循证视域下医院品管圈项目结构化案例库构建与应用*

向 萍 李云峰 胡平玲 龚妮容 沈 洁 刘 莉

近年来，品管圈活动在医疗卫生领域应用日益广泛[1-2]，全面渗透到医疗服务各环节。一线员工自发组建改善团队，应用品管圈解决现场问题，已成为医院管理工作常态。每一个品管圈案例都是品管圈实践的教学资源，具有重要价值。

南方医科大学南方医院作为全国医院品管圈培训基地之一，立足广东省医院品管圈管理专业委员会，牵头构建了医院品管圈项目结构化案例库，以期为质量管理工具的内训教学与推广应用提供参考。

1 案例库构建

1.1 构建原则

以内训教学与推广应用为导向，数据建设基本原则为标准规范、安全共享，两者相辅相成。同时，案例库还需要维护与更新，以保持动态性、新颖性与先进性[3]。

1.1.1 标准规范 数据主要参考标准术语集进行标注，如医学系统命名法——临床术语(SNOMED CT)、国家标准学科分类与代码(GB/T 13745-2009)等，通过设置数据标签进行数据后结构化处理。每个项目的数据标签包括5类，分别为基本信息标签、主题词标签、分类标签、性质标签、要点标签。基于标准且规范的数据标签，案例库可以实现查询的便捷性，满足数据看板、自定义筛选等多种需求，可在多元化场景下进行共享。

1.1.2 安全共享 《中华人民共和国数据安全法》的颁布标志着国家层面对数据安全问题的重视。案例库的数据使用必须置于数据安全框架下，方能在推动数据共享中寻找到平衡点。每一个项目都有圈组人员的真实姓名、患者诊疗记录、核心医疗数据、医疗场景照片等，可能涉及个人、单位等隐私，须对这些隐私数据(包含但不限于文字、图片等)进行脱敏，将原本指向明确的信息匿名化，从而保证数据在安全环境下共享。

表1 非匿名化状态下案例库基本信息标签示例

表2 主题库的主题词标签示例

表3 主题库的分类标签示例

表4 对策库的性质标签示例

表5 对策库的要点标签示例

1.1.3 维护与更新 应在循证理念指导下，以赛事新数据、公开数据库与文献资料等为更新来源，对案例库进行持续维护与迭代完善。例如，对策库中部分对策是在非循证指导下拟定的，后期可参考已发表文献，抽取最佳证据对案例库内容进行补充，从而进一步提高对策内容的证据级别，提升实践价值。

1.2 构建步骤

本研究以2018年-2020年广东省医院品管圈大赛公开完赛的494个品管圈项目为研究对象。

1.2.1 数据脱敏 对人名、单位等隐私信息进行匿名化处理，对图片中涉及隐私的部分进行马赛克处理或合理修图。

1.2.2 基本信息标签 为每个品管圈项目建立基本信息标签(包含但不限于参赛年份、来源地区、参赛单位、参赛分组、项目类型、改善主题、获奖信息等)，进行标准化、规范化、结构化的注释标记，便于查询、统计或自定义筛选。以南方医科大学南方医院2019年品管圈项目为例，基本信息标签见表1。如需要将参赛单位与来源地区进行匿名化处理，则以“*”代替参赛单位名称，以代码(如数字1或字母A)代替来源地区。

1.2.3 分库标签 案例库由主题库与对策库两个分库组成，主题库标签包括主题词标签与分类标签，对策库标签包括性质标签与要点标签。

在主题库中：主题词标签规则是将改善主题以关键词形式拆解为2个～5个主题词，示例见表2；分类标签包含学科分类、专业分类、核心关键词、主题属性、改善类别，示例见表3。

在对策库中：性质标签包含但不限于健康宣教、康复锻炼、患者随访、操作规范、教学革新、管理革新、发明革新、院感管理、安全管理、重点人群管理(如孕产妇与新生儿、急危重症)等，示例见表4；要点标签即为每一个对策的要点，简要描述对策内容即可，一般在20字以内，示例见表5。

1.2.4 数据可视化 通过整理统计，494个品管圈项目共包括问题解决型品管圈429个，涉及主题词1 773个；课题研究型品管圈65个，涉及主题词305个。

以问题解决型品管圈项目为例，应用Bicomb2.0、Ucinet6.0、Netdraw软件进行主题词聚类分析，绘制共现网络图，了解品管圈项目选题的聚类趋势。本研究以频数≥10为例进行高频主题词示例展示(图1)，根据高频词群筛选与本专科密切相关的2个～5个关键词，结合聚类结果和共现图谱提供的数据信息，可整合为既贴近专科特色又贴近赛事热点的备选主题。例如：妇产科可选取“执行率”“阴道分娩”“功能锻炼”这3个高频词，整合主题为“提高阴道分娩产妇产后盆底肌功能锻炼执行率”。还可以根据实际需要，自行设定数据截取阈值。

图1 问题解决型品管圈项目高频主题词聚类共现网络图

2 案例库应用

该案例库目前已在广东省内5家内训联盟成员单位进行试用，覆盖地区包括广州、佛山、番禺、东莞，在内训教学、案例辅导与同质化推广等方面效果良好。

2.1 内训教学

优秀的教学活动必然是理论知识与案例资源的有机结合。在传统医学教育领域，案例库是基于问题教学法(Problem-Based Learning,PBL)[4]、基于研究教学法(Research-Based Learning，RBL)[5]、基于案例教学法(Case-Based Learning, CBL)[6]等的重要支撑。因此，案例库质量直接影响教学效果[3]。在教学中引入典型案例，往往可以达到事半功倍的效果。

实践证明，品管圈内训教学有助于储备内训师资，促进品管圈推广与实践[7-8]。案例教学是品管圈内训课程体系中的重要组成部分，有助于全面提升教学效果。每一个品管圈项目都具有重要的教学价值，内训师可充分利用案例库资源进行教案制作。

2.2 案例辅导

品管圈是一种实务性与探索性都较强的实践活动[2]。案例库应用于日常实践或赛事辅导时，常见以下3种情况：(1)新圈组成立后，在选题阶段，通过在主题库中检索关键词，可得到精确检索结果或模糊检索结果，或者可从高频主题词聚类共现网络图中直观了解既往项目的选题倾向，从而帮助圈组快速确立选题方向；(2)当一线科室有同样或类似改善需求时，可通过检索对策库，查找已有对策，并结合自身实际酌情应用，这一应用过程也是“真实世界”的再次验证；(3)当一线科室在对策拟定或对策实施阶段遇到阻力时，可在对策库中检索要点标签，通过对策要点描述获得启发。

2.3 同质化推广

案例库基于“1个基地，1个平台”(全国医院品管圈培训基地、广东省医院品管圈赛事主办平台)建立，旨在为全省乃至全国质量管理工具的同质化推广应用提供支撑与指导。参照该案例库建立路径，任一单位、任一区域或赛事主办方均可构建案例库，并在循证理念指导下结合文献资源进行持续维护与更新。

3 讨论

3.1 案例库的积极作用

质量管理工具在我国各级医疗机构中的应用仍存在诸多关键问题有待突破。例如：某一改善对策的拟定与实施过程缺乏循证指导与佐证支持，可能并不是“最佳解决方案”，导致改善与维持效果相对有限；某一项目结题后未将改善成果进行循证补充，导致推广应用价值相对局限；赛事数据未经归纳与挖掘，无法形成数据智库，导致改善成果落地转化驱动力不足。

因此，在循证理念指导下构建医院品管圈项目结构化案例库十分必要。案例库的构建与应用是质量管理工具规范化、标准化、同质化推广的前提。它不仅可以避免低质量的重复式选题，而且可以促进圈组改善成果横向与纵向推广以及落地转化，具有重要的教学意义与推广应用价值。

3.2 案例库应用注意事项

在案例库的实际应用过程中，应始终注意数据安全和隐私保护，务必通过建立数据安全堡垒，确保数据“存、管、用”均处于有效保护和合法利用状态，以及具备持续保障安全状态的能力。同时，应注意秉承科学辩证思维，特别是针对对策库中的改善内容应从辩证视角提炼内涵，结合实际进行取舍，以循证视角促进证据总结与成果转化。

3.3 案例库的功能拓展

基于云计算技术建立案例库共享云平台，通过设置个性化用户访问权限，实现内训联盟成员单位之间的资源共享，可有效突破案例库的时空限制。必要时，还可引入区块链技术，提高平台的安全等级，实现知识产权最大程度的共享与有效保护。

基于案例库还可拓展构建案例式教案，通过筛选相同或相近主题的对策库内容，结合自身实际制作标准化或个性化教案。案例式教案能够帮助圈组成员建立逻辑思维，提高推演能力，从而在实践中更好地运用质量管理工具完成质量项目改善。

3.4 本研究不足与思考

一是在案例内涵拆分规则设定方面，须得到品管圈领域权威专家的指导，如何更好地拆分主题词与对策要点等值得思考和讨论；二是在对策内涵的循证评价与“真实世界”验证方面，需要花费更多时间与精力，同时也需要循证领域专业性意见的指导；三是如何更好地发挥案例库的数据价值，促进品管圈改善成果更多、更快、更好地落地转化，需要进行更加深入地探索。