缺血性脑卒中患者多采用常规急诊流程护理结合静脉溶栓来进行治疗及护理。但朱康宁等[4]研究表明，对急性缺血性脑卒中患者采用常规急诊流程护理，患者静脉开通时间、CT检查时间、患者就诊至静脉溶栓用药时间(DNT)等抢救效率指标并不佳，患者护理效果并不好。而基于循证的急诊护理流程在急性缺血性脑卒中患者中的构建恰恰弥补了常规急诊护理流程的缺点，它能从院前得到急救系统提供的详细信息并做好接诊准备，患者从急救车的转运担架上直接由分诊台到CT室，从而在静脉溶栓方面缩短时间，提高效率，但目前此方法的研究较少。本研究主要探讨基于循证的急诊护理流程在急性缺血性脑卒中患者中的应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年3月至2022年2月惠州市中医医院治疗的68例急性缺血性脑卒中患者为研究对象。纳入标准：(1)符合急性缺血性脑卒中的临床诊断标准[5]；(2)无癫痫疾病史。排除标准：(1)精神、语言表达障碍者；(2)合并有严重心肺功能等疾病患者；(3)合并脑部其他疾病患者。按照实施时间不同将患者分为对照组(2021年3～8月)和研究组(2021年9月至2022年2月)各34例。研究组患者中男性16例，女性18例；年龄35～75岁，平均(39.22±7.10)岁；病情为轻度12例，中度12例，重度10例；合并高血压18例，糖尿病14例，其他4例。对照组患者中男性17例，女性17例；年龄36～80岁，平均(39.77±7.32)岁；病情为轻度11例，中度13例，重度10例；合并高血压1例，糖尿病13例，其他4例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 该组患者给予常规急诊护理，包括患者被急诊接诊后，按照急诊诊治流程进行接诊、挂号、就诊、对患者的意识、脉搏检查并初步评估、实施相应的急救流程、患者生命体征平稳后实施各项指标检查，按照指标情况对患者病情初步进行诊断、按照诊断结果分诊转入专科进行治疗。

1.2.2 研究组 该组患者给予基于循证的急诊护理。具体方法：(1)创建基于循证的急诊护理流程团队：由1名护士长、3名骨干护士、2名急诊医生、1名神经科医师共7名成员构成。其中护士长担任组长负责管理小组一切事务。(2)文献查阅与参考：小组成员经相关负责人同意后抽取近5年来急诊接诊的急性缺血性脑卒中患者的病历进行梳理，整理出急诊在接诊急性缺血性脑卒中患者进行护理的情况。查阅文献，对基于循证医学的相关文献资料进行筛查、阅读，并采用《临床指南研究与评价系统》(AGREEⅡ)及AMASTAR量表分别对指南及系统评价等进行文献质量评价，提取并综合相关证据。(3)建立基于循证的急诊护理流程：基于循证的急诊护理流程团队召开小组讨论会，结合前期病历整理及基于循证医学的相关文献资料筛查进行讨论，并结合目前急诊实际建立急性缺血性脑卒中患者基于循证的急诊护理流程初稿，其中对于急诊流程中各项护理，如对患者静脉开通时间、CT检测时间、DNT等进行流程简化、规范，以提高抢救效率。同时邀请急诊科及神经科专家现场对流程初稿中存在的问题进行讨论，对不符合临床的条目予以删除，对于不恰当的表述予以修改，并形成急性缺血性脑卒中患者基于循证的急诊护理流程终稿。(4)实施基于循证的急诊护理流程：急诊“120”在接诊患者后立即对其心跳、心率、呼吸等生命体征进行检查，并采用神经功能缺损评分[参照神经功能缺损量表(NIHSS)]、认知功能评分[参照简易精神状态量表(MMSE)]、日常生活能力评分[参照日常生活能力量表(ADL)]对患者神经功能缺损情况、认知能力、日常生活能力等进行评估后迅速对患者实施抢救，指定1名骨干护士对接急诊科病房告知患者目前情况，让其做好急性缺血性脑卒中患者迎接准备。患者在急诊接诊后由护理团队1名骨干护士对患者的呼吸、血压、血氧等进行轮流密切监护，1名骨干护士在患者静脉建立外周静脉通路，采集患者血液进行血生化、血常规、凝血功能等检测，1名骨干制定完成患者的CT检查。2名急诊医生、1名神经科医师对患者的检查情况进行评估，确诊为急性缺血性脑卒中后，护理人员遵医嘱对患者进行静脉溶栓治疗。溶栓治疗的过程中，护理团队要对患者的用药情况、生命体征等进行密切监护，特别是患者意识及瞳孔变化，一旦发现患者发生并发症及时进行处理。(5)基于循证的急诊护理流程方法改善：在护理进行一段时间后，对护理效果进行评估，对护理效果好的患者继续采取相适应的方案进行护理，对护理效果差的患者，要及时地调整护理方法，强化护理措施。

1.3 观察指标与评价方法 (1)护理14 d后比较两组患者的静脉开通时间、CT检查时间及DNT。(2)比较两组患者护理前后的神经功能缺损评分表(NIHSS)、精神状态量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)评分。参照美国国立卫生院NIHSS[6]，按照患者的意识水平、指令配合度、眼球活动，视野缺损、面部表情瘫痪程度、肢体运动障碍程度、共济失调、语言表达情况等症状分6个等级即0～5级打分，分数越高，症状越重。参照MMSE[7]，按照时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间等30项题目对患者评分，患者答对得1分，答错或不答得0分，总分为0～30分，分数越高，症状越轻。参照ADL[8]，按照进食、洗澡、修饰、穿衣等10个项目对患者进行评分，评分结果为5个等级，分别是0～20分为完全依赖、21～60分为严重依赖、61～90分为中度依赖、91～99分为轻度依赖、100分为完成独立。(3)比较两组患者的并发症发生情况，包括呼吸道阻塞、脑疝、神经功能后遗症以及死亡。(4)比较两组患者的溶栓成功率。(5)比较两组患者的护理效果[9]。显效：患者护理后溶栓成功率高，NIHSS评分减少90%以上，MMSE、ADL评分增加90%以上；有效：溶栓成功率较好，NIHSSl评分减少46%以上90%以下，MMSE、ADL评分增加46%以上90%以下；无效：患者治疗后病情未好转并加重。护理总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的静脉开通时间、CT检查时间及DNT比较 研究组患者的静脉开通时间、CT检查时间及DNT明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的静脉开通时间、CT检查时间及DNT比较(±s，min)Table 1 Comparison of venous opening time,CT examination time,and DNT between thetwo groups(±s,min)

表1 两组患者的静脉开通时间、CT检查时间及DNT比较(±s，min)Table 1 Comparison of venous opening time,CT examination time,and DNT between thetwo groups(±s,min)

注：与本组干预前比较，a P<0.05。Note:Compared with thevaluesbeforeintervention,a P<0.05.

组别对照组研究组t值P值例数34 34静脉开通时间13.78±2.11 9.25±1.56 10.066 0.001 CT检查时间32.99±4.55 25.31±4.02 7.376 0.001 DNT 61.08±7.31 54.23±6.44 4.788 0.001

2.2 两组患者护理前后的NIHSS、MMSE、ADL评分比较 护理前，两组患者的NIHSS、MMSE、ADL评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组患者的NIHSS较护理前降低，且研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；护理后，两组患者的MMSE、ADL评分均较护理前升高，且研究组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者护理前后的NIHSS、MMSE、ADL评分比较(±s，分)Table2 Comparison of NIHSS,MMSE,and ADL scoresbetween thetwo groupsbeforeand after nursing(±s,points)

表2 两组患者护理前后的NIHSS、MMSE、ADL评分比较(±s，分)Table2 Comparison of NIHSS,MMSE,and ADL scoresbetween thetwo groupsbeforeand after nursing(±s,points)

注：与本组患者护理前比较，a P<0.05。Note:Compared with thevalues beforeintervention,a P<0.05.

组别研究组对照组t值P值例数34 34护理前25.99±4.01 26.05±3.96 0.062 0.475护理后14.42±3.68a 21.32±3.72a 7.689 0.001护理前22.41±5.62 21.01±5.54 1.034 0.152护理后29.47±7.59a 24.84±6.76a 2.656 0.005护理前64.11±6.52 63.76±6.31 0.225 0.411护理后80.18±5.11a 75.91±4.41a 3.689 0.001 NIHSS MMSE ADL

2.3 两组患者护理后的并发症比较 研究组患者的并发症发生率为11.76%，明显低于对照组的35.29%，差异有统计学意义(χ2=5.231，P=0.022<0.05)，见表3。

表3 两组患者护理后的并发症比较(例)Table 3 Comparison of complications between the two groups after intervention(n)

2.4 两组患者的溶栓成功率比较 研究组患者的溶栓成功率为94.12%，明显高于对照组的70.59%，差异有统计学意义(χ2=6.476，P<0.05)。

2.5 两组患者的护理效果比较 研究组患者的护理总有效率为97.06%，明显高于对照组的73.53%，差异有统计学意义(χ2=7.314，P=0.007<0.05)，见表4。

表4 两组患者的护理效果比较(例)Table 4 Comparison of nursing effects between thetwo groups(n)

3 讨论

近年来，急性缺血性脑卒中已成为临床急诊科常见疾病。及时对急性缺血性脑卒中患者在窗口期进行静脉溶栓治疗，疏通患者闭塞的脑部血管，是临床有效救治急性缺血性脑卒中患者的共识[10-11]。钟迪等[1]研究表明，对缺血性脑卒中患者实施急诊流程护理，能大大缩短患者从接诊到进行静脉溶栓治疗的时间，从而有效促进患者脑部血管的供血及脑组织功能的恢复。

目前临床急诊科，在接诊急性缺血性脑卒中患者后多采用常规急诊护理辅助静脉溶栓治疗，但常规急诊护理仅仅从接诊、挂号、就诊、初步检查并评估、实施相应的急救措施、再次检查诊断、分诊转入专科进行治疗等方面进行，护理流程并不简化，护理措施笼统，不细致[12-15]。骆明涛等[16]研究表明，对急性缺血性脑卒中患者实施常规急诊护理，患者从接诊到进行静脉溶栓的时间并没有得到有效缩短。因此，为患者找到一种有效急诊护理措施显得迫在眉睫。

随着临床护理科技的发展，基于循证护理措施是通过文献检索等方式查找相关护理证据，并利用有效的质量评估系统对查找的护理证据进行质量评估，筛选出最佳护理证据，同时结合目前护理现状及患者实际有针对性地制定护理措施。由于其护理措施规范、有效受到了临床护理领域的高度重视，目前已广泛运用于临床疾病的护理中。且王富琴等[17]研究表明基于循证的急性缺血性脑卒中患者急诊护理流程能规范、简化护理流程，综合应用绿色通道等，缩短患者DNT时间，有效提高患者救治率。因此在本次研究中将基于循证的急诊护理流程应用在急性缺血性脑卒中患者中，护理团队通过查阅医院近年来相关病例资料结合通过文献检索、筛查、评估出急性缺血性脑卒中患者急诊护理最佳证据，建立了通过急诊、神经科领域现场专家质询的基于循证的急性缺血性脑卒中患者急诊护理流程。基于循证的急诊护理流程应用在急性缺血性脑卒中优势在于，一方面能从“120”接诊患者后，随诊医护人员及时与院内急诊科有效联系，交换患者病情，利于院内急诊科为迎接患者做好充分准备，节约了患者诊断时间；另一方面从简化流程上为患者规避掉挂号、就诊等繁琐流程，双管齐下为患者开辟了在窗口期进行静脉溶栓治疗的绿色通道，综合提高了患者的溶栓成功率及护理总有效率[18-19]。在本次研究中，采用基于循证的急性缺血性脑卒中患者急诊护理溶栓成功率、治疗总有效率均明显高于采用常规的急诊护理患者，证实了以上结论。

同时在本次研究结果中显示，采用基于循证急诊护理患者的静脉开通时间、CT检查时间及DNT均明显短于采用常规急诊护理患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明基于循证急诊护理优化了护理流程，使得治疗更高效。

且研究还发现，在患者发病接受急诊护理后，患者认知障碍有明显变化，而采用基于循证急诊护理患者NIHSS评分较护理前降低，且明显低于采用常规急诊护理患者，而护理后前者MMSE、ADL评分均较护理前升高，且明显高于后者，进一步说明基于循证急诊护理能有效减轻患者发病后认知障碍。

综上所述，对急性缺血性脑卒中患者采用基于循证急诊护理措施，能明显缩短患者DNT时间，提高护理总有效率，护理效果好且并发症发生率低，值得临床推广。