不同路径行Ⅲ型主动脉弓全脑血管造影术对比研究

刘志华，丘鸿凯，方思伟，张瑾，何颜结，罗振中，悦保仕，叶伙华

中山市博爱医院神经内科1、介入科2，广东 中山 528400

神经介入是脑血管病当前重要的干预手段，从早期的动脉瘤栓塞到支架取栓到颅内血管的慢闭再通，治疗的领域逐步扩大，显示出广泛的应用前景。神经介入经典的血管路径为经股动脉途径(transfemoralartery approach，TFA)，但该路径行Ⅲ型主动脉型弓造影检查时，血管角度大以及成袢困难，部分目标血管较难到位，导致手术时间过长，图片质量相对欠佳[1]。本研究对比分析经绕动脉途径(transradialartery approach，TRA)和TFA行Ⅲ型主动脉弓全脑血管造影术的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年12月在中山市博爱医院住院治疗且符合以下纳入和排除标准的104例Ⅲ型主动脉弓患者纳入研究。纳入标准：因脑血管疾病在我院神经内科住院并经CT血管造影(CTA)证实为Ⅲ型主动脉弓患者；同时存在颅内血管病变需要行脑血管造影术检查者。排除标准：存在脑血管造影术禁忌者，如碘过敏、严重出血倾向、严重心、肝肾功能不全者、脑干功能衰竭等生命体征不平稳者；拒绝行脑血管造影术检查者；Allen试验(+)者。104例患者依照住院号奇偶性分组，其中偶数者56例采用TRA行Ⅲ型主动脉弓全脑血管造影术，奇数者48例采用TFA行Ⅲ型主动脉弓全脑血管造影术。本研究经中山市博爱医院伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

1.2 研究方法 手术方法参考丘鸿凯等[2]、林建虎等[3]、苏伟等[4]报道。(1)TRA组：该组患者穿刺点选择右侧桡骨茎突近心端2～3 cm桡动脉搏动最明显处，1%利多卡因局部浸润麻醉穿刺点，采用Seldinger法穿刺桡动脉，经导丝置入5F桡动脉鞘，并通过鞘管的侧管注射肝素2 000 U进行全身肝素化。5F猪尾巴管完成主动脉弓造影，选择性造影选择5FSimmonⅡ导管，应用成袢技术[3]，在两侧颈总动脉、锁骨下动脉(导管开口端放置在椎动脉开口附近)完成目标血管造影，手术完毕拔除鞘管，止血器压迫8 h。(2)TFA组：该组患者穿刺点选右侧腹股沟韧带下1.5 cm股动脉搏动最强处，1%利多卡因局部浸润麻醉，采用seldinger法穿刺股动脉，经导丝置入5F股动脉鞘，并通过鞘管的侧管注射肝素2 000 U进行全身肝素化。5F猪尾巴管完成主动脉弓造影，选择性造影导管选用5F单弯、猎人头导管或SimmonⅡ导管，在两侧颈总动脉、锁骨下动脉(一般情况下导管开口端放置在椎动脉开口附近，部分血管条件较好时则进入椎动脉)完成目标血管造影，造影完毕拔除鞘管，穿刺点压迫15 min无渗血后以弹力绷带压迫、沙袋加压并右下肢制动6 h，嘱患者卧床24 h。

1.3 观察指标与评价方法 (1)穿刺置管成功率：成功穿刺置管目标血管(右侧桡动脉、右侧股动脉)的比例；(2)图片质量：方法参考林建虎等[3]报道，即由3位高年资影像科医生分别独立评价，根据动脉早期、动脉晚期、毛细血管期及静脉与静脉窦期4个时相，将图像质量分为优、良、差，分别计分为3、2、1，取平均分作为质量评分；(3)手术操作时间：从手术开始至手术结束时间；(4)X线曝光时间：手术操作过程中暴露在X线中时间；(5)手术并发症：包括血管相关并发症(血管痉挛、穿刺部位血肿、其他局部出血、血管夹层、症状性脑梗塞)与非血管相关并发症(心律失常、尿路感染、肺部感染)；(6)手术舒适度：依据痛苦指数评分，分无痛苦、轻微痛苦、痛苦、非常痛苦、无法忍受的痛苦5个等级，评分指数分别对应1、2、3、4、5，由患者自行评分，评分越高，表明患者越痛苦。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0软件进行数据统计学分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的穿刺置管成功率比较 TRA组患者的穿刺置管成功率为94.6%(53/56)，3例失败患者2例为桡动脉痉挛，1例为导丝进入桡动脉分支动脉引起分支动脉损伤，造影剂外渗，上述患者改股动脉穿刺置管；TFA组患者的穿刺置管成功率为97.9%(47/48)，1例患者右侧股动脉重度狭窄改行左侧股动脉穿刺置管成功。两组患者的穿刺置管成功率比较差异无统计学意义(χ2=0.749，P>0.05)。

2.2 两组患者的图片质量比较 两组患者在图片质量总体评分、右颈内动脉图片质量评分、左颈内动脉图片质量评分、左椎动脉图片质量评分方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但TRA组患者右侧椎动脉的造影图片质量优于TFA，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的图片质量比较(±s)Table 1 Comparison of picturequality between thetwo groups of patients(±s)

表1 两组患者的图片质量比较(±s)Table 1 Comparison of picturequality between thetwo groups of patients(±s)

组别TRA组TFA组t值P值例数56 48总体评分11±1.39 10.96±1.43 0.683>0.05右颈内动脉2.75±0.37 2.69±0.46 0.681>0.05右侧椎动脉2.85±0.263 2.65±0.49 2.184<0.05左颈内动脉2.72±0.42 2.79±0.33 0.825>0.05左侧椎动脉2.68±0.45 2.83±0.28 1.217>0.05

2.3 两组患者的手术操作时间与X线曝光时间比较 TRA组患者的手术操作时间、X线曝光时间明显短于TFA组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术操作时间与X线曝光时间比较(±s)Table2 Comparison of operation timeand X-ray exposuretimebetween thetwo groups(±s)

表2 两组患者的手术操作时间与X线曝光时间比较(±s)Table2 Comparison of operation timeand X-ray exposuretimebetween thetwo groups(±s)

组别TRA组TFA组t值P值例数56 48手术操作时间(min)64.1±7.9 76.3±10.8 5.029<0.05 X线曝光时间(min)12.9±1.68 16.4±2.35 5.013<0.05

2.4 两组患者的手术并发症比较 两组患者均未出现严重致残并发症，在血管相关性并发症、非血管相关并发症及总体并发症方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但术中心律失常TRA组较TFA更常见，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。部分血管内典型并发症见图1和图2。

表3 两组患者的手术并发症比较[例(%)]Table 3 Comparison of surgical complications between thetwo groups[n(%)]

图1 74岁患者，TFA途径脑血管造影术后自觉头晕、行走不稳，DWI上白色箭头所示右侧脑干、右侧小脑梗塞(图1A)，右侧额叶、左侧顶叶梗塞(图1B)Figure1 A 74-year-old patient wasconsciousof dizzinessand walking instability after cerebral angiography via TFA,and the white arrows show right brain stem and right cerebellum infarction(A),right frontal lobe and left parietal lobe infarction(B).

图2 63岁患者右侧TRA时，箭头所示右侧桡动脉痉挛Figure 2 When a 63-year-old patient has a right TRA,and the right radial artery shown by thearrow isspastic.

2.5 两组患者的手术舒适度比较 TRA组患者的痛苦指数得分为(2.87±0.79)分，明显低于TFA组的(3.39±0.82)分，差异具有统计学意义(t=2.460，P<0.05)。

3 讨论

血管介入路径一般需满足以下几点：血管表浅，易于触及；周边无特别重要组织结构；血管管径不能太细小，便于导管在内行走；血管走行不能过于迂曲；导管拔出后易于压迫止血[5]，鉴于以上几点，TFA成了最经典的介入途径，与股动脉相比，桡动脉除管径稍细小外基本满足上述条件。成人桡动脉管径为(2.61±0.41)mm[6-7]，大于6F的造影导管外径，故成人行桡动脉路径理论上可行，后被临床广泛开展的冠脉介入所证实。近年经TRA行脑血管造影术逐年增多，手术完成率、并发症发生率与TFA相比无差异[8]，直接证实了TRA在脑血管造影术的可行性。

主动脉弓形态是影响脑血管造影术的关键因素[4]，依据主动脉弓形态Myla分型，将主动脉弓顶至头臂干开口的垂直距离与左颈总动脉宽度比值大于2的这类弓归为Ⅲ型主动脉弓，它在老年患者中非常常见，60岁以上发生率为23.9%[9]。该形态的主动脉弓走行迂曲，为脑血管造影术中难度较大类型，该形态采用TFA时，单弯导管难到目标位置而SimmonⅡ导管成攀困难，为避免上述问题，研究中采用TRA，同时配合5FSimmonⅡ导管。既往在常规脑血管造影术研究中丘鸿凯等[1-2，10-11]认为此方式可缩短手术时间以及X线曝光时间，从射线防护角度上保护了医患，从舒适度上避免TFA的一些常见问题如术后长时间制动、手术过程的机械性尿潴留以及隐私暴露等，而本次针对难度较大的Ⅲ型主动脉弓病例，研究显示TRA组较TFA组在手术时间以及X线曝光时间方面更有优势，原因主要是TRA组SimmonⅡ导管在主动脉弓内成攀更为容易。而在图片质量方面，同林建虎等[3]报道一致的是该术式的总体图片质量并不亚于TFA，而右侧椎动脉造影质量依旧高于TFA组，这主要归功于右侧桡动脉路径优势。

手术并发症是评价手术方式是否适宜的重要指标，本次两组途径均未见重度致残性并发症，但并发症的总体发生率高于文献报道[12-13]，这主要是观察指标较文献增加所致。本研究不仅涵盖了血管相关并发症，还包括了非血管相关并发症。血管相关并发症是手术最直接评价指标，TRA组与TFA组差异无统计学意义(P>0.05)，穿刺部位血肿、血管痉挛、症状性脑梗塞在两组中相对多见，其中血管痉挛与手术操作直接关系，TRA组中较TFA组更常见，类同余吉勇等[10]报道，原因可能与桡动脉管径相对细小相关，提示在TRA组中导丝操控需更加轻柔以尽量较少血管壁的刺激，同时术后严密观察，谨防桡动脉反复刺激后引起长久痉挛最终导致闭塞。此外症状性脑梗塞在对比研究中均有出现，累及病例症状较轻，治疗后均未留下明显后遗症，分析MRI结果，多为皮层广泛腔隙性梗塞，符合动脉到动脉栓塞特点，归结为长时间血管内操作对血管壁的影响，提示缩短手术操作时间有益于降低血管并发症。在非血管并发症中，TRA组阵发性心律失常的发生率明显高于TFA(P<0.05)，这主要与导丝成袢的方式相关，本研究中多采用升主动脉反折成攀，该方式成攀率高，但过程中易进入心室引起短暂心室应激，回撤导丝即可消失，既往曾认为该方式可能会带来诸多不良后果，但本研究的结果与苏伟等[14]报道的一样，术中除患者除数秒心悸外，并无其他不适，因此对该术式的总体评价尚需更多的临床数据。另外TFA组中还可以见到尿路感染与肺部感染，原因为留置尿管以及长时间卧床所致。

综上所述，对Ⅲ型主动脉弓患者的全脑血管造影术，TRA途径可以缩短手术时间，提高手术舒适度，但对一些需同时完成超选动脉造影或者治疗的病例，研究中也发现TFA仍明显优于TRA。本中心近年来经TRA也完成了2例右侧颈内动脉与右侧椎动脉支架植入术以及多例基底动脉取栓术，显示了TRA广阔的应用潜力，后续随介入技术以及介入材料的发展，TRA有望成为神经介入更重要的备选途径。