新型冠状病毒感染疫情对注意缺陷多动障碍患儿的影响*(综述)

李 赛 刘旭华 樊秋月 姜永红

上海中医药大学附属龙华医院儿科 200032

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)又称多动症,是儿童和青少年时期最常见的慢性神经发育性疾病,主要表现为与同龄儿童相比注意力集中困难,注意力持续时间短、多动冲动等。根据DSM-5标准,ADHD 主要分为注意缺陷型、多动冲动型、混合型3种亚型。研究表明,多动症在全球的患病率为3%～7%[1],在我国,多动症患病率已达6.26%[2]。ADHD 对儿童的学习成绩、自尊水平、生活质量以及社会和家庭关系都有负面影响,并与儿童多种心理疾病相关,包括双向情感障碍、对立违抗障碍、行为和物质使用障碍以及饮食障碍等,它还与焦虑和抑郁有关,甚至被认为是自杀的风险因素[3]。新型冠状病毒感染(COVID-19)的大流行,给ADHD 相关儿童及青少年的生活方式带来了前所未有的改变,使其症状加重,患焦虑和抑郁等心理情绪问题的概率也大幅增加[4-5]。现综合国内外最新研究,阐述COVID-19对注意缺陷多动障碍儿童的影响,为临床实践提供参考。

1 ADHD 症状恶化

家庭是治疗ADHD 十分重要的环境,而长期的疫情管控可能会扰乱家庭的日常安排,给家庭生活带来不可预测性,与新冠疫情之前相比,2020年春季青少年的注意力不集中和多动冲动表现都显著增加。印度一项研究应用Vanderbilt量表对80 名ADHD 患儿进行的调查中,结果显示,在过去1个月的时间内ADHD 儿童的症状有所恶化,主要表现为多动增加(50.1%),以及干扰或破坏性行为(47.7%),其中最显著的特征是话多(22.9%)及手脚在座位上动个不停(22.9%)[6]。另一项美国研究使用VADRS量表对206名儿童进行的调查,经过线性混合效应模型发现患有ADHD 的青少年在所有时间点都有明显更多的注意力不集中、多动/冲动和对立/违抗症状[7]。此外,ADHD 患儿作为特殊的学生群体,所表现出的症状极大影响课堂上的表现,致使其在线上学习中存在很多的困难,更加难以完成学业任务[8-9]。对上海市183名ADHD 患儿的研究中,其中超过47.5%的家长表示,与平时的学习方式相比,他们的孩子在线学习时的注意力变得更差[8]。

2 加剧ADHD 患儿情绪问题

COVID-19大流行期间,学校日常生活中断、居家隔离和以及感染病毒的压力等会加剧儿童和青少年的适应困难,导致严重的心理健康问题[10-11]。对郑州市1487名10～17岁青少年的调查显示,社区感染人数和筛查时间与抑郁症状呈正相关,年龄较大的青少年比年纪小的在心理上更容易受到社区感染的影响[11]。ADHD 患儿更是如此,对美国238名儿童2020年春季、夏季及秋季的随访调查中,采用交叉滞后回归模型分析,结果提示与未患ADHD的青少年相比,ADHD 患儿在整个疫情期间经历精神健康症状的风险更大[12]。疫情期间ADHD 患儿最突出的心理问题是社会孤立感(41.5%)和无聊感(27.9%),与此同时,也发生了一些抑郁症和辍学的风险因素,但疫情管控解除后,多数情绪问题也能够得到缓解[13]。另一项对澳大利亚213名ADHD 患儿的在线调查中,评估疫情前3个月及管控后2周的心理健康,结果显示,与疫情前相比,父母报告的情绪恶化主要有抑郁(37.5%)、焦虑(28.5%)、孤独感(50.6%),易怒(43.1%)[14]。

3 降低ADHD 患儿学习成绩

新冠肺炎在全球范围流行之后,各个国家和地区纷纷开展线上教学。学校本应是治疗ADHD 的重要场合,学校心理教育技术的运用是治疗ADHD的基石之一,它不仅可以帮助ADHD 患儿改善症状,更能够通过一些主题教育活动培养患儿的自尊心和积极性[15]。但实施线上教学之后,教学装备混杂,课程组织模式单一,甚至会有许多儿童由于教师技能的差距、父母支持不足或者家中缺乏必要的设备技术支持而无法学习[16]。由于线上教学的相关限制,孩子们可能会把线上教学当作一个非正式的课堂,甚至是娱乐的方式,也由此造成诸多不良影响,使ADHD 患儿在接受线上教学过程中出现逆反心理、厌学等。即使在没有特定困难的儿童中,线上教学也引起学习成绩及效率的恶化,Engzell等人在荷兰实施了8周的远程教学后,应用管控前后的全国考试,与前3年的成绩进行对比,进而评估线上教学对学生学习成绩的影响,结果显示学生的学习成绩较前3年下降了约3%[17]。Kellina等人对美国200名5～12 岁ADHD 患儿的调查中,通过2020年的教学进程及患儿的学识增长程度与2019年同年级的学识增长程度的比较,发现参与线上教学的学生在同等时间内学识的增长与正常教学的学生不一致,相较于单词的阅读和拼写,数学运算在线上教学中表现出的学识的增长较疫情前同年纪低,表明线上教学中数学运算受到影响更严重[18]。

4 互联网使用时间增加

互联网的使用会加剧患儿注意缺陷的症状,经常参加体育活动和锻炼则有助于患有ADHD 的儿童及青少年规范行为、改善认知,但疫情管控之下,儿童及青少年无法外出,而使用社交媒体、网络游戏等电子设备的时间较前增加[19-20]。对上海市ADHD 患儿的研究表明在COVID-19 大流行期间,ADHD 患儿在视频游戏和社交软件上的时间较体育活动明显更多,其中与女生花更多时间使用社交媒体不同的是,男生在电子游戏花费时间更多[8],这些差异可能与男女生对于网络的需求不一致造成。家长填写的儿童日常生活特点的研究报告称,在疫情管控期间,ADHD 患儿注意力更差,外出更少,使用互联网的时间较之前更多[14]。线上教学开展之后,使用电子设备及网络的时间大大增多,有许多的研究提示疫情期间互联网使用过度的问题[21],我国一项在6～18 岁儿童中开展的调查显示,ADHD 患儿平均每天使用互联网的人数较疫情之前翻了一倍[22]。2018年中学生网络成瘾检出率为15.93%[23],而在疫情管控期间,网瘾在中学流行率增加到24.4%[24]。虽无直接证据证明疫情前后ADHD 患儿网瘾检出率的差异,但目前已知,网络成瘾与ADHD 有显著的相关性[25],ADHD 患儿使用互联网时,较正常儿童更容易发展成为网瘾[20]。

5 加剧ADHD 患儿的睡眠障碍

COVID-19的大流行带来的变化打乱了儿童生物钟,ADHD 患儿入睡时间及起床时间都较正常儿童晚[26]。O Bruni的研究发现,疫情管控期间,晚上11点或更晚入睡的ADHD 患儿显著增加,睡眠持续时间存在两个相反的过程,与疫情前相比,ADHD 患儿报告的睡眠障碍明显增加,主要包括入睡困难、睡前焦虑、夜间觉醒、噩梦和白天嗜睡[27]。土耳其一项与正常儿童的对照研究中,84.6%的ADHD 儿童的睡眠问题较疫情之前有中高程度的改变,而对照组仅有15.4%[28]。此外,根据睡眠觉醒时间可将睡眠障碍分为3 种类型:晚睡型、早起型、夜醒型[29],不同的时间型可以预测ADHD 患儿的情绪问题。Navarro-Soria 等人指出,患有ADHD 的晚睡型儿童较其他两种类型表现出更明显的多动及注意缺陷症状。将原本的校内学习生活转换成居家隔离的学习生活之后,患有ADHD 的晚睡型儿童相较其他儿童更容易受到创伤,他们存在入睡潜伏期延长、睡眠时间不足和夜间易醒等睡眠问题[30]。而睡眠时间不足会对认知过程、行为和情绪产生不利影响,睡眠障碍也会加剧ADHD 的症状或者成为某些共患疾病的原因。因此,对于晚睡型及昼夜节律失调型的ADHD 患儿,需要通过睡眠卫生教育和心理干预等来缓解睡眠问题[28]。

6 对ADHD 患儿的积极作用

有研究证明,疫情管控对ADHD 患儿也有部分积极作用,线上教学开展以后,接触学校内的各种负面影响减少,ADHD 患儿遭受校园欺凌的可能性降低,自尊心得到增加,他们有更多的时间可以自由支配,与家人相处的时间也增多[7,13]。在一项研究中,有64%的ADHD 患儿父母称,COVID-19期间的管控引起了孩子生活上的积极变化,能够在没有干扰的情况下在家学习[14]。疫情期间法国针对ADHD 患儿幸福感的研究报道称,30.96%的儿童在父母看来各项表现及幸福感较疫情之前都有明显提升[31]。另一项来自上海的研究显示,30%至40%的ADHD 患儿父母报告称他们孩子的睡眠和饮食在疫情管控期间均得到了改善[32]。在ADHD 的治疗过程中,家和父母是很重要的一环,加强亲子交流可以缓解儿童和青少年的抑郁症状[33]。印度针对疫情管控期间992名ADHD 患儿情绪及行为的调查中发现,管控前后悲伤、无聊、失去乐趣、易怒、发脾气、焦虑6种情绪状态及语言和身体攻击、争吵、对抗、不安5种异常行为,与管控之前相比都有显著的变化,其中管控前轻度的患儿在管控期间几乎所有方面都明显恶化,而中度和重度的ADHD 患者则表现出明显的改善[34]。这与父母和患儿的互动方式、生长环境密切相关,可能是由于行为较严重的患儿在管控期间受到父母更多的关注,对其不良情绪更加重视,家庭环境更加和谐有关。

7 小 结

为了应对COVID-19给ADHD 患儿带来的种种负面作用,家长、学校、卫生服务机构、卫生政策等多方面都应采取干预方案。对于ADHD 患儿的家长,要密切关注患儿的心理状况,给予患儿更多的支持与帮助[35]。教师应学习ADHD 相关知识,关心ADHD 相关儿童,探索更符合儿童实际的教学模式及更灵活的教学方法,帮助缓解儿童及青少年在线学习中遇到的困难。各个机构也已经引入或者实施远程医疗和心理服务,在世界各国,面对面服务已经减少,通过远程医疗提供服务已成为普遍现象[36-38],后续进一步的研究应探讨评估远程干预是否可替代面对面干预。疫情期间,英国也出版了对ADHD 治疗的专家共识,呼吁培训与ADHD 患者接触的专业人士,增加资金、调试和监测设备,以提高服务质量,简化卫生服务之间的沟通,以帮助ADHD 患者获得更好的治疗[39]。

ADHD 是所有神经发育障碍中共患病概率最高的疾病之一,70%至85%的儿童被诊断符合其他疾病的标准,超过50%的儿童患有3种或更多的共患病[40],但诸多共患病的表现与ADHD 本身的症状极易混淆,容易被人们忽略,因此仍然是一种未引起公众注意的疾病。COVID-19对于ADHD 儿童的影响,多为复杂的,例如ADHD 引起睡眠障碍,睡眠障碍又会导致情绪的紧张、低落等,进一步会影响到儿童的执行能力和学习能力,相反的,情绪的变化以及学习、执行能力的下降又会加重ADHD 的症状,所以,ADHD 儿童如何应对疫情带来的影响,仍旧是需要更进一步讨论的问题。

目前,仍不清楚COVID-19对ADHD 患儿影响的后续作用,需要做更久的临床观察,也未有研究说明感染新冠肺炎的ADHD 患儿预后如何,包括COVID-19 的变异体,与原株带来的影响是否相同。有诸多研究论述了COVID-19 对ADHD 患儿的影响,但均未提及疫情之后ADHD 发病率的改变,需更多的流行病学研究。