基于PCNE分类系统的临床药学教学应用

崔立有,惠斌

上海健康医学院药学院 (上海 201318)

患者在使用药物的过程中会出现各种可能的结果,虽然大多数患者能从药物治疗中获益,但有时也存在其他的可能性,这些在药物使用过程中出现的偏离预期的结果即为药物相关问题(Drug-Related Problem,DRP),例如不合理药物选择、药物不良反应、药物相互作用等[1]。药物相关问题可能与药物或患者本身有关,也可能是处方错误或用药错误造成,最终会影响药物的疗效或用药安全性,可能对患者造成伤害。此外,药物相关问题常会造成不必要的医疗资源浪费,增加患者医药费支出,增加国家为防治DRP的医疗费用支出。

解决药物相关问题的判断性服务编码系统(AABBCC codes)已不能完全适用于现今医药环境。目前临床上广泛被使用的欧洲药学监护联盟(Pharmaceutical Care Network Europe,PCNE)分类系统是当前国际上解决药物相关问题的最有效方法之一。但是我国药学服务中的药物相关问题的研究还比较欠缺,借鉴国外成熟的方法有助于提高国内药学服务的水平[2],尤其是在临床药学教学中需要加大国际上对药物相关问题研究内容的教学,通过衔接导入方式,让学生更能了解未来在临床上碰到的各种问题,学会用系统化、科学化的方法去解决药物相关问题。

1 第9.1版PCNE分类系统

患者的用药管理相当复杂,多病同治的用药状况更是对患者合理用药的一大挑战,PCNE分类系统就是为了解决这些药物相关问题而开发,该分类系统主要关注患者行为[2],通过运用PCNE分类系统处理药物相关问题促进了药学监护发展[3]。该分类用于研究DRP的性质、患病率和发病率,也可作为药学服务相关研究的过程指标,可以帮助医疗保健专业人员在药学保健过程中记录药物相关问题信息[4]。1999年1月欧洲药学服务网络工作会议针对药物相关问题制定了一个分类方案,该分类系统会定期进行验证和调整,目前的版本是2020年5月公布的第9.1版(V9.1)[5],该版本与第8版相互兼容,但与之前的版本均不兼容,V9.1版本对许多部分做了较大程度的修改。第9.1版分类系统共有5大模块,包括问题、原因、计划干预、干预接受情形以及药物相关问题现状。在问题部分目前有3个初级分类(含7个次级分类),原因有9个初级分类(含43个次级分类),计划干预有5个初级分类(含17个次级分类)、干预接受程度有3个初级分类(含10个次级分类)以及药物相关问题现状有4个初级分类[5]。

药师进行药物评价、记录药物相关问题时,可以将PCNE分类系统作为记录辅助工具来帮助药师进行问题分析,便于后续的存档与追踪。PCNE分类系统可以将碰到的药物相关问题,根据问题、原因、计划干预、干预接受情形以及药物相关问题现状分别给予系统中相对应的编码,便于判断问题的前因后果,也方便将各个DRP综合起来进行统计分析,容易与国内外的其他数据作比较,系统化、科学化地进行分析,这也是PCNE分类系统在全球临床药学体系中占有如此重要的角色原因所在。

在问题模块部分,PCNE分类系统将问题(编码为P)分为治疗有效性、治疗安全性和其他。其中,临床碰到的问题属于治疗有效性类别,其编码又可再细分为正确使用药物治疗无效(P1.1)、药物治疗效果不理想(P1.2)、未经治疗的症状或适应证(P1.3)。治疗安全性类问题其编码为可能发生的药物不良事件(P2.1)。而其他类问题的编码则包括不必要的药物治疗(P3.1)和问题不明确(P3.2)。

临床上在确定所碰到药物相关问题的分类后,就可以分析造成问题的原因(编码为C),这也是这个分类系统中最复杂的模块。在这个部分,PCNE分类系统将原因分为药物选择、药物剂型、剂量选择、治疗疗程、配药、药物使用过程、患者相关、患者转移相关以及其他。其中,如果引发药物相关问题的成因为药物选择所导致,其编码可以再细分为根据临床指南或处方集标准使用不当的药物(C1.1)、无药物适应证(C1.2)、药物和药物/药物和草药(中药)/药物和营养补充品的不当组合(C1.3)、药物治疗类别或有效成分的不适当重复(C1.4)、虽然符合适应证但未进行或未完成药物治疗(C1.5)、为适应证开的不同药物/活性成分太多(C1.6)。药物相关问题成因若为药物剂型的选择所造成,其编码为不适当的药物剂型/配方(C2.1)。药物相关问题其成因若为剂量选择造成,编码可再细分为药物剂量过低(C3.1)、单一活性成分的药物剂量过高(C3.2)、给药方案不够频繁(C3.3)、给药方案过于频繁(C3.4)、剂量计时说明错误、不清楚或缺失(C3.5)。药物相关问题成因若为治疗疗程导致,其编码可以分为疗程太短(C4.1)和治疗持续时间过长(C4.2)。药物相关问题成因若为调剂造成,编码可以再分为处方药物无法获得(C5.1)、未提供必要信息或提供错误建议(C5.2)、错误的非处方药物、强度或建议剂量(C5.3)、调剂使用错误的药物或规格(C5.4)。药物相关问题成因若为药物使用过程所导致,其编码可细分为医疗专业人员给药时间或给药间隔不当(C6.1)、医疗专业人员使用药物不足(C6.2)、医疗专业人员过度用药(C6.3)、医疗专业人员完全未给予药物(C6.4)、医疗专业人员给予服用/使用的错误药物(C6.5)、医疗专业人员通过错误途径给药(C6.6)。药物相关问题成因若与患者及其行为(有意或无意)有关,其编码可细分为患者故意使用/服用的药物少于规定的量或出于任何原因根本不服用药物(C7.1)、患者使用/服用的药物超过处方(C7.2)、患者滥用药物/不受监管的过度使用(C7.3)、患者决定使用不必要的药物(C7.4)、患者摄入有药物交互作用的食物(C7.5)、患者不适当地储存药物(C7.6)、不适当的时间或给药间隔(C7.7)、患者无意中以错误的方式服用/使用药物(C7.8)、患者身体无法按指示使用药物/表格(C7.9)、患者无法正确理解说明(C7.10)。药物相关问题可能与患者在初级、二级和三级照护之间的转移,或在一个照护机构内的转移有关,其编码为药物整合问题(C8.1)。其他类问题的编码则包括没有或不适当的疗效监测/治疗药物监测(C9.1)、其他原因(C9.2)和无明显原因(C9.3)。与第8版相比,最新版中药物相关问题的成因除了细项的调整,最明显的差异在于增加了患者转移相关问题分类。

确认药物相关问题的分类和成因后,即可进行计划干预措施(编码为I)的编码,一个问题可能导致多项干预。介入措施为不干预,其编码为I0.1。介入措施处于处方阶段,其编码可以再细分为仅通知原处方医生(I1.1)、处方医生询问信息(I1.2)、建议处方医生采取干预措施(I1.3)、与处方医生讨论干预措施(I1.4)。介入措施为在患者阶段,其编码可以再分为患者药物咨询(I2.1)、仅限提供书面信息(I2.2)、患者转介给处方医生(I2.3)、与家庭成员和照护者讨论(I2.4)。介入措施为在药物阶段,其编码可以再分为更改药物(I3.1)、更改剂量(I3.2)、更改配方(I3.3)、更改使用说明(I3.4)、暂停用药或停药(I3.5)、使用药物(I3.6)。其他干预措施包括其他干预(I4.1)和向主管机关报告的不良反应(I4.2)。这个区块在编码的同时,也需记录受影响的药物种类,最新版与第8版相比变动不大。

在接受干预程度(编码为A)的模块中,药师将每个干预方案给予一个接受状态的编码,可以用来判断提出的建议措施的接受情形。接受干预的情况下,编码可再细分为接受并全面实施干预措施(A1.1)、接受干预但部分实施(A1.2)、接受干预但未实施(A1.3)、接受干预但实施情况未知(A1.4)。因不可行而不接受干预(A2.1)、因不认同而不接受干预(A2.2)、因不接受干预其他原因(A2.3)、因原因不明不接受干预(A2.4)。接受干预措施的其他可能情况,其编码可以再细分为提出干预措施但接受度未知(A3.1)和未建议干预措施(A3.2)。与第8版相比,最新版此部分编码无改变。

最后一个模块药物相关问题的现状(编码为O),这个部分具体描述了干预的结果,可用来记录药物相关问题被解决的程度。一个问题可能包含若干个干预措施的组合,但最终只会导致一种问题解决现状并给予编码。问题解决状态为不详,其编码为问题状态未知(O0.1)。问题解决状态为已解决,其编码为问题完全解决(O1.1)。问题状态为部分解决,其编码为问题部分解决(O2.1)。问题状态为没有解决,其编码可以细分为因患者不配合问题未解决(O3.1)、因处方医师不配合问题未解决(O3.2)、因干预无效而未解决(O3.3)、没有解决问题的必要性或可能性(O3.4)。与第8版相比,最新版此部分编码无改变。

在整个药物相关问题的评估过程中,药师最好能从药物相关问题类型(编码P),发现引发问题的成因(编码C),通过具体的介入方案(编码I)后,判断介入方案的接受程度(编码A)以及问题是否获得解决(编码O),并完整的记录全部流程。在统计分析大量药学监护个案成效时,能够很容易地从不同分类中发现系统性的问题并加以改善,增加药事照护的用药审查效率,提高药师侦测临床问题的成效。目前PCNE分类系统已被广泛运用于临床各领域,包括社区慢病患者[6]、老年慢病患者[7]、肾病综合征患者[8]、高尿酸血症患者[9]、2型糖尿病患者者[10]和COPD和脑卒中患者[11]等。不同医疗单位根据实际需要也可将PCNE分类系统稍做改良,使其更符合实际使用需求,更好地监控药物相关问题,促进患者用药安全及节省医疗费用[12]。但是,修改后的版本可能无法与其他来源的原始版本数据进行比较,所以一般建议先从熟悉标准版的PCNE分类系统开始。

2 临床药学课程教学中导入PCNE-DRP分类系统

在临床药学课程的教学时,教师首先建立学生对药物相关问题的理解。由于学生在实习前对临床药学工作缺乏认识,案例的引入可让学生理解药师在医院执行药学服务工作时可能遇到的药物相关问题;后续学生可以通过尝试用自己的方法去分析这些问题,经过简单的点评后,教师再介绍PCNE分类系统。教师应先让学生建立PCNE分类系统中有5大区块的概念,强调这些区块分别代表药物相关问题处理过程中的5个阶段,并能理解5大区块需要分别赋予5个相对应的编码。接着学生练习用PCNE分类系统再次分析前面提到的案例,过程中可以让学生自己试着选择适合的编码。最初无需介绍所有编码,次编码可留待实操后进一步详细说明,避免一开始给予大量信息导致学生的学习兴趣降低、专注力减弱。在分析点评学生所做的结果时,教师可以对5大区块的次编码加以说明,搭配结果一起讨论比较以免让学生混淆。课程最后可以增加一段翻转课堂的时间,让学生自行比较是用自己设想的方法好,还是用系统化、科学化的方式进行分析能更全面地了解药物相关问题。

以2学时80分钟的课程为例,在这两堂课中最主要的2个学习目标就是学生能建立药物相关问题的评估和预防的概念以及学习使用PCNE分类系统。教师在开场课程导入部分可以从药物交互作用开始介绍,让学生明白使用的药物越多,就越容易发生药物交互作用,这就是一种很典型的药物相关问题。接着可以举两个病例请学生试着分析药物相关问题并撰写简单报告,通过案例教学和练习法,让学生体会药物相关问题的评估和处置如何运作。然后通过讲授法介绍PCNE分类系统及其编码,列举几个范例让学生理解如何正确针对药物相关问题的五大区块分别给予对应的编码。课程最后,学生分析一次课程刚开始练习过的两个案例。让学生从做中体会,到底是使用文字叙述好,还是使用PCNE分类系统的编码形式更能系统性分析问题。过程中适当加入课程思政的部分,促使学生注重药物相关问题,以患者的福祉为要务,通过系统性分析药物相关问题并提出适当的预防措施,以降低用药错误的发生。

3 PCNE分类系统实践

笔者以邵丽丽等研究者报告的内科病例举例,82岁患者女性因“肺部感染”入院,合并有“脑梗死后遗症,冠心病”等慢性病,患者入院后给予1日1次口服氯吡格雷片50mg和奥美拉唑肠溶胶囊20mg,1日3次口服丙戊酸钠片每次0.2g抗癫痫,每8h1次静脉滴注美罗培南0.5g抗感染治疗[13]。临床药师在查房发后发现2个问题,根据第9.1版PCNE分类系统,由于与治疗有效性有关,所以第一个区块的编码皆为P1.2药物治疗效果不理想。上述情况经分析认为可能原因为药物选择所导致,所以第二个区块的编码都应为C1.3药物和药物的不当组合。在临床药师查房后提出介入措施,其一是美罗培南与丙戊酸钠之间存在药物相互作用,美罗培南可降低丙戊酸钠的血药浓度,使丙戊酸钠达不到有效浓度,促使患者癫痫发作,因此建议医生更改丙戊酸钠为卡马西平抗癫痫,医生未采纳建议。其二为氯吡格雷与奥美拉唑之间存在相互作用,两者合用时由于共同竞争CYP2C19的同一结合位点,奥美拉唑通过对CYP2C19的竞争性抑制从而降低氯吡格雷的抗血小板作用,因此临床药师建议医生将奥美拉唑更改为泮托拉唑,医生采纳建议并执行[13]。根据第9.1版PCNE分类系统,临床药师分别针对这两个不当药物组合向原处方医师提出建议更换药物,所以在介入措施这个区块给予的编码皆为是I1.3建议处方医生采取干预措施和I3.1更改药物。由于2个介入措施的接受情形不同,所以编码各为A2.4因原因不明不接受干预和A1.1接受并全面实施干预措施。假设之后患者没有出现任何问题,在问题解决状态的编码皆应为O1.1问题完全解决。通过示范教学案例分析,学生快速理解PCNE分类系统的使用方法,将遇到的药物相关问题整理成编码形式,取代传统的文字叙述,更方便分析统计,不同病例也更容易进行相互比较。在教学中导入PCNE分类系统,实训将可培养学生建立系统性、科学性分析药物相关问题的能力,通过编码形式也更容易将个案汇成数据库,更符合大数据时代的需求。