正念训练对中青年脑卒中后丘脑疼痛综合征的影响

杨海燕，闫晓云，陈 洋，马晓群，杜永丽

1.泰安市中心医院，山东泰安 271000；2.泰安市第一人民医院，山东泰安 271000

脑卒中是由于脑组织缺血或出血引起急性局部短暂或持续性脑损伤[1]，是我国成年人致死的原因之一。近年来，随着生活方式的改变，脑卒中发病年轻化趋势非常明显[2-3]。中青年脑卒中患者指发病年龄不足60岁，有缺血性、出血性两种疾病类型[2]。2018年全球脑卒中患者18～50岁者约占50%[4],我国中青年脑卒中患者约占70%[5]。脑卒中后丘脑疼痛综合征是最典型和最常见的中枢性疼痛(central post-stroke pain，CPSP)，是与病灶相关、在瘫痪躯体侧呈现持续或间断性、伴有感觉异常的疼痛[6]。目前临床多采用止痛药及抗惊厥、抗抑郁、抗癫痫等药物治疗丘脑疼痛综合征，但容易引起不良反应。正念训练是个体不加评判地把注意力集中在当下的一种心理干预方法[7-8]。接受正念训练后,患者更容易把痛苦从躯体中分离，将痛苦当作客体看待并接纳其存在[9]。本研究将正念训练应用于脑卒中后丘脑疼痛综合征患者中，观察缓解疼痛的疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

所有研究对象均自愿参加本研究且签订知情同意书，该研究经医院伦理委员会批准，审批号：(2020)伦审第(32)号。选择2019年1月至12月在泰安市某三级甲等医院卒中中心及康复科住院患者为研究对象。纳入标准：符合脑卒中诊断标准[10]；脑卒中后出现的疼痛症状符合丘脑疼痛综合征诊断标准[11]；患者意识清晰；年龄19～59岁；患者入组前1周内未使用镇静止痛剂。排除标准：癌症患者；血液疾病患者；严重肝肾功能障碍者；合并糖尿病周围神经病变、颈椎病和免疫性疾病等患者。符合纳入和排除标准的患者79例，按实施正念训练前后进行分组，2019年1月至6月收治的40例患者为对照组，2019年7月至12月收治的39例患者为观察组。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

给予脑卒中常规治疗，即使用以降低颅内压、控制血压、改善脑循环代谢剂为主药物；脑梗死者再予以抗血小板聚集、降低纤维蛋白原、降血脂等治疗，同时口服加巴喷丁胶囊(0.3 g/片)每次1片，3次/d，时间为2周。

1.2.1对照组

给予常规护理和对症治疗护理。疼痛难以忍受时，遵医嘱口服镇静止痛剂。住院期间做好病情观察及基础护理，加强生命体征监测，评估疼痛、营养状态，防范压力性损伤、静脉血栓形成、跌倒等发生，做好营养不良患者营养摄入护理，遵医嘱用药并观察用药后反应。出院时做好健康宣教，嘱患者按时服用药物、坚持康复锻炼、保持均衡的营养摄入，告知疼痛难忍时可以来院复诊，出院后遵医嘱按时复诊等。

1.2.2观察组

在对照组基础上给予正念训练，每次训练15～30 min，每周训练5次。疼痛无法忍受时适当增加训练次数，持续4周。

1.2.2.1 建立正念训练小组

由心理治疗师1人、主管医生2人、正念训练专职护士2人、康复护士2人组成正念训练小组。心理治疗师负责对正念训练专职护士和康复护士进行正念训练专业培训，正念训练质量督导。主管医生负责常规治疗，防范和处理正念训练过程中出现的问题。护士负责正念训练的实施。

1.2.2.2 正念训练的实施

在正念训练前，护士将所有患者及其照护者拉入微信群。住院期间，专职护士、康复护士将患者及照护者3～5人安排在康复宣教室进行正念呼吸和身体扫描、正念康复训练。正念呼吸和身体扫描：要求训练室内安静、舒适，嘱患者将注意力放在腹部，感知呼吸的进出与长短，5 min后嘱患者将注意力集中于身体的每一个部位，对身体进行全身扫描，持续15～20 min。正念康复训练：指导患者接纳自己的情绪，接纳脑卒中后出现的疼痛、肢体偏瘫、需要协助进餐、被生活照料等现状，并嘱咐患者跟随护士“1、2、3……8”数节拍或在心里默念节拍，进行8个8拍为一组的康复训练，告知患者将注意力集中于节拍的训练中，训练量以患者体力、耐力等适宜为准，一般每天为10～15组。患者住院期间任何时候出现疼痛、悲观情绪或不想被协助进餐时，可通过面对面或微信视频与专职护士沟通，并给予个体化指导，包括正念呼吸、躯体扫描、正念康复训练，指导患者专注于当下，感知呼吸，活在当下，享受美食，感知食物的各种味道，感知康复训练中肢体疼痛、酸胀等感受变化。出院时，专职护士与患者及其家属约定正念训练的时间。患者出院后按约定时间进行正念训练，同时与专职护士进行实时微信视频，专职护士通过微信视频观看患者训练情况，指导患者完成训练；在院外任何时间，患者需要帮助时均可通过微信视频联系专职护士，专职护士根据患者具体情况采取相应措施。专职护士每周一次将患者练习体验、练习中产生的困惑，反馈至训练小组，并与心理治疗师、主管医生讨论分析，提出改进个性化正念训练措施，专职护士在患者训练时给予正确指导。

1.3 评价方法

入组及入组4周时评估患者疼痛程度、生活质量。

1.3.1疼痛与镇痛效果

采用简化McGill疼痛问卷(The Changes of Simplified McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)对患者的疼痛感受进行评定[12]。SF-MPQ分为三部分，包括疼痛评估指数(Pain Rating Index,PRI) 评分、视觉模拟评分量表(Visual Analogus Scale,VAS) 评分、现时疼痛强度(Present Pain Intensity,PPI)评分。PRI有感觉维度(11个条目)和情感维度(4个条目)共15个条目，每个条目根据患者疼痛感受和对疼痛的情感表达，从0～3分进行赋分，两维度得分之和为PRI得分，得分越高疼痛程度越重。VAS：患者在一个10 cm的视觉量尺上对临床症状进行自我评价，“0”分表示正常，没有任何疼痛，“10”分代表极不舒服、非常疼痛、难以忍受的最剧烈的疼痛。PPI：患者根据自身目前感受0～5分进行选择，0～5 分分别对应无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧痛及难忍受的疼痛。疗效评定标准：疼痛分数=PRI+VAS+PPI,疼痛改善率=(入组前疼痛分数-入组4周后疼痛分数)/入组前疼痛分数×100%。镇痛效果标准：疼痛改善率<30%为无效,疼痛改善率在30%～60%为有效，疼痛改善率>60%为显效，总有效率=显效率+有效率。

1.3.2生活质量

使用中文版健康调查简表(The MOS 36 Item Short-Form Health Survey,SF-36)[13]评价患者生活质量。该量表包括生理功能(10个条目，每个条目计1～3分)、生理职能(4个条目，每个条目计1～2分)、躯体疼痛(2个条目，每个条目计1～6分)、生命活力(4个条目，每个条目计1～6分)、社会功能(2个条目，每个条目计1～6分)、情感职能(3个条目，每个条目计1～2分)、心理健康(5个条目，每个条目计1～6分)、一般健康状况(5个条目，每个条目计1～5分)8个维度,健康变化1个条目，用于评价过去一年内健康状况的总体变化情况(未赋值)，共36个条目。各个维度的得分换算公式，换算得分 = (实际得分-该维度可能的最低得分) /(该维度可能的最高分-该维度可能的最低分)×100，每个维度的得分为0～100分，得分越高，表示损害越轻，生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者镇痛效果比较

观察组镇痛效果及总有效率好于对照组，经比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者镇痛效果比较

2.2 两组患者入组前后生活质量评分比较

两组患者入组前后生活质量评分差值比较，有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者入组前后生活质量评分比较

表3(续)

3 讨论

3.1 正念训练可以缓解脑卒中后丘脑疼痛综合征患者的疼痛程度

目前通过脑介导机制[14]证实正念训练可以减轻疼痛感受，即通过正念训练改变大脑岛叶、壳核、躯体感觉皮质、部分前扣带回和前额叶皮质、杏仁核等区域的活动，增加海马体灰质的密度，增加前额叶扣带回的皮层厚度，降低杏仁核的灰质密度，减少机体对疼痛的注意、改变对疼痛的记忆、削弱对疼痛的感知以及减少疼痛带来的不良情绪，从而增强个体对疼痛的接纳，减弱机体对外界刺激的反应。正念干预亦可通过心理机制缓解疼痛，主要改变患者觉醒状态和自我意识，改变感官的敏锐性，改变个体对疼痛的察觉。正念强调有意识、不批判地关注当下，疼痛患者通过训练改变自身的认知与情绪，学会与疼痛建立起和谐相处的状态，提高患者对疼痛的接纳，从而摆脱对疼痛的臆测和期望。国内外大量的研究[15-17]表明，3周正念训练可以显著降低患者疼痛感受。消极情绪可以诱发脑卒中后丘脑疼痛综合征，正念训练可以提高患者的自我效能，可以缓解患者的压力和改善患者的情绪，减少机体对疼痛刺激的消极反应，减轻患者疼痛感受。本研究结果显示，观察组镇痛效果好于对照组，镇痛总有效率亦高于对照组患者，与Nicholls等[7]结果相符。说明正念训练可以缓解脑卒中后丘脑疼痛综合征患者的疼痛程度。

3.2 正念训练提高脑卒中后丘脑疼痛综合征患者生活质量

申传刚等[18]研究发现，在正念训练过程中，对不良刺激感受性降低，更能容忍和接纳内外部环境，使个体将自我与内部体验、外部刺激进行有效地分离,降低个体习惯性反应倾向, 让个体将注意力聚焦在当下,更少地对负性刺激做出反刍思维，减少相关负性事件和信息的影响，从而降低负性情绪。徐慰等[19]研究表明，经过系统地正念训练之后，个体的正念水平会得到显著的提升。Cunha等[20]研究表明，正念水平高的患者可以有效控制情绪，正念水平与积极情绪呈显著正相关，与消极情绪呈显著负相关。正念训练使患者从痛苦中得到解脱 (即缓解消极情绪)，维持情感平衡和内心平静。脑卒中患者生活质量下降的原因主要在于其肢体功能产生障碍，给日常生活带来诸多不便，患病前后生活方式改变的心理落差易产生负面情绪，影响了患者正常的人际交往，由此形成恶性循环。本研究发现，正念训练可以使脑卒中后丘脑疼痛综合征的患者专注于康复训练、接纳脑卒中后各种并发症的存在，将脑卒中后各种短期、长期生活状态改变所引起的负性情绪与康复训练分割开，减少负性事件反刍思维，缓解患者的负性情绪。随着脑卒中后疼痛的缓解，患者的舒适感增加，对疼痛的恐惧和担忧减少，患者的康复进程持续推进，最终使丘脑疼痛综合征患者的生活质量得到提高。通过4周正念训练后，观察组患者在生理功能、生理职能、躯体疼痛、生命活力、社会功能、情感职能、心理健康、一般健康状况8个维度得分高于对照组，经比较差异有统计学意义。说明正念训练有助于提高脑卒中后丘脑疼痛综合征患者生活质量。