发达国家整合型养老服务：模式、实践经验与治理借鉴

李长远

(甘肃政法大学 公共管理学院，甘肃 兰州 730070)

一、问题的提出

在健康中国战略指引下，构建满足全体老年人全生命周期的医养结合养老服务体系，既是积极应对老龄化战略的有效回应，也是着力破解重大民生问题的关键路径。2015年11月，国务院办公厅转发了卫计委等9部委发布的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》(国办发〔2015〕84号)，该文件是国家层面为推进医养结合而专门制定的专项指导文件，随后各地纷纷制定了实施意见，探索推进医养结合。2022年2月，国务院在《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》中明确提出“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”，为我国医养结合养老服务体系构建指明了方向、提供了遵循，但我国医养结合养老服务体系构建还存在“难点”“堵点”“痛点”问题，有待深入研究。

整合型养老服务理念和政策的提出。从世界范围来看，发达国家的人口老龄化问题要较发展中国家来的更早也更为迅猛，医疗卫生保健和长期照护的分离是导致服务覆盖不全面和照护质量降低的主要因素，需要更系统地整合医疗卫生保健和长期照护工作。英国在20 世纪80年代，基于健康老龄化的理念，首次提出了“整合照护”(integrated care)的理念和政策，以社区和家庭为载体，为老年人提供医、养、康、护等综合服务。(1)M.P.Fisher，C.Elnitsky.Health and Social Services Integration：A Review of Conceptsand Models，Social work in public health，2012，27(5)：441-468.Leutz 指出医疗保健与养老服务之间的连接，可以提高服务效率、效果和老年人的满意度。(2)Leutz，W.Five Laws for Integrating Medical and Social Services：Lessons from the United States and the United Kingdom，The MilbankQuarterly，1999，77(1)：77-110.20世纪90年代，第五次欧盟框架计划提出了综合照护(integrate health and social care)养老模式，针对老年人多样化服务需求，将不同机构、组织、专业服务者纳入到了一个统一的照护系统。(3)Jan Reed，Glenda Cook，Sue Childs，Brendan McCormack.A literature review to explore integrated care for older people，International Journal of Integrated Care，2005(5)：1-8.整合照护已经成为各发达国家养老政策和社会服务改革的重点和难点。发达国家在整合型养老服务(简称“整合照护”)和长期照护实践方面进行了积极探索，努力实现医疗护理与照料服务的整合，已经形成了成熟的整合照护模式，建立了完善的长期照护制度。具有儒家文化传统的日本、韩国、新加坡等国家也借鉴西方发达国家的经验，建立了与本国国情相适应的照护体系。

整合照护的核心理念。整合照护又称“综合照料”“综合护理”等，指将以专业治疗为目标的传统医疗体系和以预防为重点的综合护理体系链接起来。(4)Stokes，J.，Checklan，K.，Soren R.Integrated care：theory to practice，Journal of Health Services Research &Policy，2016，21(4)：282-285.目前理论界和实务界还没有形成统一的定义，大多数学者将其描述为：将投入、输出、服务的管理和组织汇集起来，以提高卫生保健和社会照护的质量和效率。(5)Grone O，Garciabarbero M.Integrated care：a position paper of the WHO European Office for Integrated Health Care Services，International Journal of Integrated Care，2001，1(6)：e21.Kodner 认为整合照护的核心理念是对碎片化的照料资源进行整合，将整合照护界定为：通过组织、资金、服务输送、管理及临床服务等一系列方法或设计，促进卫生系统和社会照料系统之间实现连接与协作。(6)Kodner D L.The quest for integrated systems of care for frail older persons，Aging clinical and experimental research，2002，14(4)：307-313.整合照护将传统被动的“照看”(looking after)理念向主动“支持”(supporting)自理的理念转变，不仅更新了社会整体服务的理念，而且深度改革了传统照料模式，调整传统照料制度框架，促进不同照料层次和照料主体间的互助合作。(7)Godlee，F. Integrated care is what we all want，BMJ，2012，344(jun07 1)：e3959-e3959.整合照护制度改变的核心，是建立适合整合照护的组织结构体系，选择新的组织媒介以持续关注老年人的整体生活。(8)Hill R.Integrated Care—Foundation Trust or Social Enterprise？Journal of Integrated Care，2007(1)：20-23.由此可见，整合照护是在老年人多元化的照料需求与传统碎片化的医疗及社会照料系统发生冲突的情况下，进行资源整合的一套工具和方法，现已成为欧洲社会照料和医疗卫生政策改革的一个重要内容。

我国医养结合养老服务和发达国家整合型养老服务理念相契合。在中国语境下，医养结合是我国为了应对日益严重的人口老龄化问题而提出的一种新型养老模式，从老年人的现实需求出发，为老年人提供照护、保健、康复等一体化、持续化、专业化的健康养老服务供给方式，(9)邓大松，李玉娇：《医养结合养老模式：制度理性、供需困境与模式创新》，载《新疆师范大学学报(哲学社会科学版)》2018年第1期。类似于发达国家提出的整合照护、长期照护、综合照护等政策。部分学者将我国探索的医养结合服务模式与发达国家广泛采用的长期照护服务等同起来，例如，王浦劬、雷雨若、吕普生认为医养结合服务又称整合照护或长期照护服务。(10)王浦劬，雷雨若，吕普生：《超越多重博弈的医养结合机制建构论析——我国医养结合型养老模式的困境与出路》，载《国家行政学院学报》2018年第2期。当然，我国的特殊国情决定了我们不能照搬照抄它们的做法及模式，而是要走中国特色医养结合的道路，但是发达国家整合型养老服务的发展演变、体系构建仍在不断探索和优化过程中，整合照护的做法、经验、教训仍旧能给我国医养结合养老服务体系构建提供有益的经验借鉴。

二、整合型养老服务的实现路径与模式划分

(一)整合型养老服务的多重路径选择

根据整合的层次，Valentij等从宏观、中观和微观层级角度，将整合照护划分为系统整合、专业整合、组织整合、临床整合等类型。(11)Valentijn P P，Schepman S M，Opheij W，et al.Understanding integrated care：a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care，International Journal of Integrated Care，2013，13(1)：e10.一是系统整合。系统整合是将各种照料政策、规则及参与照料的管理、服务联合起来，为老年人提供系统、统一、连续的照料服务。它具体包括横向和纵向两种整合形式，横向整合指同一层级的照料服务和健康服务的整合，纵向整合是指将不同层级的照料服务和健康服务整合起来。二是专业整合。专业整合是不同的健康和照护专业人员在明确各自责任、义务的基础上，建立伙伴关系，实现服务协同和优势互补。三是组织整合。组织整合是参与健康服务和照料服务的提供方、管理方等组织，通过建立伙伴关系、共享知识网络、签订合同等形式实现完全或不完全整合。四是临床整合。临床整合是以需求者为中心，跨越不同的制度、部门和专业藩篱，实现照料、健康服务递送过程的连贯性和协调性。(12)胡宏伟，王恩见，张楚，林威霞：《老年整合照料理念与实践：西方经验与政策启示》，载《西北大学学报(哲学社会科学版)》2017年第4期。

Valentij等在宏观、中观和微观三个层次整合的基础上，又进一步提出了规范整合和功能整合。规范整合是指不同组织部门、专业服务人员之间基于共同的价值、使命，形成和维系一个共同的照护系统。(13)Valentijn P P，Schepman S M，Opheij W，et al.Understanding integrated care：a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care，International Journal of Integrated Care，2013，13(1)：e10.功能整合是指在健康和照护服务的递送过程中，将政策、管理、信息、资金等支持性功能连接起来，促进各参与主体之间互助合作，将系统整合、组织整合、临床整合和专业整合协调起来。

根据整合程度的不同，Leutz将整合照护分为连接模式、协作模式和完全整合模式。第一，连接模式处于整合照护的最低层次，该模式下的不同照护资源和专业服务人员隶属于不同组织部门，并未发生服务间的合作。不同组织部门和服务者通过临床实践、数据查询、问卷调查等方法，可以敏锐地甄别出服务需求者、需求项目、服务支付者和支付范围，从而在外部为其提供服务的连接和转介。该模式的服务对象主要为轻度或中度功能下降的老年人。第二，协作模式处于整合照护的中间层次，在该模式下，急慢性病治疗、长期照护、健康管理、康复等分属不同的体系，它将不同系统中的照护服务协调起来，并配置专门的人员对不同体系进行连接与协调。通过建立协作机制和流程，有计划地共享信息、转介服务、协调给付和服务使用范围，从而解决照护服务部门分立和服务提供不连续的问题。该模式同时关注中度或重度功能受损的服务对象。第三，完全整合模式处于整合照护的最高层次，该模式通过建立新的组织机构或创建新的服务项目，将原本隶属于不同系统的照护资源汇集并完全控制起来，进行统一调配使用，重新界定其支付和服务使用范围，建立统一的信息平台共享信息。该模式主要针对中度或重度功能障碍、有复杂照护需求的服务对象。(14)Leutz W N.Five Laws for Integrating Medical and Social Services：Lessons from the United States and the United Kingdom，Milbank Quarterly，2010，77(1)：77-110.

在人口老龄化、失能率和慢性病率不断上升背景下，西方发达国家逐渐把整合照护作为主要的应对策略。整合照护将传统被动的“照看”(looking after)理念向主动“支持”(supporting)自理的理念转变，不仅更新了社会整体服务的理念，而且深度改革了传统照料模式，调整传统照料制度框架，促进不同照料层次和照料主体间的互助合作。(15)Fiona Godlee.Integrated care is what we all want，BMJ，2012，344(jun071)：e3959-e3959.实现观念和制度改变的核心，是建立适合整合照护的组织结构体系，选择新的组织媒介以持续关注老年人的整体生活。(16)Hill R.Integrated Care— Foundation Trust or Social Enterprise？，Journal of Integrated Care，2007(1)：20-23.由于养老文化传统和社会福利体制的差异，各国整合照护在责任主体、组织构架、筹资等方面不尽相同，两种主要的整合照护模式分别是机构整合和社区整合。

(二)整合型养老服务的模式划分

根据医疗护理服务与养老服务整合平台的差异，可以将整合型养老服务划分为机构整合型模式和社区整合型模式。

1.机构整合型养老服务模式

根据埃斯平·安德森对福利资本主义的划分，社会民主主义和法团主义福利体制相对完善，福利水平较高，福利服务可及性高，以北欧国家和欧洲大陆国家为代表，但是在人口老龄化、失能率和慢性病率不断上升背景下，现有照护服务仍然无法满足日益增长的服务需求。主要有以下原因：一是传统的照料体系常常是针对急症入院或疾病治疗的医疗模式，而非针对失能老人或患慢性病老人的长期照护模式，导致照护机构提供的服务与老年人的需求不相契合；二是社会照护机构和医疗照护机构分割化的管理体制，致使各照护机构缺乏沟通和协作；三是照护管理体制分散且系统性不足。(17)杜鹏，李兵，李海荣：《“整合照料”与中国老龄政策的完善》，载《国家行政学院学报》2014年第3期。基于上述原因，福利资本主义国家特别是北欧国家，在重新设计的照料政策下，逐步转变为机构整合型养老服务模式，即通过国家政策倡导和推动，整合和协调照料机构，建立和完善整合照护的组织和服务网络，以实现照料资源可及性的提升。机构整合型养老服务模式的服务输送在生活辅助机构、护理院等机构进行。瑞典、德国、法国等国家的机构整合照护模式“碎片化”的表现、原因及解决方案如表1所示：

2.社区整合型养老服务模式

社区整合型养老服务模式是依托社区对政府、社区各类机构或场所、非营利组织等照料资源进行统一调配，在老人的家中、社区或日间照管中心，为老人提供连续、高质量的照护服务。社区整合模式以老年人(被照护者)为核心，将初级照护、社区照护和社会照护不同层次的服务统合起来，充分调动政府、家庭、非营利组织、市场等各方的积极性，充分利用各种资源。社区整合型养老服务模式需要多元主体的联合而非竞争式参与。(18)李海荣，李兵：《国外“整合照料”的基本模式及其政策启示》，载《新视野》2017年第1期。以社区为基础整合各种照护资源，可以促进老年人就地养老，推迟老年人进入医院、护理院、养老院的时间，减少住院天数，提高生活质量。(19)Low L F，Fletcher J.Models of home care services for persons with dementia：a narrative review，International Psychogeriatrics，2015，27(10)：1593-1600.以英美为代表的欧美发达经济体和以日、新为典型的东亚资本主义国家，在社会整合照护上形成了不一样的发展模式，具体如表2所示：

三、发达国家整合型养老服务的三种典型实践模式

根据整合的层次，Valentij等从宏观、中观和微观层级角度，将整合照护划分为系统整合、专业整合、组织整合、临床整合。(20)Valentijn P P，Schepman S M，Opheij W，et al.Understanding integrated care：a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care，International Journal of Integrated Care，2013，3(1)：e10.本文借鉴该划分办法，结合各发达国家的实践状况，将整合照护的实践归纳为三种典型模式。

(一)宏观层面，推动医疗健康服务和老年人照护服务体系整合：以英国为代表

英国的医疗健康服务和老年社会照护服务分别由负责全民免费国民健康服务体系(NHS)的卫生部和地方政府社会服务部(SSD)管理与供给，产生了主管部门及提供者之间服务难以衔接、资源分割浪费等问题(21)Humphries，Richard. Integrated health and social care in England-Progress and prospects，Health Policy，2015，119(7)：856-859.。实现两种服务的紧密结合，成为英国历届政府的政策目标和改革重点。

通过立法，推动健康服务与社会照护服务的整合。为推动整合照护改革的进程，英国历届政府不断出台相关法律制度，推动健康服务与社会照护服务之间的整合。1998年，布莱尔政府推出“新国民健康服务体系”(The New NHS)，其中一项重要的内容是打破医疗健康服务与社会照护之间的界限，促进国民健康服务部门与其他部门合作。通过中央、地方政府间或公私部门间的合作，有效利用国民健康和照护资源。(22)Means R，Morbey H，and Smith R.From Community Care to Market Care？the Development of Welfare Services for Older People，Journal of Social Policy，2002，32(4)：147-149.2013年，卡梅伦政府颁布《健康和社会护理法案》，该法案规定创建新的地方组织——临床执业联盟(CCGS)，旨在发挥全科医生在社会照护服务提供中的作用。

设立专门协调机构，提高健康服务与社会照护服务部门间的协作。为了促进国家医疗健康服务部门与地方政府更好地合作，2002年，英国在国民健康服务体系(NHS)中专门设立了独立的照护信托机构(Integrated Care Trusts)，以增强部门间的协作。照护信托机构为整合协调医疗健康服务与社会照护服务提供了具体时间表，在协调服务中具有无可替代的作用。2013年，英国成立了由地方政府领导的健康和福利委员会，委员会负责制定当地的健康和福利战略，旨在增强地方NHS与当地政府之间的联系，促进医疗健康服务与社会照护服务部门之间建立合作伙伴关系。另外，在医疗健康服务和老年照护服务的结合点，专门设立由社会工作者和护士组成的快速反应小组，护士和社会工作者分别负责医院诊疗、转诊和入住护理之家的评估，以便申请者能及时住院或进入护理之家。

(二)中观层面，以社区为依托开展综合照护服务：以日本为代表

1.日本社区综合护理体系的提出及建立过程

日本早在1982年颁布的《老人保健法》就提出了医疗与保健结合的原则。然而，尽管日本借助长期护理保险制度提升了护理服务利用率，但是单一的机构护理服务不符合老年人在熟悉地方养老的意愿，同时护理费用过高，2003年日本老年看护研究会提出了建立“社区综合护理体系”的主张。社区综合护理体系是指根据不同类型老年人的状况和需求，为老年人提供生活援助、生活照料、医疗、护理等服务。(23)[日]小岛克久，万琳静：《日本老龄化的地区差异和社区综合护理体系》，载《社会政策研究》2017年第6期。

日本通过不断修改《护理保险法》，推进了社区综合护理体系建设，并为其提供了法律制度基础。2011年，日本修订的《长期照护保险法》，正式提出要建设社区综合护理体系。该法指出由市盯村负责实施日常生活支援、护理预防等综合服务。建立护理机构和家庭共赢的护理机制，由厚生省与国土交通省合作开发、租赁配备有护理配套设施的老年住宅。2014年，日本再次修订了《长期照护保险法》，对社区综合护理体系建设中的重点内容与难点问题做了补充性说明，指出市盯村的工作重心应放在为社区居家老年人提供医疗与护理一体化的服务转变上。同时，扩大护理服务的供给主体，积极引入个人、社会团体、非营利性组织参与生活援助和预防服务的供给。

构建社区综合支援网络，协调医疗与护理资源。2011 年，修订的《长期照护保险法》将各地建立社会综合支援网络制度化，为日本建立社区综合护理体系提供了保障。社区生活支援中心由所属的市或町政府建立，服务团队由保健师、社会福利士、看护支援专业人员等组成，服务对象由护理保险的服务对象向社区全体老年人扩展。

(三)微观层面，由单一机构提供综合性服务：以美国为代表

美国老年人全方位照护服务模式(Program of All-inclusive Care for the Elderly)，简称PACE，是一项专门针对老年人的社会照顾和医疗保健综合性社区养老服务供给模式，是典型的去“院舍化”老龄服务项目，类似于中国的医养结合养老模式。PACE模式起源于20世纪70年代旧金山地区，由于受传统文化的影响，该地区的华裔老年人入住护理之家(Nuring Home)意愿较低，在此背景下，地方政府、老年管理机构和健康服务部门建立了社区日间托养中心，即On Lok项目(粤语为安乐居)，以社区为基础的安乐居是 PACE 模式的雏形。1986年，全美境内PACE项目持续性深化应用，意味着该项创新已经升格为一种新的照护服务模式。1997年，《平衡预算法案》(Balanced Budget Act)中对医疗保险和医疗救助条款的扩充，标志着PACE作为一种全方位、高品质的老龄服务模式，被纳入基本医保体系，到2015年，美国已经有32个州开始运作PACE 项目，共计开展了116个服务中心。(24)Urszula Polska.The program of all-inclusive care for the elderly (PACE)：the innovative and economically viable model of American geriatric care，Nursing in the 21st Century，2017，16(1)：51-58.

整合照护以社区老年人全方位照护中心为依托。美国 PACE 项目从一开始就秉承了“去机构化”的理念，PACE中心建设以社区为依托，项目初期就建立了社区日间托养中心，通过建立社区日间护理或托养中心，避免或延迟老年人入住护理之家，使其在家附近接受全方位的照护服务。PACE 项目本质上是由社区单一机构提供综合性养老服务，以社区PACE中心为依托，通过组建多学科服务团队，综合评估老年人健康和照顾方面的需求，为其提供全方位、个性化的服务。PACE项目的主体主要包括社区独立身份的代办处、社区健康中心、社区卫生服务体系、长期护理提供者等社区服务组织或个体，通过PACE中心整合社区内各种照护主体或资源，为老年人提供全面、连续的服务项目。

四、发达国家整合型养老服务的实践经验：共性特征

(一)整合模式方面：社区整合取代机构整合成为主要模式

与社区整合或居家整合相比，机构整合的成本较高，与老年人意愿相违背，也不符合养老服务去机构化和在适宜地方养老的发展趋势。在适宜地方养老(aging in place)的理念，最早在英国和北欧福利国家兴起。它的设计初衷是让老年群体在不脱离原有地理位置(社区或家庭)的前提下，实现在地化养老。让老年人在熟悉的环境中养老，并非东亚国家特有的养老文化，这一政策理念提出后，获得了发达国家普遍的认同，并得到了各国制度的支持。发达国家养老服务的递送模式发生了结构性变化，主要经济合作与发展组织(OECD)国家老年人长期照护服务的重心已经由机构照护向社区照护过渡。2013年，OECD国家中有二分之一到四分之三的老年人在家中或社区接受长期照护服务。因此，以社区为基础整合医疗卫生保健和社会照护资源将更加有效。美国近些年兴起的老年人全方位照护服务(PACE)中心和日本的“小规模多功能老人之家”，都是整合照护去机构化的典型代表。

(二)供给主体方面：通过社会化和市场化引入多元主体参与服务供给

虽然各国养老服务的具体制度安排因国而异，但是社会化和市场化的发展趋势具有一致性，即通过竞争机制和契约化手段，引入市场、社会多个主体参与养老服务供给，减轻家庭和政府负担，提高服务生产的效率。实现养老服务由“国家福利”向“混合福利”转变，即由以往的“资源导向”向以老年人为中心的“需求导向”转变。(25)钟慧澜，章晓懿：《从国家福利到混合福利：瑞典，英国，澳大利亚养老服务市场化改革道路选择及启示》，载《经济体制改革》2016年第5期。值得一提的是，无论如何分配各部门的任务和责任，政府仍然对系统的整体绩效负责，承担整合照护系统的全部管理责任，其中政府的管家角色被认为是最重要的职能。(26)Elena Glinskaya and Zhanlian Feng，Editors.Options for Aged Care in China Building an Efficient and Sustainable Aged Care System，The World Bank，2018：220.

英国和美国健康养老服务市场化和社会化的经验借鉴。以英国为例，20世纪80-90年代，以市场化为核心的结构改革不仅席卷经济领域，也渗透于健康养老服务领域，通过鼓励营利性、非营利性的医疗服务和社会服务组织、个人直接为老年人提供长期护理服务。2010年英国护理照料机构市场份额中，公立部门占16%，私营部门占71%，志愿部门占13%，说明大多数的护理照料服务由非公立机构提供。(27)Whitfield D.UK Social Services：The Mutation of Privatisation.Studies in Social Service(2012)[EB/OL].https：//www.researchgate.net/publication/292389484_UK_Social_Services_the_mutation_of_privatisation .pdf. 2019/02/09.同时，英国大量的非营利组织和志愿者参与了养老服务的供给，英国众多的老年非营利组织包括“帮助老年人协会”(Help the Age)、全国照护老年人学会(The National Corporation for the Care of Old People)、关心老年人协会(Age Concern)等。除了非营利组织之外，非正式的照护者(家庭成员、邻居、朋友等)也参与了居家照护。美国的老年人全面护理服务项目(PACE)则通过组建多科团队以保证护理服务的时效性和有效性。承办PACE项目的主体包括：医疗卫生体系、长期护理提供者、社区健康中心、社区代办处、医院、州的代办处等。

(三)管理体制方面：整合管理机构和建立协调机构趋势明显

重组机构和建立协调机构是西方发达国家整合照护过程中的共同特点。发达国家在实施卫生健康和社会照护实践中都有相应的法律法规和管理体系，整合卫生保健和社会服务也有相应的法律法规来支撑，通过法律的权威性和强制性顺利推进整合照护。1997年，美国通过的《平衡预算法案》，为PACE项目具体安排提供了依据。英国出台的《国民健康服务与社区照护法案》(1990)、《健康和社会护理法案》(2013)，有效改善了养老服务体系的割裂状态，为整合全科医生团队和提供全面照护(一揽子服务)服务提供了依据。日本通过不断修改《护理保险法》，推进了社区综合护理体系建设，并为其提供了法律制度基础。

管理层面，需要建立整合性健康和社会服务系统。政府必须承担建立整合性健康和社会服务系统的责任，重组机构、建立协调机制是西方发达国家开展整合照护的共同特点。目前发达国家整合照护主要面临管理体制分割的障碍，导致政策执行困难。一种选择是由政府的某一部门，如卫生部门或社会服务部门，负责领导整合照护，而不仅是负责管理中一部分。例如英国为了破除健康部门和地方政府之间的合作障碍，专门成立了一个专门的协调机构——护理信托机构，以促进医疗保健与社会护理服务部门间的合作。

(四)整合思路方面：系统整合医疗卫生保健和长期照护服务

在全球范围内，如果要持续满足不断增长的老年人需求，整合照护是应对健康老龄化的必然选择。整合照护需要建立全新思维方式及服务系统，需要政府多部门及利益相关者广泛参与和协调应对。整合照护是对医疗卫生保健和长期照护的深度变革，不仅需要在横向层面整合医疗服务和社会照料服务，而且需要在垂直层面整合初级和次级照料服务。(28)Hawkes N.Integrated care，BMJ，2009，338(338)：b1484.整合照护还需要进行组织整合(不同类别、层次的组织进行协调)、专业整合(推动不同部门的专业服务人员间的互助合作)、功能整合(对相关部门的政策、资金、信息、人员等进行协调)。(29)Gillam，Stephen.Integrated care：final objective or fortuitous by-product？British Journal of General Practice，2012，62(602)：456-457.整合照护作为一个复杂的社会总体性事件，超越了单一技术性问题，是一个由政府部门、专业服务人员、服务利用者等多方组成的有机服务系统，需要各方一致行动，满足老年人多元、复杂的需求。(30)Boulton G.Integrated care：implementation issues for ‘countries in transition’，International journal of integrated care，2012，12(Suppl3)：1.通过系统整合，弥补了卫生系统、照护系统和保健系统之间的间隙，整合了碎片化的服务资源，改变了服务偏好和僵化的组织模式，优化了资源配置。

五、发达国家整合型养老服务对我国医养结合的启示

(一)供给模式方面：全方位支持居家社区医养结合的发展

居家社区医养结合养老服务符合老年人在熟悉环境中养老的传统，是我国医养结合养老服务体系的基础和依托，是供给体系完善的重点，但实践中政府支持和社会力量参与医养结合仍严重偏向机构层面，居家社区层面的医养结合发展不平衡不充分问题突出，主要表现在服务设施分布不均衡、服务保障水平较低、服务供需匹配度不高且利用率低、智慧社区健康养老综合服务平台建设滞后、社会力量参与不足等方面。实现居家社区机构医养结合养老服务协调发展，重在补齐居家社区服务的短板，真正发挥其基础和依托作用。

一是建立和完善居家社区医养结合健康养老服务网络。着力解决社区养老服务设施规划编制、配套配建等未严格落实的突出问题，健全县(区)、街道(乡镇)、社区(村)三级健康养老服务体系的基础设施，重点加强农村养老服务设施建设，提高设施覆盖率。二是搭建综合支持体系和一站式社区服务平台，实现社区医养资源互补共享。搭建社区“枢纽式”为老服务综合支持体系，打造一站式信息共享平台，实现供需对接，鼓励多元主体协同开展社区医养服务。三是利用现有社区卫生服务网络，推动医疗护理服务向社区、家庭延伸。强化社区医疗护理机构的依托与辐射作用，使其成为社区居家医养结合服务的支持平台。四是以“三社联动”助推居家社区医养结合养老服务。以社区为平台或服务单元，以社会组织为载体或服务智库，引入社会力量和外部资源，由专业社会工作为服务力量提供专业化服务。

(二)服务主体方面：促进多元合作治理新格局形成

新时代政府或家庭一元化治理模式难以满足老年人多元化的健康养老服务需求，建立政府、市场、社会及家庭多元主体责任共担、优势互补、互助合作的治理新格局，是医养结合服务供给侧改革的方向。建立多元主体共建共治的医养结合服务供给主体结构的策略如下：

一是发挥政府在服务供给中的关键性和主导性作用。实践中，政府需要加强顶层设计和统筹规划职责，理顺跨部门协调机制，强化政府对健康养老服务的监管。以政策支持、资金倾斜为支点，建立健全医养结合服务平台，撬动社会主体活力。二是发挥市场在资源配置中的决定性作用。市场在健康养老服务资源配置中具有先天优势，推动社会资本积极参与医养结合网点投资、建设或运营。三是社会层面，以“五社联动”助推居家社区医养结合服务。利用社会慈善资源丰富社区健康养老生活，鼓励社区志愿者积极投身社区健康养老服务建设。四是多举措支持家庭承担照护功能，探索发展家庭养老床位，支持家庭承担照护功能；为家庭照护者提供培训，对照护老人的家庭成员给予经济补贴。

(三)管理体制方面：建立统一的战略规划和组织管理体系

多头管理体制导致政策扶持难以落实，是医养结合面临的重大威胁，多头管理的行政格局是目前医养结合养老服务实践中面临的重大障碍。配套政策、制度和标准缺乏。目前我国医养结合相关政策多为宏观层面的规划或意见，缺乏具体实施、监督评估等执行类文件指导，市场准入、服务规范等尚未形成统一标准，没有专项的法律法规明确医养结合参与各方的权利义务，容易出现矛盾冲突和纠纷。(31)李长远：《民族地区医养结合养老服务财政支出效果的影响路径分析——基于宁夏五市的问卷调查》，载《云南民族大学学报(哲学社会科学版)》2021年第1期。

相关部门要统合制定专项规划，联合进行顶层设计。第一，建立统一规范的组织管理体系和一体化的行政协调机制。医养结合日常管理需要进一步厘清相关职能部门在业务审批、指导、人员培训、资金投入、评估、监督、纠纷处理等方面的职能。第二，建立一体化的协同管理体系。医养结合涉及的领域、环节及部门庞杂，仅靠卫生健康和民政部门难以实现，需要集合相关部门协同推进医养结合。跨部门协作的策略在于建立统一的资源配置、养老服务需求评估、服务资源衔接转介和服务质量的监督控制等4个方面。第三，理顺管理机制，打破部门间的壁垒。明确医养结合各职能部门业务责权范围，加强各部门间的协同合作。

(四)支持保障方面：建立系统的政策支持保障体系

支持保障要素是养老服务体系的重要支撑，解决供需失衡、支持性政策碎片化严重等的问题，需要建立政策、资金、人才、技术等多维支持保障体系。

政策焦点转换和政策工具运用方面，医养结合政策应由重视顶层设计向具体落实转变，明确相关部门的分工和责任清单，确保每项政策都有具体责任单位和落实时间表，加强政策评估，督促政策落实。政策工具运用方面，提高税收优惠、金融服务和法规监管类政策工具的使用频率。改变重视硬件建设轻服务的发展思路，强化人才、信息、用地、医保等方面的政策。

资金保障层面，建立由财政资金、基本医疗保险基金、长期护理保险等组成的多元化资金保障体系。清晰界定政府责任边界，增加财政投入力度，调整投入结构，重点支持农村社区嵌入式、护理型养老服务设施建设。加快建立独立于城乡居民基本医疗保险的长期护理保险，将符合条件的医养结合机构纳入医保定点机构。

人才支撑层面，从培育、培训、激励、补贴等方面入手，为人才建设营造良好的环境。创新养老服务人才招生培养和就业保障机制，探索养老护理员校企合作的订单式人才培养方式。建立养老护理从业人员奖补激励制度，鼓励和引导养老护理相关专业毕业生进入健康养老服务业。建立家庭照护者补贴制度，探索建立家庭养老床位或家庭病床，增加非正式照护人才供给。

技术支持方面，以智慧养老助推医养结合的发展。建立市级统一的智慧健康养老信息云平台，同时服务于老年人、政府、医养机构、运营商等多元主体。加快推进医养领域的放管服改革，降低健康养老企业准入的门槛，优化营商环境，推动多元主体共同参与、协同发力。(32)李长远，张会萍：《民族地区老年人对社区居家医养结合养老服务模式选择意愿及影响因素分析——基于安德森行为模型的实证研究》，载《云南民族大学学报(哲学社会科学版)》2018年第4期。

(五)服务内容方面：基于老年人需求确定照护服务内容

第一，整合照护以老年人为核心。发达国家整合照护的最终目标是满足老年人连续、个性和多元的养老服务需求，因此，整合医疗健康服务与社会照护服务应以老年人的需求为导向，而非由服务供给方的偏好或服务自身特征所决定。确立老年人在服务生产和递送过程中的中心地位，不仅满足老年人的基本医疗或生活需求，如治病、穿衣、洗澡、助餐等，而且改善老年人能力，确保其有尊严的生活。(33)Organisation for Economic Cooperation and Development.Adressing dementia：the OECD response[R]. Paris：OECD Publishing；2015：122.Pickett等指出整合照护的哲学基础应是“全人照护”，也就是说，老年人在整合照护中具有广泛的自由选择权，而不是被动的服务接收者。(34)Pickett S A，Luther S，Stellon E，et al.Making Integrated Care a Reality：Lessons Learned From Heartland Health Outreach’s Integration Implementation，American Journal of Psychiatric Rehabilitation，2015，18(1)：87-104.

第二，在具体操作层面上，建立需求等级评估标准，对老年人的需求进行全面地评估。日本在需求评估和护理等级认定方面积累了丰富的经验，以介护服务为例，日本结合老年人的生活信息和健康状态，建立了一套成熟的认定运作系统和详细的操作手册，将服务划分为“需要支援1”“需要介护5”等7个等级。老年人按照日、周、月时间单位享受相应的介护服务标准和服务额度。(35)王杰秀，徐富海，安超，柯洋华：《发达国家养老服务发展状况及借鉴》，载《社会政策研究》2018年第2期。服务供给流程严格遵循“老人申请-医生审核-入户调查”步骤，根据老年人生活健康状况评估表和国家标准，介护认定审查委员会(由福利、医疗、保健等方面专家组成)，30日内认定其介护等级，专门的介护管理员根据老年人的需求为其设计个性化护理方案，交由相关机构具体实施护理。护理实施半年后，对其重新进行评估，并调整介护等级。

第三，建立社区综合护理体系。医疗健康服务与社会照护服务体系割裂，致使老年人日常生活照料、医疗护理、康复、健康管理等为老服务项目碎片化供给，导致资源浪费和管理成本增加，因此，发达国家整合照护的重要任务就是要综合服务内容，让老年人在熟悉的环境中享受综合化、连续性服务，同时提高服务供给效率。