腹腔镜手术患者全麻复合硬膜外麻醉下血流动力学与麻醉意识的相关性研究

司翠 邹磊 涂立刚

（河南省信阳市中心医院麻醉科，河南 信阳 464200）

合适的麻醉深度可满足手术要求及患者舒适的效应。全麻联合硬膜外麻醉可提供较为完善的麻醉效果，通过硬外膜阻滞抑制手术的伤害性刺激，同时降低全麻的药物剂量，利于患者及早苏醒，并提供良好的术后镇痛。但是由于术中麻醉药物组合、个体间差异性等原因，导致术中麻醉深度有所差异性，引起麻醉不足（引起术中知晓、体动等）或麻醉过深（血流动力学不稳，苏醒延迟等）[1]。因而术中对麻醉深度进行监测具有必要性。目前多利用脑电活动的变化与麻醉药物作用之间的变化规律评估麻醉深度，但易受到温度、年龄等因素干扰，因而临床运用具有局限性[2]。有研究发现，麻醉过浅可导致术中体动、术中知晓，麻醉过深可导致机体的血流动力学不稳定，且常规麻醉深度可根据血压、心率（Heart rate，HR）等指标进行调节[3]。

如何精确控制麻醉深度，维持患者术中血流动力学稳定，减少围术期机体应激性伤害，是临床麻醉医生重点关注问题。因此，探讨血流动力学与麻醉意识的关系具有必要性。基于此，本研究通过分析腹腔镜手术患者全麻复合硬膜外麻醉下血流动力学与麻醉意识的相关性，为临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入2018年11月-2020年11月河南省信阳市中心医院收治的75例腹腔镜手术患者作为研究对象。纳入标准：心肺功能均正常；体重指数在20～30 kg·m-2之间；术前拟行腹腔镜手术，且手术时间≤2 h。排除标准：术前行放化疗或生物治疗的患者；近一月内服用阿片类药物、镇静药、抗抑郁药的患者；麻醉药物过敏的患者。

入选对象中男43例，女32例；年龄48-75岁，平均（59.61±5.31）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）[4]：Ⅰ级44例，Ⅱ级31例。本研究经医院医学伦理委员会审批（审批号：2017016），患者或家属均签署书面知情同意书。

1.2 方法

患者入室后，常规监测其心电图、血压、HR、心指数（Cardiac index，CI）、每搏指数（Stroke Volume Index，SVI）等，同时使用麻醉意识指数（Anesthesia index，Ai）监测仪（浙江一洋医疗科技有限公司ConView YY-105）、柯惠医疗规格BIS Complete型脑电双频谱指数（Bispectral index，BIS）测量仪监测患者的麻醉意识。均采用全麻复合硬膜外麻醉，具体方法为：取T8～T9椎间隙为穿刺点，穿刺成功后，于硬膜外注射2 % 4 mL盐酸利多卡因注射液（山东威智百科药业有限公司，生产批号：20180929，规格：5 mL:0.1 g），5 min后加用8 mL，初测麻醉平面T4～T12后进行全麻，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑（HEXAL AG，批准文号：H20160399，规格:1 mL:5 mg）0.04 mg·kg-1，顺阿曲库铵（上药东英(江苏)药业有限公司，生产批号：20180928，规格：20 mg）0.2 mg·kg-1，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20181109，规格：10 mL:0.5 mg）4 μg·mL-1，丙泊酚（西安力邦制药有限公司，生产批号：20180910，规格：10 mL:0.2 g）1 mg·kg-1，Ai稳定40～60，1 min后行气管插管，术中采用0.12 mg·(kg·h)-1顺阿曲库铵、0.05-0.25 μg·(kg·h)-1芬太尼、5-8 mg·(kg·h)-1丙泊酚维持麻醉，并以每间隔45 min行硬外膜给药4 mL，麻醉维持期间根据血压、HR等指标调整药物剂量。手术结束前30 min停止追加肌松药，麻醉结束时停止输注瑞芬太尼和丙泊酚。术后行硬膜外镇痛，带患者完全清醒，生命体征稳定后送入普通病房。

1.3 观察指标

①记录患者麻醉诱导前（T0）、气管插管时（T1）、切皮时（T2）、手术结束时（T3）平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、HR、CI、SVI。②记录患者T0、T1、T2、T3时的Ai值、BIS值。③双变量Pearson直线相关性检验患者全麻复合硬膜外麻醉下血流动力学与麻醉意识的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，多组间比较采用单因素方差分析检验，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料用百分比表示；相关性采用一般线性双变量Pearson直线相关性检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者不同时刻MAP、HR、CI、SVI值

与T0时比较，T1、T2、T3时患者MAP、HR、SVI值降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与T1时比较，T2、T3时患者MAP升高，HR降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与T2时比较，T3时患者MAP、HR、SVI升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；各时点患者的CI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者不同时刻MAP、HR、CI、SVI值对比（±SD，n=75）

表1 患者不同时刻MAP、HR、CI、SVI值对比（±SD，n=75）

注：与T0同指标比较，aP＜0.05；与T1同指标比较，bP＜0.05；与T2同指标比较，cP＜0.05。

时点 MAP(mmHg) HR(次·min-1) CI(L·min-1·m-2) SVI(mL·m-2)T0 96.83±4.42 84.33±4.21 3.30±0.05 47.85±8.40 T1 78.92±2.70a 78.87±3.33a 3.29±0.04 44.21±7.57a T2 81.61±2.74ab 71.89±2.51ab 3.29±0.04 38.54±6.27ab T3 88.27±2.80abc 73.28±2.57abc 3.30±0.02 41.97±7.03ac F 453.929 232.974 1.857 21.214 P ＜0.001 ＜0.001 0.137 ＜0.001

2.2 患者不同时刻Ai值

与T0时比较，T1、T2、T3时患者Ai、BIS值均降低（P＜0.05）；与T1时比较，T3时Ai、BIS值均升高（P＜0.05）；与T2时比较，T3时患者Ai、BIS值均升高（P＜0.05）；不同时点Ai、BIS值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 Ai、BIS与MAP、HR、SVI的相关性

经双变量Pearson直线相关性检验结果显示，腹腔镜手术患者全麻复合硬膜外麻醉下Ai、BIS与MAP、HR、SVI均呈正相关（r=0.827、0.825、0.680、0.679、0.347、0.348，P＜0.001）。（见图1）。

图1 腹腔镜手术患者全麻复合硬膜外麻醉下Ai、BIS与MAP、HR、SVI相关性散点图

3 讨论

表2 患者不同时刻Ai值（±SD，n=75）

表2 患者不同时刻Ai值（±SD，n=75）

注：与T0同指标比较，aP＜0.05；与T1同指标比较，bP＜0.05；与T2同指标比较，cP＜0.05。

时点 Ai BIS T0 91.85±3.07 93.62±2.72 T1 53.27±2.71a 52.65±2.67a T2 53.27±2.71a 52.03±2.74a T3 58.39±2.84abc 57.76±2.94abc F 3222.686 3878.907 P ＜0.001 ＜0.001

全麻联合硬膜外麻醉可提供较为完善的麻醉效果，但是由于术中麻醉药物组合、个体间差异性等原因，导致术中麻醉深度有所差异性，引起麻醉不足（引起术中知晓、体动等）或麻醉过深（血流动力学不稳，苏醒延迟等）[6-7]。研究发现，术中知晓可造成患者严重的心理创伤[8]。而麻醉深度在精确个体化麻醉用药，减少麻醉并发症，保障手术安全及提高麻醉质量的等方面具有重要意义，已成为麻醉中基本生命监测必不可少的内容。因而术中精确控制麻醉深度尤为重要。

目前，临床上多通过脑电双频指数评估患者的意识状态，在全麻过程中电脑波可反映患者镇静水平，并广泛用于麻醉深度监测中，但是由于多为进口产品，需配用专用的高值耗材，且脑电双频指数易受到温度、噪声、精神紧张等情况的影响，导致其临床运用具有局限性[9]。Ai指数是由我国研发的代表麻醉深度的一个量化指标，Ai指数的范围为0到99，其值越低则表示麻醉深度越浅，具有抗干扰性强、灵敏度高、价格较低、亚洲人特异性高等优势[10]。但也有研究发现，术者使用电刀情况时，Ai数值并没有随波形变化而变化，呈“假死状态”。

本研究将Ai、BIS均运用于腹腔镜手术患者的麻醉意识评估中，结果发现，Ai、BIS均与患者的血流动力学之间存在着一定的关系，其术中Ai、BIS均维持在40～60之间，流动力学相对稳定，利于手术顺利进展。且梁斌等[11]研究发现麻醉深度精确控制可使血流动力学更为平稳，可见理想的麻醉深度可减少对机体血流的影响。本研究结果表明血流流动血的变化可反映患者的麻醉深度的变化，因而可通过观察患者的生命体征变化考虑麻醉药物使用是否不足或过量，对麻醉药物剂量调整具有提示作用。但本研究未比较Ai与BIS在患者中的应用效果，未来可深入分析。

综上所述，腹腔镜手术患者全麻复合硬膜外麻醉下血流动力学与麻醉意识密切相关，通过观察血流动力学变化可反映麻醉深度，对麻醉药物的使用具有提示作用，可从根本上维持麻醉过程中患者血流动力学的稳定。为临床应用提供更多参考。但本研究未设置其他的麻醉深度检测手段作为对照组，未来可进一步深度探讨。