剖宫产后疤痕子宫再次妊娠阴道试产的效果及分娩结局分析

林小磊，张源凤，张媛

阳江市妇幼保健院产科，广东 阳江 529500

近年来，由于剖宫产术安全性的提高以及社会因素影响，剖宫产率逐年增加，而由此带来了疤痕子宫和疤痕子宫再次妊娠人数的显著增加[1]。所谓疤痕子宫主要是由于剖宫产术造成子宫疤痕的留存，部分患者也可以由肌瘤剔除术等子宫手术引起[2]。疤痕子宫一旦再次妊娠则更易发生胎盘前置及产后出血等并发症，甚至可以引起子宫破裂而造成严重后果[3]。因此，多数疤痕子宫产妇分娩方式以再次剖宫产作为第一选择而失去了阴道分娩的机会。另一方面，剖宫产作为手术容易使母婴并发症的发生风险增加，且研究认为疤痕子宫再次妊娠选择经阴道分娩对减少母婴并发症发生有利[4]。剖宫产后疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性、安全性也成为了当前产科研究的热点问题[5]。本研究总结分析了剖宫产后疤痕子宫再次妊娠阴道试产的效果及分娩结局，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2020年12月在阳江市妇幼保健院产科因剖宫产后疤痕子宫再次妊娠阴道试产的126例产妇的临床资料。纳入标准：(1)既往单次剖宫产史且切口为子宫下段横切口；(2)距上次剖宫产时间≥2年；(3)单胎足月妊娠，胎儿发育良好；(4)超声检查子宫下段延续性良好，瘢痕厚度为2～4 mm。排除标准：(1)前置胎盘、胎儿畸形及死胎者；(2)合并肝肾及心脏功能障碍、血液系统疾病及精神系统疾病者。选择同期非疤痕子宫且顺利经阴道分娩产妇80例纳入对照组。本研究经医院医学伦理委员会批准，产妇及其家属均知情并签署知情同意书。

1.2 研究方法 观察组产妇产前仔细进行检查，对子宫底高度、胎方位、胎头衔接及胎儿体质量等情况进行评估。阴道分娩试产全程进行胎心监护，转行剖宫产指征：出现产程异常、胎心异常、胎儿窘迫、先兆子宫破裂等情况。产后密切对产妇的血压、心率及氧饱和度等生命体征进行严密监测。对照组产妇则行常规阴道分娩。

1.3 观察指标 记录所有产妇的一般临床资料，包括年龄、孕前体质量指数(BMI)、孕周、孕次及产次等，以及分娩情况及妊娠结局，包括新生儿体质量、Apgar评分、产后出血及产后发热情况等指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，多组均数比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组产妇阴道试产情况 126例产妇前次剖宫产指征中胎儿宫内窘迫17例，头盆不称15例，产程停滞10例，臀位及前置胎盘分别各为8例，子痫前期、妊娠期糖尿病分别为6例、4例，社会因素58例。126例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠阴道试产成功86例(成功组)，成功率为68.25%；其中头位顺产76例、产钳助产10例。阴道试产失败40例(失败组)，改剖宫产的原因包括胎心异常20例，产程延长或停滞12例，其他原因8例。

2.2 三组产妇的临床资料比较 三组产妇孕次、产次比较差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组与成功组产妇的年龄、孕前BMI及孕周比较差异均无统计学意义(P>0.05)；失败组产妇的年龄、孕前BMI及孕周明显高于成功组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组产妇的临床资料比较(±s)Table1 Comparison of clinical data of threegroupsof parturients(±s)

表1 三组产妇的临床资料比较(±s)Table1 Comparison of clinical data of threegroupsof parturients(±s)

注：与对照组比较，a P<0.05；与成功组比较，b P<0.05。Note:Compared with the control group,a P<0.05;Compared with the successful group,b P<0.05.

组别对照组成功组失败组F值P值例数80 86 40年龄(岁)27.91±3.22 28.02±5.14 33.02±4.20ab 31.332 0.001 BMI(kg/m2)21.97±1.33 22.20±1.70 24.07±1.48ab 20.109 0.001孕周(周)38.20±2.09 38.12±2.42 40.88±1.53ab 24.098 0.001孕次(次)3.16±0.87 3.22±0.93 3.38±1.04 1.424 0.243产次(次)2.11±0.70 2.08±0.65 2.11±0.68 0.049 0.952

2.3 三组产妇的妊娠结局比较 三组产妇的新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；成功组和对照组产妇在新生儿体质量、产后出血发生率及产后出血量、产后发热率方法比较差异均无统计学意义(P>0.05)；失败组产妇的产后出血发生率、产后发热率，产后出血量及新生儿体质量明显高于成功组和对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组产妇的妊娠结局比较(±s)Table 2 Comparison of pregnancy outcomesamong threegroups of parturients(±s)

表2 三组产妇的妊娠结局比较(±s)Table 2 Comparison of pregnancy outcomesamong threegroups of parturients(±s)

注：与对照组比较，a P<0.05；与成功组比较，b P<0.05。Note:Compared with thecontrol group,a P<0.05;Compared with the successful group,b P<0.05.

组别对照组成功组失败组F/χ2值P值例数80 86 40新生儿体质量(kg)3.31±0.65 3.24±0.43 3.68±0.57ab 10.437 0.001 Apgar评分(分)9.64±0.28 9.61±0.30 9.58±0.38 0.928 0.317产后出血[例(%)]4(5.00)5(5.81)9(22.50)ab 7.696 0.001产后出血量(mL)180.53±30.83 197.15±35.95 501.36±98.63ab 38.438 0.001产后发热[例(%)]4(5.00)5(5.81)8(20.00)ab 5.938 0.012

3 讨论

剖宫产率在我国大于40%，在某些地区甚至高达70%～80%，过高的剖宫产率已经成为一个严重的问题[6]，剖宫产后疤痕子宫再次妊娠也越来越常见[7]。疤痕子宫再次妊娠的危害已经得到公认，即子宫破裂的风险较大，从而严重影响母婴健康及对生命安全造成威胁。在分娩方式上，剖宫产的实施对于疤痕子宫者的安全性相对较好，可以降低子宫破裂、新生儿缺血缺氧性脑病等的发生率，因此既往多优先选择再次剖宫产[8]。同时，临床也发现疤痕子宫分娩再次剖宫产时，湿肺、新生儿呼吸窘迫综合征均增加的趋势。剖宫产的手术并发症也较多见(如产褥期感染、脏器损伤、出血以及盆腔黏连、子宫内膜异位症等)，产妇产后疼痛更为剧烈，产后出血量有明显增加，住院时间及经济负担均有明显增加，对医疗资源的合理分配不利[9]。因此，剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的优化选择已成为产科关注的热点。

阴道分娩是自然的分娩方式，胎儿在分娩过程中由于可以受到阴道的挤压，对避免发生肺液潴留导致湿肺、新生儿呼吸窘迫综合征等并发症的发生有利[10-11]。对于剖宫产后疤痕子宫再次妊娠者，最严重的并发症为子宫破裂，因而过去其一度被看作是阴道分娩的禁忌证，目前认识到对有条件的疤痕子宫再次妊娠进行阴道试产是具有非常重要的临床意义的[12]。Impey等[13]调查指出，疤痕子宫妊娠阴道试产的成功率可以高达68%，且在严密监测的前提下，产妇具有较好的安全性。本研究中疤痕子宫再次妊娠者严格把握了试产指征，距离前次剖宫产在2年以上，且前次剖宫产切口为子宫下段横切口，胎位正常并且不存在头盆不称[14-15]。本研究126例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠产妇阴道试产成功86例，成功率为68.25%，这一结果与既往多数文献[16-17]研究结论相一致。试产成功组与同期非疤痕子宫且顺利经阴道分娩产妇比较年龄、孕前BMI及孕周、孕产次等基线资料差异无统计学意义；新生儿体质量、产后出血发生率及产后出血量、产后发热率比较差异均无明显统计学意义(P>0.05)。说明通过严格把握试产指征、严密监测及科学助产可以保证母婴的安全及阴道试产的成功。本研究中有40例产妇因试产失败转剖宫产，对两组进行比较，发现失败组年龄、孕周以及孕前BMI高于成功组，新生儿体质量高于成功组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这也提示孕妇高龄、体质量偏重及胎儿偏重均是影响阴道试产成功率的重要因素。同时提示剖宫产后疤痕子宫再次妊娠孕期应注意控制体质量。本研究中试产失败组产后出血发生率及产后出血量、产后发热均明显高于成功组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，这说明了阴道分娩的效果优于转剖宫产者。另一方面，试产失败组新生儿Apgar评分与成功组及对照组比较差异无统计学意义，说明阴道试产失败转剖宫产对新生儿的影响不大。

综上所述，剖宫产后疤痕子宫再次妊娠产妇在严格把握适应证、严密监测的基础上，经阴道分娩是安全可行的，且经阴道分娩有利于降低剖宫产率和产后出血的发生率。