糖尿病性眼肌麻痹临床报道1 例及文献回顾*

姜 健 严 军

（上海市嘉定区中医医院内分泌科，上海 201800）

糖尿病是危害全球公共健康的慢性疾病，我国糖尿病的发病率已经成为世界第一[1]。糖尿病可以引起神经系统并发症，其中累及周围神经最常见，颅神经较少受累，糖尿病性眼肌麻痹是颅神经受累表现，其约占糖尿病并发症0.4%～5%，此病可在3 个月内自愈[2，3]。笔者在临床上运用中西医结合方法治疗糖尿病性眼肌麻痹1例，同时查阅相关文献进行全面的总结，以飨读者。

1 验案举隅

患者，女，69 岁。因“发现血糖升高13 年，复视3 年，加重3 d”于2021 年3 月18 日由门诊收住入院。患者于2008 年4 月体检发现血糖升高，具体数值不详，伴有易饥，无口干，无多饮，无消瘦，无视物模糊，当时予以二甲双胍缓释片每次0.5 g，每日2次，口服；格列齐特缓释片每次1 粒，每日1 次，口服；控制血糖，患者未定期监测血糖。2017 年10 月中旬因“血糖控制不佳以及视物复视2 周”至某医院神经内科住院治疗，查头颅MRI：两侧额叶大脑皮层下及侧脑室少量缺血灶，诊断为2 型糖尿病性眼肌麻痹，予以甲钴胺、维生素B1营养神经，醋酸泼尼松抗炎等治疗。住院14 d 后出院，出院方案：二甲双胍缓释片每次0.5 g，每日3 次，口服，格列美脲片每次1 粒，每日1 次，口服；甲钴胺每次0.5 g，每日3 次，口服。患者自诉出院时复视稍见缓解，出院后2 d 复视完全缓解。近3 d 以来，患者复视再发，右眼上睑下坠，自行监测血糖偏高，为10 mmol/L 左右，现为求系统诊治，门诊收治入院。专科查体：身高150 cm，体质量45 kg，体质量指数BMI 20 kg/m2，神清，精神尚可，右眼上睑下垂，右眼疲劳试验（-），右眼（左上角、右上下角、正下）方向复视，各眼球运动正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，余神经系统查体未见异常，舌质暗红，苔薄白，脉细。入院查空腹胰岛素65.6 pmol/L，空腹C 肽0.97 ng/mL；胰岛素（2.0 h）82.7 pmol/L；C 肽（2.0 h）0.68 ng/mL；糖化血红蛋白8.1%，甲状腺功能+抗体：正常。呼吸道病毒九项：正常。类风湿三项、ENA+ANA：阴性。肿瘤指标：正常，头颅MRI+MRA：双侧额顶叶深部、双侧半卵圆中心少量缺血灶，老年脑。颅脑MRA 未见明显异常。眼部MRI：眼部MR 平扫目前未见明显异常，请结合临床及相关检查。附见：脑实质内多发缺血灶，两侧筛窦炎症，两侧下鼻甲肥大。胸部CT 平扫未见明显异常，血管彩超：右侧颈总动脉硬斑形成；双侧股浅动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉散在小斑块形成。诊断为：2 型糖尿病性眼肌麻痹。入院先后予以胰岛素泵（8u/3-3-3u）、重组甘精胰岛素注射液、伏格列波糖分散片、二甲双胍控制血糖，硫辛酸注射液、依帕司他片、甲钴胺片、维生素B1片营养神经，胰激肽原酶肠溶片、前列地尔改善微循环，联合补阳还五汤合用牵正散（中药方：黄芪45 g，当归10 g，赤芍10 g，地龙6 g，川芎10 g，红花10 g，燀桃仁10 g，制关白附3 g，蜜麸炒僵蚕10 g，全蝎5 g）等，治疗后复视、右眼上睑下垂等症状完全缓解，于2021 年4 月3 日出院。

2 糖尿病性眼肌麻痹文献回顾

笔者通过查阅糖尿病性眼肌麻痹相关文献，对其发病机制、临床表现、诊断依据、中西医治疗等方面进行全面的文献回顾，总结如下。

2.1 发病机制 糖尿病性眼肌麻痹发病机制尚不明确，目前多数认为主要是与血管以及代谢因素相关。其机制主要为：（1）高血糖状态、脂代谢障碍、血流变学异常、血小板凝集功能亢进引起微血栓形成和微血管闭塞，导致急性或亚急性的血管源性神经病变，造成神经支配肌肉的功能发生损害。（2）糖尿病患者糖基化终产物的蓄积和过多堆积的山梨醇和果糖、糖尿病糖代谢障碍引起多发性视神经炎，均可导致眼肌麻痹的产生。（3）糖尿病患者体内神经生长因子减少、抗磷脂抗体亦可导致神经病变，引起眼肌麻痹[4，5]。

2.2 临床表现 糖尿病性眼肌麻痹多发生于老年人，常起病较急，单侧发病，其受累神经多为动眼神经、展神经，少数可累及滑车神经，其比例分别为47%、33%、11%，另有9%为复合神经麻痹；常见复视，可伴有眼眶周围疼痛，常在几周内恢复，可反复发作，预后较好[6，7]。其中，糖尿病性动眼神经麻痹表现可有完全性和不完全性上睑下垂，其原因是动眼神经支配提上睑肌异常；其次瞳孔常无改变，其原因是不累及眼内肌，支配瞳孔运动的神经纤维绝大多数集中于神经干内上部表面，而其血供来源于软脑膜丰富的血管吻合支，所以耐受缺血的程度较强，当血管微梗塞出现仅影响中央神经干而外周部尚未累及时，可不影响瞳孔[8]。

2.3 诊断依据 （1）符合糖尿病诊断标准，血糖往往控制不佳。（2）突发复视或上睑下垂，多为单眼，眼科检查确诊为眼肌麻痹，动眼神经麻痹最多见，其次为外展神经。（3）参照Midnights 原则排除韦尼克脑病、重症肌无力、眼眶特发性炎症、痛性眼肌麻痹、米勒费雪综合征、脑干脑炎、多发性硬化、进行性核上性眼肌麻痹、眼眶及颅内肿瘤、脑膜炎、甲状腺眼病、眼眶或颅底骨折、脑干血管病、颅内动脉瘤、海绵窦血栓或动静脉瘘等[7，9]。

2.4 中西医治疗 西医治疗方面，积极控制血糖是治疗的基石，再者运用改善微循环的药物，如前列地尔注射液、复方樟柳碱注射液等；还有营养神经类的药物，如α-硫辛酸、B 族维生素、腺苷钴胺和甲钴胺、辅酶A、三磷酸腺苷、肌醇、必需脂肪酸、神经节苷脂、鼠神经生长因子等。另外，保守治疗6 个月仍无效者，可行手术治疗[4]。

中医治疗方面，糖尿病性眼肌麻痹当属中医学“风牵偏视”“目偏视”“视一为二”范畴。其发病多在气血不足、脾胃失调、气滞、血瘀、痰阻的基础上，风邪乘虚侵入，致使约束弛缓或拘紧，从而目珠偏视[10]。有学者结合历代医家对糖尿病性眼肌麻痹的认识，总结了几个主要证型有风邪中络证，风痰阻络证，脾虚气陷证，肾阳不足、脉络失畅证，肾阴不足、精血亏损证，络脉痹阻证，肝风内动证；分别运用羌活胜湿汤合牵正散加减、选方正容汤和桃红四物汤加减、补中益气汤或培土健肌汤加减、桂附地黄汤加减、六味地黄丸和育阴潜阳熄风汤加减、选方桃红四物汤加减、羚角钩藤汤加减。另外，针刺以及穴位注射结合辨证选穴的治疗效果亦较好[4]。

3 讨论

眼肌麻痹可表现为复视、眼睑下垂、眼球活动障碍等临床症状，其病变可位于从支配眼肌运动的神经核和神经到眼外肌整个通路的任何部位，是神经内科及眼科的常见症状。眼肌麻痹常见病因有糖尿病性眼肌麻痹、重症肌无力、颅脑疾病、疼痛性眼肌麻痹、格林巴利综合征等。因此，临床医生常需根据患者具体病情进行认真鉴别，以明确病因[11]。

该例患者头颅MRI+MRA 和眼部MRI 示两侧额叶大脑皮层下及侧脑室少量缺血灶，无头痛或患侧眼眶疼痛，故基本排除海绵窦病变、核间性眼肌麻痹、脑血管病、甲状腺相关眼病导致的眼肌麻痹；患者此次发病较急，眼睑下垂无晨轻暮重以及波动性特点，右眼疲劳试验（-），自身免疫性指标阴性，查胸部CT 平扫未见胸腺瘤，排除重症肌无力引起的眼肌麻痹。肿瘤指标均正常，暂排除副肿瘤综合征所致的眼肌麻痹。此患者反复复视，糖尿病病史13 年，血糖控制不佳，查体无瞳孔大小改变，右眼上睑下垂（上睑提肌受累），右眼[左上角（下斜肌受累）、右上下角（上下斜肌受累）、正下（下直肌受累）]方向复视，以动眼神经和滑车神经受损为主要的表现，故符合糖尿病性眼肌麻痹的诊断。

该患者治疗的关键是控制血糖，缓解高糖状态下的脂肪代谢障碍以及减少山梨醇和果糖等物质的蓄积，再运用前列地尔注射液、胰激肽原酶肠溶片改善微循环，从而减轻神经病变，促进疾病恢复。在中医药方面，糖尿病性眼肌麻痹属于“风牵偏视”“目偏视”等范畴，病机多是在气血不足、脾胃失调、气滞、血瘀、痰阻的基础上，风邪乘虚侵入。此患者复视再发，右眼上睑下坠，舌质暗红，苔薄白，脉细，辨证属于气虚血瘀证，结合患者辨证以及本病的病机特点，治以益气活血、祛风化痰，方用补阳还五汤合牵正散加减。黄芪重用大补脾肺之气，益气而活血，辅以当归鼓动血气，君臣相辅，共奏益气活血之效；赤芍、地龙、川芎、红花、燀桃仁养血活血祛风，体现了“治风先治血，血行风自灭”之义；制关白附、蜜麸炒僵蚕、全蝎祛风化痰。

该患者近3 年眼肌麻痹发作2 次，首次发作时于神经内科就诊，诊断为2 型糖尿病性眼肌麻痹，使用激素治疗，但治疗效果欠佳。那么，糖尿病性眼肌麻痹患者是否可以使用激素？通过查阅文献发现，运用激素治疗糖尿病性眼肌麻痹较为慎重，而且报道使用激素治疗糖尿病性眼肌麻痹的文献较少，激素的使用剂量亦较小[12]。激素治疗糖尿病性眼肌麻痹可能的理论依据为减轻糖基化终产物的蓄积和过多堆积的山梨醇和果糖、糖尿病糖代谢障碍引起的多发性视神经炎。笔者认为，积极控制血糖、改善微循环以及联合中医辨证方治疗糖尿病性眼肌麻痹是首选。在血糖控制平稳的基础上，必要时可根据患者具体病情使用小剂量激素治疗，尽量避免因使用激素引起血糖波动，反而加重病情。

西医尚无治疗糖尿病性眼肌麻痹的特效方法，那么中医药在治疗该病时可以发挥何种作用？在一项针药并用治疗糖尿病性眼肌麻痹的临床观察研究[13]表明，针药联合组的治疗效果明显优于对照组；针药联合组总有效率为93.3%，高于对照组的66.7%，平均治愈时间21.1 d，少于对照组的48.7 d。在另外一项牵正散加味治疗糖尿病性眼肌麻痹25 例效果观察中，治疗组治愈率为80%，明显高于对照组60%[14]。因此，中医药疗法治疗糖尿病性眼肌麻痹在提高治疗效果、缩短病程、改善症状等方面具有明显的优势。