中医慢病管理模式对痛风患者血尿酸达标率及炎症因子IL-18、IL-1β水平的影响

游敏玲， 孙晓敏

（1.深圳市罗湖区中医院，广东深圳 518000；2.南方医科大学中医药学院，广东广州 510515）

痛风（gout）是由于嘌呤代谢紊乱，尿酸生成增多和（或）尿酸排泄减少而导致的血尿酸升高，形成单钠尿酸盐结晶析出（monosodium urate crystals，MSU）并沉积在关节以及周围组织和肾中，从而引起的自身炎症反应及关节形态改变的一种疾病[1]。近年来，痛风患病率逐年增加，流行病学调查显示，目前我国痛风患病率为1%～3%，男女患病比例为20∶1，男性患病率已高达8.6%，且呈逐年上升和年轻化趋势。痛风与高尿酸血症、心血管疾病、2型糖尿病、血脂异常、胰岛素抵抗及肥胖症等各类慢性病的发生发展都有密切关系，严重危害人们的身心健康，是重大的公共卫生问题[2]。临床常用的降尿酸药物疗效确切，但痛风患者尿酸达标率却不理想，其原因主要是患者用药依从性差及日常自我管理意识缺乏，从而导致痛风反复发作，生活质量下降，以及出现一系列并发症。慢性病管理（chronic disease management，CDM）是指以医护联合为慢性病患者提供全面、连续、主动、有效的综合管理[3-5]。本研究以痛风的管理为切入点，结合中医“治未病”理念，建立规范化、标准化的慢性病管理体系，探索在中医慢病管理服务模式下对痛风患者达标率和炎症因子白细胞介素18（IL-18）、白细胞介素1β（IL-1β）水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2020年7月～2021年8月深圳市罗湖区中医院收治的100例痛风患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者随机分为管理组和对照组，每组各50例。本研究经深圳市罗湖区中医院伦理委员会批准后实施。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照2015年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会（ACR/EULAR）的痛风分类标准[6]。中医辨证标准：参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[7]中关于痛风的辨证标准，分为湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型4种证型。

1.3 纳入标准 ①年龄18～80岁；②符合痛风诊断标准；③采用别嘌醇、非布司他或苯溴马隆降尿酸治疗≥6个月；④意识清楚，能独立完成问卷调查；⑤同意参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①继发性痛风患者；②合并有恶性肿瘤或严重心肺疾病的患者；③哺乳期或妊娠期妇女；④合并有恶性高血压、严重营养不良的患者；⑤依从性差，拒绝提供真实信息的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予常规降尿酸药物治疗。①别嘌醇片（生产厂家：广东彼迪药业有限公司；批准文号：国药准字H44021368），口服，每次100 mg，每天3次，连续治疗6个月；非布司他片[生产厂家：安斯泰来制药（中国）有限公司；批准文号：国药准字J2018008440]，口服，每次40 mg，每天1次，连续治疗6个月。

1.5.2 管理组 在对照组的基础上实施中医慢病管理模式，包括中医中药辨证施治，定期开展医院宣教活动，病情监测随访等。具体的慢病管理方法如下：（1）采集痛风患者的一般资料、病程、并发症及用药依从性等情况，填写慢病管理调查问卷，建立个人慢病管理档案。（2）根据患者的病情和个人体质进行中医辨证施治，将患者分为湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型等4种证型。①湿热蕴结型患者多为痛风发作急性期，具体表现为关节红、肿、热、痛，主要累及跖趾关节及踝关节，伴有发热，可见舌红、苔黄、脉数。应采取清热除湿、通络止痛之法，常用苍术、川牛膝、生石膏、知母、虎杖等中药组方治疗[8]。②瘀热阻滞型患者主要表现为关节红肿刺痛，疼痛反复发作，部位固定不移，皮色紫暗，舌暗红苔薄黄、舌下瘀，脉弦涩。多采用清热活血、祛瘀止痛之法，常用牛膝、牡丹皮、黄柏、川芎、泽泻、虎杖等中药进行组方治疗[8-9]。③痰浊阻滞型患者临床表现为关节肿胀，难以屈伸，局部皮肤酸重麻木，病变部位或见痛风石形成。舌淡、苔白腻或紫暗，脉弦滑。治宜温阳化痰、升清降浊之法，常用羌活、独活、防风、苍术、石菖蒲、薏苡仁、防己、黄芪、白术等中药组方治疗[10]。④肝肾阴虚型患者病程较长，关节痛如被杖，反复发作，迁延不愈，肌肤麻木不仁，筋脉拘急，头晕耳鸣，口燥咽干，舌质暗红、少苔，脉弦细数。治宜调补肝肾、滋阴养血之法，常用熟地黄、茯苓、泽泻、桑寄生、牡丹皮、山药、骨碎补、牛膝、杜仲、当归等中药组方治疗，并随症加减[11-13]。（3）定期在医院或线上举行健康知识讲座，对患者进行健康知识宣教，内容包括痛风患者的日常饮食禁忌、用药注意事项以及生活自我护理、预防复发等，要求患者保持低嘌呤、低脂、低盐饮食，尽量避免饮酒，忌辛辣、酸冷，适度运动，增加每日饮水量。（4）建立慢病管理组患者微信群，邀请知名专家分享痛风治疗经验，由本科专业医生及时回答患者疑难问题，及时监测患者病情变化，给予患者生活上的关心及心理安慰，减少患者负面情绪。（5）引导患者练习五禽戏、易筋经、八段锦等中医传统保健功法，强健体质，减少复发。（6）每月1次进行定期随访，由我科护士对参与慢病管理的患者进行电话随访，评估、记录患者病情，根据病情严重程度实施相应的随访方案，督促病情严重患者及时就诊。

1.6 观察指标

1.6.1 血尿酸达标率 在采用中医慢病管理半年后，观察2组患者的血尿酸达标率。达标治疗定义：痛风患者近1个月内尿酸持续达标（≤360μmol/L），同时满足近1个月内无痛风急性发作或未使用抗炎药物的要求[14]。

1.6.2 炎症因子的含量检测 观察2组患者治疗前后血清IL-18、IL-1β等炎症因子水平的变化情况。炎症因子指标的检测由深圳市罗湖区中医院检验科完成。

1.7 统计方法 应用SPSS26.0统计学软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 管理组50例患者中，男41例，女9例；年龄22～64岁，平均（38.78±9.00）岁；病程1～20年，平均（5.49±4.65）年；体质量指数（BMI）为（25.69±3.86）kg/m2；中医辨证分型：湿热蕴结型14例，瘀热阻滞型11例，痰浊阻滞型16例，肝肾阴虚型9例。对照组50例患者中，男48例，女2例；年龄24～64岁，平均（40.02±10.41）岁；病程1～18年，平均（4.84±3.08）年；BMI为（26.59±3.75）kg/m2；中医辨证分型：湿热蕴结型9例，瘀热阻滞型13例，痰浊阻滞型14例，肝肾阴虚型14例。2组患者的性别、年龄、病程、BMI、中医辨证分型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。结果见表1和表2。

表1 2组痛风患者基线资料（计量资料）比较Table 1 Comparison of baseline information（measurement data）between the two groups of gout patients （±s）

表1 2组痛风患者基线资料（计量资料）比较Table 1 Comparison of baseline information（measurement data）between the two groups of gout patients （±s）

组别管理组对照组t值P值例数/例50 50年龄/岁38.78±9.00 40.02±10.41 0.451 0.735病程/年5.49±4.65 4.84±3.08 0.523 0.607 BMI/（kg·m-2）25.69±3.86 26.59±3.75 0.402 0.153

表2 2组痛风患者基线资料（计数资料）比较Table 2 Comparison of baseline information（enumeration data）between the two groups of gout patients [例（%）]

2.2 2组患者治疗前后血尿酸水平比较 表3结果显示：治疗前，2组患者的血尿酸水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的血尿酸水平均较治疗前降低（P＜0.05），且管理组患者进行中医慢病管理后，其血尿酸水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组痛风患者治疗前后血尿酸水平比较Table 3 Comparison of uric blood acid level between the two groups of gout patients before and after treatment [±s，（μmol·L-1）]

表3 2组痛风患者治疗前后血尿酸水平比较Table 3 Comparison of uric blood acid level between the two groups of gout patients before and after treatment [±s，（μmol·L-1）]

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别管理组对照组t值P值例数/例50 50治疗前575.36±60.27 564.31±41.78 1.567 0.713治疗后423.51±55.26①②461.78±80.53①3.256 0.018

2.3 2组患者治疗前后血清IL-18、IL-1β水平比较 表4结果显示：治疗前，2组患者血清IL-18、IL-1β水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清IL-18、IL-1β水平均较治疗前降低（P＜0.05），且管理组患者进行中医慢病管理后，其IL-18、IL-1β水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组痛风患者治疗前后血清IL-18、IL-1β水平比较Table 4 Comparison of serum IL-18 and IL-1 levels between the two groups of gout patients before and after treatment [±s，（pg·mL-1）]

表4 2组痛风患者治疗前后血清IL-18、IL-1β水平比较Table 4 Comparison of serum IL-18 and IL-1 levels between the two groups of gout patients before and after treatment [±s，（pg·mL-1）]

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别管理组对照组t值P值例数/例50 50 IL-18治疗前363.26±17.2 370.45±26.7 1.250 0.530治疗后161.47±27.39①②164.32±41.38①5.320 0.030 IL-1β治疗前125.08±40.32 130.48±21.86 1.520 0.638治疗后54.56±21.85①②58.37±18.29①3.065 0.015

2.4 2组患者治疗前后血尿酸达标率比较 表5结果显示：治疗前，管理组和对照组患者的血尿酸达标率分别为58.00%（29/50）、64.00%（29/50），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，管理组和对照组患者的血尿酸达标率分别为88.00%（44/50）、72.00%（36/50），均较治疗前提高（P＜0.05），且管理组患者进行中医慢病管理后，其血尿酸达标率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组痛风患者治疗前后血尿酸达标率比较Table 5 Comparison of standard-reaching rate of serum uric acid between the two groups of gout patients before and after treatment [例（%）]

3 讨论

痛风主要是由于体内嘌呤代谢异常，导致血清尿酸浓度增高，尿酸盐晶体慢性沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质等组织，从而引发炎性反应及组织损伤[15]，常因饮食不节或天气变化诱发，发作时患者疼痛难忍，关节活动不利，若治疗不及时，长期痛风患者逐步发展可出现关节僵硬畸形、肾功能不全等，严重影响患者的生活质量，给患者带来巨大的痛苦。

“痛风”这一病名在金元时期首先被提出，其属于“痹证”“热痹”“痛痹”“历节”“白虎历节”等范畴。《医学正传》云：“夫古之所谓痛痹者，即今之痛风也。诸方书之谓白虎历节风，以其走痛于四肢骨节，如虎咬之状，而以其命名之耳。”《杂病广要》说：“痛痹者，疼痛苦楚，世称痛风及白虎飞尸之类是也。”[16-17]近年来，多项研究表明痛风发作、进展及缓解与单核巨噬细胞系统有密不可分的关系，其中IL-1β是尿酸盐晶体诱导炎症发作的关键因子，尿酸钠晶体通过诱发细胞线粒体损伤，产生活性氧后，进一步激活NLRP3炎性体，对pro-IL-1β剪切，最终转变为成熟的IL-1β。成熟的IL-1β产生促炎症因子、趋化因子，引起中性粒细胞浸润，促使中性粒细胞、单核细胞聚集，进而导致炎性细胞浸润[18]。IL-18也是参与痛风炎症通路的细胞因子，由单核巨噬细胞、树突状细胞、Kupffer细胞及成骨细胞形成细胞所分泌，作为一个重要的调节因子，IL-18通过促进尿酸钠盐结晶的聚集，从而加速炎症反应，在痛风的发病机制中发挥关键作用[19]。

本研究结果显示，治疗后，管理组的血尿酸达标率（88.00%）明显优于对照组（72.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。表明在痛风患者治疗中实施中医慢病管理可在一定程度上提高患者用药依从性，提高患者的血尿酸达标率。

在炎症因子表达方面，本研究结果显示，治疗后管理组患者的血清IL-18、IL-1β水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明中医慢病管理可以有效阻断痛风患者IL-18、IL-1β的产生，使患者血清IL-18、IL-1β的表达水平显著降低，说明中医慢病管理可成为预防或者缓解痛风的有效手段。

在血尿酸水平方面，本研究结果显示，治疗后管理组患者的血尿酸水平较对照组下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明中医慢病管理有效降低了患者的血尿酸水平，从而显著减少痛风发作频率和关节受累。

中医慢病管理模式在治疗痛风时巧妙运用中医辨证施治，准确把握患者的临床症状，灵活加减用药，结合中医“治未病”思想和中医特色传统保健疗法，做到了内外兼治[20]。该模式实行患者自我管理，增强患者对疾病的了解，使患者积极参与自身疾病管理当中，主动配合饮食运动护理、日常生活方式干预等措施，极大程度地提高了患者的自我管理意识[21]。同时，通过医院定期随访、建立微信群，真正做到以患者为中心，为患者提供个性化慢病管理，以及更有针对性地进行治疗，不仅有助于提高疗效，改善患者生活质量，而且对防止并发症的发生也同样有着积极的促进作用。