医务人员医患沟通能力及防御性医疗行为影响因素的结构方程模型研究*

朱 清 彭兰雅 彭 一 刘 敏 肖 阳 刘启望 冉隆耀

医患沟通是医患双方在诊疗过程中，围绕医疗相关内容，通过全方位多形式的信息交流，以达成共识、建立合作的过程[1]。其贯穿诊疗全过程，是保障治疗措施实施、患方依从性提升、医患关系和谐的核心要素，也是医务人员职业素养之一[1]。近年来，随着我国医疗卫生体制改革的不断深化和患者健康维权意识的逐步增强，医患关系日趋紧张，各类医闹、暴力伤医等医疗纠纷事件频发[2]。医务人员为规避医疗纠纷，可能会采取防御性医疗行为[3]。防御性医疗行为是指不完全出于患者的诊疗需求，而是为了避免医疗风险责任或医患纠纷而采取的不必要的医疗行为[4]。防御性医疗行为造成了医疗资源浪费，并间接导致医患不信任，加深了医患矛盾[5]。医患沟通及防御性诊疗均是以临床医务人员为主导而发生的行为，二者影响因素具有重叠性。目前，尚未有研究同时探讨二者影响因素。本研究基于医患沟通能力和防御性医疗行为核心要素构建结构方程模型，探讨医务人员医患沟通能力和防御性医疗行为影响因素。

表1 医务人员医患沟通能力及防御性医疗行为问卷

1 资料与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，于2020年8月-9月选择某三甲综合医院和某妇幼专科医院医务人员(医师和技师)作为调查对象。调查对象纳入标准为从事临床/医技一线工作且工作时间累计≥2 a。

1.2 调查工具

梳理国内外相关文献，基于美国学者萨斯(Szase)和何伦德(Hollender)确定的医患关系模式[6]、医患沟通过程模型[7]、维纳三维归因理论[8]，参考Makoul G[9]编制的医患沟通技能评价量表—SEGUE量表 (Set Elicit Give Understand End framework, SEGUE framework)以及Humphries GM等[10]开发的利物浦医生沟通能力评价量表(Liverpool Communication Skills Assessment Scale, LCSAS)，结合临床工作实际和诊疗常规，编制《医务人员医患沟通能力及防御性医疗行为问卷》(表1)。问卷内容由一般人口学特征、医患关系认知、医患沟通认知、性格特征、医患沟通能力评估、防御性医疗行为评价6部分组成，除一般人口学特征外，其余各维度条目均采用Likert 5级法进行评分。信效度检验结果显示，该问卷Cronbach’sα系数在0.746～0.972之间，具有较高信度；探索性因子分析结果显示，该问卷KOM值在0.675～0.984之间，Bartlett球形检验P值<0.01，表明变量之间存在相关关系，具有良好的结构效度。

1.3 资料收集方法

课题组通过问卷星平台发放问卷。发放问卷前，课题组成员向调查对象解释研究目的，并告知其为匿名调查。回收问卷后，课题组成员审查问卷，将答项缺失≥5%的问卷予以剔除，同时使用Excel 2010软件进行逻辑校验，对>90%的题项均为同一答案的问卷予以剔除，并从问卷星平台导出数据。本研究共发放问卷680份，回收有效问卷650份，问卷有效回收率为95.59%。

表2 调查对象一般人口学特征(n=650)

1.4 统计分析方法

采用EpiData 3.0软件建立数据库，运用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，使用AMOS 22.0软件构建结构方程模型。参数估计采用一般广义最小二乘法[11]，依据修正指数和临床实际意义进行调整，通过适配指数检验模型拟合效果 。检验水准设为α=0.05(双侧)。

2 结果

2.1 调查对象一般人口学特征(表2)

2.2 医务人员医患沟通能力及防御性医疗行为影响因素结构方程模型

2.2.1 研究假设 依据调查对象问卷数据特征，参照相关理论，结合实际经验，构建潜变量，探讨医务人员一般人口学特征、医患关系认知、医患沟通认知、性格特征与其医患沟通能力及防御性医疗行为之间的作用路径，提出HD1至HD9共9项假设。见表3。

2.2.2 模型适配情况 根据初始假设设计路径，形成初始结构方程模型，对初始模型进行拟合，并根据适配指数及实践进行修正，最终模型的各拟合指标均达到了适配标准[12]。拟合结果见表4。

2.2.3 结构方程模型 最终构建的结构方程模型见图1。

2.2.4 模型路径效应 结构方程模型路径分析结果显示，医务人员一般人口学特征(年龄越高、医患纠纷经历次数越少、女性、学历越低、职称越高、已婚、处于非高风险科室)、医患关系认知消极、医患沟通认知消极以及内向型性格特征对其医患沟通能力产生的总效应(β)分别为0.863、-0.068、-0.087、-0.168，对其防御性医疗行为产生的总效应(β)分别为-0.320、0.071、0.054、0.297。各作用路径总效应、直接效应及间接效应见表5。

3 讨论

3.1 不同人口学特征的医务人员医患沟通能力及防御性医疗行为存在差异

本研究结果显示，医务人员一关系认知、医患沟通认知得分越高，态度越消极；性格特征得分越高，越倾向内向型性格。

表3 医务人员医患沟通能力及防御性医疗行为影响因素初始假设

表4 医务人员医患沟通能力及防御性医疗行为影响因素结构方程模型拟合情况

图1 医务人员医患沟通能力及防御性医疗行为影响因素结构方程模型

般人口学特征对其医患沟通能力及防御性医疗行为的影响程度较大，总效应值分别为0.863和-0.320。年龄越低、医患纠纷经历次数越多、男性、学历越高、职称越低、未婚、处于高风险科室(急诊科、儿科)的医务人员，其医患沟通能力越低，并倾向于采取防御性医疗行为。

女性语言天赋较男性好，更擅长利用和识别非语言信息，能更有效地理解他人，与他人共情，因此，女性医务人员医患沟通能力较高[13]。经历医患纠纷的医务人员作为第二受害者，其心理、生理、职业困扰较严重，对医患沟通效力认可度较低，倾向于采取防御性医疗行为来规避医疗纠纷[14]。年龄低、未婚、职称低的医务人员，往往临床工作年限较短，临床经验不足，处理复杂问题的方式不成熟，可能会采取诊疗代替沟通的策略，是医院岗位胜任力的重点培训对象。现阶段，我国医疗体系建设积极顺应疾病诊疗到全生命周期健康管理的思路，以及生物-心理-社会-环境医学模式，医疗管理导向从被动为医患纠纷“灭火”转向主动审视纠纷发生原因，系统提升医务人员医患沟通策略，医学生培养模式趋向综合化。但从本研究结果来看，高学历医务人员的医患沟通能力较低，提示我国医学教育体系中人文素养培养力度还需进一步加大。急诊科医务人员长期处于高强度、高风险的工作状态，使其职业倦怠高发[15]。自全国“二孩”政策全面落实以来，儿童数量快速增加，但儿科医师数量增长缓慢[16]。高负荷的工作量，使儿科医务人员成为职业倦怠高发群体[17]。研究[18]表明，职业倦怠与医生对医患关系的评价具有相关性，职业倦怠越严重, 医生对医患关系的评价越低。沟通意愿是促成沟通的直接推动力。医生对医患关系评价消极，会导致其不愿意主动和患者或家属沟通。

表5 医务人员医患沟通能力及防御性医疗行为影响因素路径效应

3.2 医务人员医患沟通认知影响医患沟通能力及防御性医疗行为

本研究结果显示，对医患沟通认知持消极态度是医务人员医患沟通能力提升的阻碍因素(β=-0.087)，且促使医务人员在诊疗过程中发生防御性医疗行为(β=0.054)，同时医务人员医患沟通认知受到自身人口学特征和性格特征的影响。态度通常是指人们基于自身道德观和价值观对事物的评价和行为倾向。医务人员对医患沟通认知持消极态度，意味着其不认可医患沟通的积极作用，不愿意主动去实施医患沟通策略。根据态度理论统一一致性原理以及态度说服模式[19]，态度是行为的先决因素，主观能动性缺失会造成临床活动中风险规避模式的改变，导致医务人员偏向采取预防性诊疗策略。因此，要减少医患冲突，保障医患沟通有效性，重点是强化医患沟通起始阶段、信息传递、目标一致化、效果强化、合作关系建立等各环节中医务人员的主观能动性，以起到引导性保障作用。

3.3 医务人员医患关系认知影响医患沟通能力及防御性医疗行为

本研究结果显示，对医患关系认知消极的医务人员，其医患沟通能力较低(β=-0.068)，且倾向在临床工作中采取防御性医疗行为(β=0.071)。根据维纳三维归因理论[8]，从认知心理学角度来看，行为可以归因为原因源、稳定性、可控性。医生实施医患沟通策略或采取防御性医疗行为对于自身而言是内因，且稳定、可控，而患方诊疗依从性对于医生而言是外因，且不稳定、不可控。医务人员对医患关系认知消极，意味着其对患者诊疗依从性不信任，不愿意花费精力去实施医患沟通策略，更倾向实施相对可控的防御性医疗行为来规避诊疗风险。此外，依据知识-观念-行为模型(Knowledge-Attitude-Practice，KAP)[20]，观念形成是行为发生的能动因素。医务人员对医患关系的消极认知，会削弱其提高医患沟通能力、建立良好医患关系的主观能动性，同时面对医患纠纷，其往往采取被动防御措施，即用大量非诊疗目的医疗行为替代医患沟通。

3.4 内向型性格特征影响医务人员医患沟通能力及防御性医疗行为

研究[21]发现，性格特征会对医患沟通策略实施效果产生影响。本研究结果显示，医务人员内向型性格会直接对其医患沟通能力产生消极影响(β=-0.155)，并通过作用于医患关系认知及医患沟通认知而间接对其医患沟通能力产生消极影响(β=-0.013)；同时，医务人员内向型性格会促使其选择防御性诊疗措施(β=0.297)。艾森克将典型的内向型性格描述为：安静，离群，内省，喜欢独处而不喜欢接触人，保守，与人保持一定距离(除非挚友)[22]。内向型性格的医务人员面对复杂的医患沟通情境时，往往处于排斥、无措等状态，在沟通效果不理想的情况下，更倾向于选择防御性诊疗策略。此外，从本研究β值来看，相比医患沟通能力(β=-0.168)，医务人员防御性医疗行为(β=0.297)更易受性格特征的影响。究其原因为，在医患关系紧张的环境中，内向型社交人格的医务人员更倾向于用诊疗行为和客观记录代替医患沟通，易发生防御性医疗行为。

4 结语

综合本研究结果来看，医务人员医患沟通能力和防御性医疗行为受到主观和客观因素影响，医疗机构管理者需要结合医务人员不同人口学特征和性格特征进行针对性培训和引导。对此，提出建议如下：(1)医疗机构应成立心理咨询室，采取个人咨询、巴林特小组互助[23]等方式，定期对医师和技师进行积极心理干预，使其学会疏导和宣泄情绪；(2)在既定环境和医疗制度背景下，合理安排医务人员工作量，使其有精力与时间借助多媒体、模型、文本、图片等进行有效医患沟通；(3)针对不同人口学特征的医务人员，计划性实施职业素养培训，以改变其对医患关系和医患沟通的认知，进而发挥其主观能动性，同时需强化内向型医务人员医患沟通能力；(4)国家层面可通过完善立法，保障医务人员合法权益，通过强化第三方保险体系建设分担医疗风险，从而减轻医务人员对医疗纠纷的恐惧心理，减少防御性医疗行为发生。

本研究存在一定局限，主要表现为调研范围仅限于西南地区两家三甲医院，研究对象代表性有限，且未纳入文化、医疗资源、制度等外部影响因素。下一步将扩大样本量，增加不同区域医务人员，同时考虑将外部因素如医疗资源分布、法制体系建设等纳入研究。