精神病学视角下的死亡焦虑*(综述)

帕丽扎提·木合塔尔 魏艳秋 胡 平△ 张 玲 杨晓凡

①中国人民大学心理学系(北京) 100872 ②天津商业大学法学院心理学系

大多数人可能会认为自己很少考虑死亡。然而,在无意识水平上,人们对日渐衰老、趋近生命终点的感知会引起死亡焦虑[1]。死亡焦虑问题在很长时间里属于西方非主流心理学研究课题,并未引起学界足够重视,缺乏以死亡焦虑为核心的理论。在研究之初,由于对死亡焦虑的认知并不深入,死亡焦虑常常与死亡恐惧、死亡担忧等概念混用。直到20世纪80年代以后,恐惧管理理论的提出引发了人们对死亡焦虑的深入研究。

恐惧管理理论(Terror Management Theory,TMT)提出死亡焦虑源于人类的必死性意识和回避死亡本能这两者之间的冲突所产生的存在困境。为了应对死亡焦虑,人类发展出维护世界观、追求自尊两种防御机制。防御机制对应的世界观、自尊两种焦虑缓冲器是TMT 实验研究的焦点,研究者们用死亡提醒(Mortality Salience,MS)的方法将死亡焦虑操作具体化,验证了MS能引发对死亡焦虑的防御性反应[2-3]。根据TMT,死亡焦虑不仅对人类认知、情绪和行为具有潜在影响,异常的死亡焦虑水平也是不同精神疾病的致病机制[4]。该理论开创性地提出众多心理防御的根源是死亡焦虑。但受遗传倾向、创伤经历、压力等因素的影响,死亡焦虑缓冲器并不总是能有效管理死亡焦虑[5]。当人类对死亡焦虑的心理防御失败时,会出现精神疾患。

1 死亡焦虑的精神病学思考

死亡焦虑与精神疾病的相关性得到了很多研究的反复证明。例如,研究者在强迫症障碍患者身上发现死亡焦虑水平与患者的住院频率、用药剂量呈正相关[6]。对焦虑谱系障碍的研究发现,MS会使蜘蛛恐惧症患者出现更严重的回避症状,也会导致社交焦虑患者分配更少的时间参加小组讨论[7]。有关精神分裂症患者死亡焦虑的研究证明了患者的死亡焦虑远高于健康被试[8]。在抑郁障碍患者身上发现患者的死亡焦虑与症状严重程度之间存在相关,症状较重的患者会更多地考虑死亡[9]。另外,躯体症状障碍发展和维持的基本恐惧被视为是死亡焦虑,患者会轻易将躯体症状解释为死亡的迹象,这些症状可能是与死亡焦虑相关的失落感的反映[10]。精神疾病患者的死亡焦虑缓冲器存在缺陷的研究结果有助于理解死亡作为全人类所面对的普遍心理困境,为何会对一部分人更有威胁性,并与精神疾病发生关联。即精神疾病的发生可能与保护自身免受死亡问题困扰的焦虑缓冲器的障碍有关。

1.1 精神疾病与世界观防御

世界观是缓解死亡焦虑的核心防御机制,但功能障碍的世界观无法通过防御反应来保护个体免受死亡焦虑的困扰。通过世界观,人们建构出有意义、有秩序的庞大体系(如人类文明、国家、社会等),以此作为自我的超越来实现象征意义上的永生。世界观防御表现为坚持自己的世界观,对不同文化的人、习俗和意识形态的回避和贬损。功能缺陷的世界观被证明无法平息死亡焦虑。例如,世界观的核心信念受到冲击被认为是创伤后应激障碍的发病机理[11]。研究发现,创伤后应激障碍患者的世界观防御功能异常,在死亡提醒后,他们不会表现出认同内群体价值观的世界观防御反应,并比健康被试产生更高水平的死亡焦虑[12]。Simon发现,如果抑郁被试在死亡提醒之后被允许捍卫他们的世界观,那么患者与健康被试在无意义感上的差异不再具有统计学意义[13]。因为死亡提醒后激发的世界观防御机制可以增强抑郁障碍患者的生命意义感,继而减轻患者的心理痛苦。另一项研究结果显示,世界观缺乏连贯性、统一性,或者认为自己无法达到世界观价值标准的个体会通过酒精、药物依赖等危害精神健康的行为降低自我意识来应对死亡焦虑[14]。可见,个体的世界观受损会导致更高水平的死亡焦虑并影响心理健康,而启动世界观防御有助于改善心理健康问题。

1.2 精神疾病与自尊防御

自尊是个体对自己是否达到文化的价值标准的一种内在评估,是基于特定世界观的“不朽”感觉的反映[15]。自尊一方面具有死亡焦虑缓冲功能。自尊防御指的是个体倾向于提高自尊,以保证自身价值达到或超过所处的文化对个体期望的倾向[16]。Greenberg等发现,自尊防御能降低死亡视频诱发的焦虑情绪[17]。经过死亡启动后的被试,会启动自尊防御,其状态自尊水平会显著升高[16]。其次,自尊与精神疾病症状存在显著关联。自尊问题与抑郁障碍、人格障碍、精神分裂症等多种精神疾病有关[18]。例如,一项纵向元分析显示,低自尊可以显著预测抑郁障碍的发生[19]。与高自尊个体相比,低自尊个体表现出更高水平的死亡焦虑,以及更明显的负性情绪[20]。Young等同时探究了自尊、死亡焦虑与精神健康三者间的关系,发现自尊和死亡焦虑呈负相关,而自尊和精神健康呈正相关[21]。也有研究者通过实验操作自尊和死亡焦虑水平,探究对心理健康的影响。发现自尊对死亡焦虑到消极情绪这一路径有调节作用,即死亡焦虑能增加低自尊组被试的消极情绪,但对高自尊组被试没有这种影响[22]。这些研究结果说明,自尊防御能够减少死亡焦虑,同时自尊防御后的高自尊状态对心理健康具有保护作用。

2 死亡焦虑的神经机制

2.1 死亡焦虑与注意神经网络的关联

死亡焦虑会引发特定的神经活动模式,其中第一类是对MS的短暂性反应,往往会激活与注意相关的脑区[23]。由于死亡与个体的生存紧密相关,与一般威胁信号一样,MS首先会被突显脑网络(Salience Network,SN)监测到。当刺激具有潜在威胁时,SN 的核心结构杏仁核尤其易被激活[24]。研究发现,相比于回答“疼痛与否”,被试在回答“是否恐惧死亡”的问题时杏仁核会有更强烈的激活[25]。SN 的另一个功能区是涉及冲突监测、执行控制等心理功能的前扣带皮层(Anterior Cingulate Cortex,ACC)[26]。ACC对死亡提醒的反应比对控制条件的反应更强[25,27]。由于死亡提醒会威胁生存的基本需求[28-29],ACC的激活可能是生存本能与生命有限性之间的冲突监测的结果[26,30]。因此ACC 活动表征的是在防御反应发生之前大脑对MS的早期监控反应。研究者用近红外脑功能成像的方法记录死亡提醒后被试的脑区活动,发现右侧腹外侧前额叶(Ventrolateral Prefrontal Cortex,VLPFC)的活动增加,且与ACC共同作用,促进或抑制杏仁核的活动,而这一过程是自动、不需要认知资源的。右侧VLPFC 常被认为是行为反应之前,参与情绪调节或抑制的脑区。因此右侧VLPFC 的激活也是对MS的即时反应[31]。以上瞬时神经活动结果是适用于威胁类信号的一般性结果,反映对死亡信号早期的注意加工。

但目前关于死亡焦虑的神经科学证据有限,一些研究显示死亡焦虑也可能会激活不同于一般威胁信号的特定的神经元。因此,还未能完全分离出表征死亡焦虑本身的瞬时神经活动。

2.2 世界观防御相关的神经活动

与死亡焦虑相关的第二类脑活动是由防御反应引起的持续的神经活动。一项研究以被试对象征着侵犯美国的图片的反应作为世界观防御的指标,发现MS使被试的右额叶更加活跃,并且其激活程度与对这些图片刺激的眨眼惊吓反应有关,但与其他负性图片无关[32]。大脑右侧偏侧化神经活动被认为与行为抑制系统有关,Agroskin等发现右额叶能够正向预测死亡提醒后的世界观防御反应[33],这说明世界观防御具有一定的回避性质。

然而,并不是所有针对MS的世界观防御都是由回避动机所驱动的。Graupmann等通过操作图片属性探究了世界观防御的神经机制,发现相比于无意义图片,世界观防御的图片会引发左侧VLPFC更强的激活[34]。左侧VLPFC 与抽象、象征性的心理活动有关[35],分类、同化和符号加工等与世界观防御有关的心理活动都需要左侧VLPFC 的参与[36-37]。因此,死亡焦虑也可能会通过左侧VLPFC 的功能引起认知加工层面的世界观防御。这些研究结果表明右额叶、左侧VLPFC 的神经活动反映世界观防御潜在机制,其中前者更多关联如回避等行为层面的世界观防御,而后者反映认知层面的世界观防御。

2.3 自尊防御相关的神经活动

Kosloff等用脑电证明了自尊防御与错误相关负电位(Error Related Negativity,ERN)有关[32]。他们发现死亡启动组被试在自尊相关任务失败时会产生更高振幅的ERN,并且更高的ERN 波幅能够预测随后更好的任务表现,这种对自尊的行为补偿与被试死亡焦虑水平的降低有关,因此可以视其为减少死亡焦虑的自尊防御反应[32]。此外,核磁相关研究表明,脑岛(Insular Codex)是参与死亡焦虑后自尊防御机制的重要脑区[33]。死亡焦虑引起的脑岛活动的变化与被试的自尊有关[38-39]:低自尊的被试表现出更明显的脑岛活动[27]。在Eisenberger等的研究中,脑岛的活跃程度与自尊下降呈正相关,说明脑岛活动增加与自尊防御缺陷有关[40]。脑岛还被认为是加工自我意识的重要脑区,与自我内在感知有关[41]。Guan等结合自我面孔识别范式和核磁技术发现高自尊被试会通过抑制脑岛活动来减少MS后对自我的关注[42]。研究者认为死亡提醒后脑岛活动减少的心理意义是自我意识的减弱,即将注意从内在情感和身体感觉中转移,从而减轻死亡信号对自我的负面影响。意识降低的状态能够解释自尊为何是死亡焦虑的保护因素:死亡提醒后高自尊个体脑岛活动可能会即时减弱并进入自我意识隔离状态,这种自我抽离有助于个体更少接触死亡意识。因此,自尊可能通过减少脑岛活动降低自我意识来防御死亡焦虑[38,43]。

自尊缓解死亡焦虑的另外一种途径是平息死亡提醒后的情绪反应。该过程涉及双侧VLPFC、内侧眶额叶皮质(Medial Orbitofrontal Cortex,MFC)、杏仁核等脑区的神经活动。在探寻自尊调节死亡焦虑的情绪缓冲机制中发现,死亡焦虑增加低自尊被试双侧VLPFC 和内侧MFC 活动[44],这两个部位都是情绪调节的脑区[45]。因此,相关神经活动可能反映的是低自尊被试在被死亡提醒时更加努力调节消极情绪的状态。在Yanagisawa等的研究中,高自尊被试在死亡提醒后,其情绪调节有关的VLPFC与杏仁核之间联系更稳健[46]。这暗示,相比于低自尊被试,高自尊被试在死亡提醒后能够更加快速有效地对死亡焦虑进行调节,其情绪调节机制更加成熟[47]。

3 死亡焦虑缓冲系统的心理治疗

无效的死亡焦虑缓冲系统是精神疾病发生的深层次诱因,为了让患者的精神健康得到长期改善,走出症状循环复发的“旋转门”,需要实施以死亡焦虑为重点的干预措施[48]。因此,心理治疗应该更加注重修复和强化死亡焦虑缓冲系统的功能,帮助来访者树立更具适应性的世界观和提高自尊。

3.1 世界观修复心理治疗

Strachan首次从TMT 视角提出将世界观治疗纳入精神疾病患者的治疗计划[17]。Ganesh等突破传统方法探索心理治疗的局限,创新性地使用网络分析法建立反射性自催化食物生成模型(Reflexively Autocatalytic Foodset-derive,RAF)。该模型验证了心理治疗是通过转变来访者的世界观起效的。世界观的转变包括挑战来访者对生活事件的消极归因、提供与令来访者痛苦的信念相反的直接证据、利用自我暴露淡化来访者的消极信念、以及强化以上策略使其融入来访者认知网络4 种不同方式[49]。Maschi等建议使用认知行为疗法修复精神疾病患者的世界观[14]。根据认知行为疗法,个体的认知信念系统对身心健康有影响。例如,健康的世界观不仅可以促进受试者的主观幸福感和心理复原力,也有助于长寿的健康行为的养成[50]。因此,未来可以采用认知行为疗法有针对性地对某种世界观进行干预。

3.2 自尊心理治疗

改变自尊是人本主义心理治疗的关键目标,治疗师的积极关注和评价可以提升来访者的自尊。另外,认知行为疗法也涉及对低自尊的干预,例如,帮助来访者纠正消极的自我认知。Mruk基于人本主义疗法和认知行为疗法创建了高度结构化的自尊干预计划[51]。Mruk自尊计划的重点是通过能力和价值感的结合来增强自尊。他认为,自尊是能力和价值感两因素相互作用的结果。因此,鼓励来访者实现行为目标,以提高他们的能力和价值感。Bartoletti发现在实施自尊治疗计划后,治疗组自尊水平比对照组有更大的增加,并且精神疾病症状有所减轻[52]。因此,未来可以首选该方法作为自尊的干预手段。

4 总结与展望

综上,死亡焦虑关联着许多精神疾病的发展和维持,死亡焦虑缓冲系统障碍可能是精神疾病发生的心理机制。加深对死亡焦虑的认识有助于进一步理解精神疾病的全貌、启发新的干预思路。将死亡焦虑放到心理病理模型的重要位置有望为精神疾病的早期评估和根治性治疗提供全新突破,也能更新对于精神疾病机制的认识,未来研究可以从以下方向进行探索。

第一,TMT 理论发展较成熟,未来可以基于此开展死亡教育。另外,因文化的影响,中国人有独特的生死观,但TMT 还未阐明理论自身所适用的文化环境。中国学者在未来可以基于本土观念提出独到的理论分析和见解。

第二,TMT 的神经科学研究仍处于起步阶段,分离表征死亡焦虑本身的神经活动需要进行更多探索,未来可以探究死亡焦虑相关神经活动是否能作为精神疾病症状的预测指标,进一步深化研究不同防御反应的神经机制。其次,当前大部分研究主要考察了健康群体对死亡焦虑加工的神经机制,未来可扩展做更多临床神经科学研究。

第三,目前研究者已经开始利用神经反馈的方法,训练精神疾病患者通过主动调节情绪加工有关脑区的神经活动来改善情绪体验[53]。未来可能基于死亡焦虑相关的神经活动,发展出更有效干预死亡焦虑的措施。最后,干预过程中也不应该忽视与死亡焦虑有关的社区安全、贫困等社会环境因素,治疗师可以引导来访者改善生存条件来减少外部风险因素对心理健康的消极影响。