孙思邈《千金方》防治疫病的针灸方法浅析

赵阳,刘刚,张文钊,韩路拓,高艺书,王萌萌,郭宏伟

(黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040)

孙思邈,唐代著名医家,被后世尊称为“药王”[1],其所著的《备急千金要方》与《千金翼方》内容互补,珠联璧合,合称为《千金方》[2],为唐代最有代表性的医药学专著之一,在中国医学史上具有重要的研究价值和意义。孙思邈在针灸和疫病防治方面均造诣颇深,十分重视针灸在疫病中的应用。其针灸防治疫病的特色方法主要集中于治疗黄疸、疟病、热痢、时行病、飞尸鬼疰、热病和霍乱7种疫病,详细记录了应选穴位和针灸方法[3]。本文根据李景荣等校释的2014年版《备急千金要方校释》《千金翼方校释》为底本,试就孙思邈针灸防治疫病的特色方法作一探析。

1 孙思邈对疫病的认识

《说文解字》:“疫,民皆疾也。”[4]关于疫病的记载最早见于《黄帝内经》,其言“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”[5],寥寥数语,表述出了疫病的特点。孙思邈在推崇《黄帝内经》的基础上,对疫病的认识进行了承继和发展。在病因上,孙思邈承继寒邪致病的同时,又认为温疫存在于广义伤寒之中,提出了温气、热毒等疫病病因的概念,同时又提出了疫病的发生与自然环境变化相关,其言道“天气不和,疾疫流行”[6],以上均为后世温病学的产生奠定了基础。在病种上,《千金方》中增加了“飞尸”“鬼疰”“恶疾大风”“温疟”等十余种疫病的名称,对其病因病机、临床表现、治疗方法都做了论述,为后世医家临床辨证施治提供了参考[7]。在治疗上,孙思邈创制的清热解毒方“犀角地黄汤”对热入营血的疫病危重证候有显著疗效,受到历代医家,特别是温病学家的重视[8]。他还提出未病先防,染后早期治疗,注重食疗等多种防治疫病的方法,其中的一大特点是《千金方》中记载了大量针灸防治疫病的处方,书中认为“针灸之功过半于汤药”,对于疫病“汤药攻其内,针灸攻其外,则病无所逃”[9]。

关于针灸防治疫病的记载最早见于《黄帝内经》,对不同运气变化异常所引起的疫病提出了不同的针刺方法[10]。《千金方》有言“知针知药固是良医”,孙思邈针灸造诣颇深,十分重视针灸在疫病防治中的应用,在《千金方》里记载疫病中可针灸防治的病种有7个,分别为飞尸鬼疰、黄疸、疟病、热痢、时行病、热病和霍乱,详细记录了应选穴位和针灸方法[11]。

2 孙思邈多言灸法防治疫病

关于针灸防治疫病,孙思邈所用灸法多于针法,尤其在治疗霍乱时指出“水病多用灸法”,《备急千金要方》设有灸法防治霍乱、黄疸专篇,并提出热证可灸,仅热证灸法在《千金方》中便有67首,孙思邈多用灸法,一方面因艾叶性温,有浓烈的香气,具有温阳散寒、芳香除湿和拔毒泄热的功效[12];另一方面唐代对于针灸十分重视,设有医科学校,由针博士教授,开设针灸科,“灸师”为专业技术职称,灸疗学已正式发展成为一门独立的学科[13]。

2.1 防治兼用,避秽扶正

孙思邈秉承《素问》之“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也”的原则在《备急千金要方》中记载:“凡人吴蜀地游官,体上常须三两处灸之,勿令疮暂瘥,则瘴疠瘟疟毒气不能著人也……未久即起小泡,谓之天灸,尚能愈疟。”[6]此为运用化脓灸预防疫病,灸疮皮肤肌肉溃破,犹如“开门驱贼”,可驱邪外出[14-18]。孙思邈认为疫病的发生“斯盖造化必然之理,不得无之”,但“能以道御之”,疫病虽必然会发生,但是可以预防的,如屠苏酒方,由大黄、白术、桔梗、蜀椒等药物组成,功效“辟邪气,令人不染温病”,孙思邈还认为传染病的发生与环境有关,用烟熏剂太乙流金散和其他杀鬼烧药方等对环境消毒。不仅在预防方面,疫病急性期正邪交争剧烈,遇到气脱、虚阳外越等病情危重难以服药的情况时,艾灸可起到温阳固脱、回阳救逆的作用[19]。“火艾特有奇能,虽曰针汤散皆所不及,灸为其最要”[20]。

2.2 随病而灸,不拘壮数

孙思邈对施灸艾炷的大小、施灸取穴、施灸量、体位和顺序时间均有独到的见解,灸量的用法上,不拘泥于固定壮数,少则七壮,多则百壮,还可随年壮[18]。若按既定灸量不愈,则按前数继而灸之,如霍乱若干呕者,“灸间使各七壮,在手腕后三寸两筋间。不瘥,更灸前如前数”。且有一次达几百壮者,治热痢灸脐中、关元可达二百、三百壮;“又灸脐中,稍稍二三百壮”“又灸关元三百壮,十日灸,并治冷痢腹痛,在脐下三寸也”。随年壮即灸量多少因年龄而定,《千金翼方·时行法第八》[6]:“然或人形大小不同,恐寸数有异,可以绳度之,随其长短寸数最佳。大人可五十壮,小儿可一七二七壮,随其年灸,以意量之。”此外,孙思邈还对艾灸的具体时间给出了建议,“皆以正午已后,乃可下火灸之。时谓阴气未至,灸无不著。午前平旦谷气虚,令人癫眩,不可针灸也,慎之”[6],即应在正午之后方行施灸。

3 孙思邈辨证取穴特点

《千金方》中有大量的单穴或双穴治疗疫病的记载,多选特殊穴,如募穴、背俞穴、五输穴等,表明孙氏选穴精当实用,辨证取穴,应用最少的穴位发挥最大的疗效,减少患者针刺痛苦。

3.1 重特定穴,扶正驱邪

孙思邈《千金方》防治疫病所用穴位共计284穴次,特定穴多达222穴次,特定穴包括五输穴、原穴、络穴、郄穴、背俞穴、募穴等。经统计如下。

表1 《千金方》特定穴分布情况

外界气候非其时而有其气,形成了疫疠之气致病的外在条件,人体正气不足,邪气趁虚而入为疫病发生、发展的内在因素[21]。孙思邈治疗疫病注重选用募穴,使脏腑经气得以激发和增强,从而分离与驱除入侵的疫戾之邪,使邪去正安;同时激发脏腑经气,提升自我防御能力,减轻疫毒之邪对脏腑的损伤[22]。选用募穴防治疫病的理法,在明末清初得以佐证,通过考证发现,温病学家吴又可提出“邪犯膜原”是疫病的核心病机,清代朱骏声认为“募原”即“膜原”,针灸学中的脏腑之“募”(穴),均位于胸腹部,即是由身形之一的“膜原”而来的类穴名[23]。《素问·痹论》:“卫者,水谷之悍气也,其气慓疾滑利……故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹。”因此在选穴上,孙思邈注重调节卫表功能,进而影响“膜原”,将“膜原”即半表半里所侵病邪引而外出[24]。

3.2 灸有先后,治病求本

霍乱之病,先发病部位不同,则施灸的顺序不同,不可逆灸。“若先心痛者及先吐者,灸巨阙七壮”,巨阙为心之募穴,主治胸闷、胸痛、心痛、呕吐、腹胀;“若先腹痛者,灸太仓二七壮”,太仓又名中脘,为胃之募穴,腑会,任脉、小肠经、三焦经和胃经之交会穴,主治腹痛、腹泻;“若先下利者,灸谷门穴”,谷门又名天枢,胃经腧穴,大肠之募穴,可治腹痛、肠鸣泄泻。此为治病必求其本的应用,源自《灵枢·官能》:“大热在上,推而下之。从下上者,引而去之。视前痛者,常先取之。”[25]高热在上部的病,要用推而下的方法,引热下行,病邪从下而向上发展的,要引泄气下降排出体外,同时注意如以前疼痛的部位,通常应该在该部先取穴进行治疗。这种治病必求其本的观点,在临床上对某些疾病的治疗是必须遵循的原则[26]。

孙思邈针灸治疫求本的原则同在治疗疟疾时提出,“凡灸疟者,必先问其病之所先发者,先灸之。从头项发者,于未发前预灸大椎尖头,渐灸过时止。从腰脊发者,灸肾俞百壮。从手臂发者,灸三间”。疟疾为邪在半表半里,营卫不和,阴阳相搏所致,灸法治疗疟疾,以《素问·刺疟》中“凡治疟,先发如时顷,乃可以治,过之则失时也”[27]为基本原则,同时要问其疟疾症状的先发部位而灸以疗其始,乃治病求本之理。因此,先发于头项者,灸大椎疏通头项部经脉之气,盖头为诸阳之会,督脉统诸阳,大椎通行阳气;先发于腰脊部者,则灸局部穴位肾俞;从手臂发者,灸局部三间疏通气血,气血和调,则局部痛可解[26]。

3.3 经验效穴,确病即用

在治疗疟疾时,孙思邈提出治疗疟病的两个效穴天府与尺泽,“天府主疟病”“灸一切疟,尺泽主之”“五脏一切诸疟灸尺泽七壮”,输穴的主治是针灸选方的依据,包含了历代针灸医家大量实践经验的结晶。对于取病变局部或邻近部位的输穴治疗该病症不难理解,而治疗全身性疾病主要取决于两点,一为来自脉诊病候,另一个则来自对疾病反应点的认识。手太阴脉诊脉部位除了寸口脉外,还有“尺泽脉”“天府脉”,因此此部输穴主治以局部病变为主,还可治疗全身性病症[28]。“中脘、大陵、劳宫、三里、然谷、太溪上八穴皆主黄疸”“太溪、脾俞、胃脘主黄疸”上两组穴位配伍严谨,为孙思邈临床经验之总结,无论阴黄和阳黄,皆可从治[29]。

3.4 疫毒奇穴,首次记载

孙思邈在《备急千金要方》中首次记载用奇穴“耳中”治疗黄疸等疫毒之症,“耳中穴,在耳门孔上横梁是,针灸之,治马黄黄疸、寒暑疫毒等病”。孙思邈不仅创立了阿是穴,还广泛收集奇穴,耳中穴便是孙思邈记载的奇穴之一,“奇穴”是经络之外对某些病证有特殊功效的腧穴,既有一定的名称,又有明确的位置,耳中穴为在耳部的一个奇穴,位于耳轮脚的中点,手足少阴太阳足阳明之络皆会于耳中,循行于耳前的经脉与手足三阳经关系最为密切,六条阴经虽不直接入耳,但却通过经别与阳经相合与耳贯通,可见耳与脏腑经络有着密切的关系,刺激耳穴,对相应的脏腑有一定的调治作用[30]。关于耳穴定位及诊治疾病的记载,最早见于《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》,称“耳脉”与上肢、眼、咽喉等部位是相联系的,后《黄帝内经》载有耳与经脉、经别、脏腑的关系,均为耳穴治病的发展奠定了理论基础[31]。

4 孙思邈针灸与药物并用防治疫病

孙思邈用来防治疫病的针灸方法包括针刺、艾灸、刺血,三者方法不同,治疗作用也不同,并与药物同用,共同防治疫病。孙思邈对于疫病的防治,根据不同疾病特点,选择相应治法,他认为“其有须针者,即针刺以补泻之,不宜针者,直尔灸之”[32]。《千金翼方》载:“凡病皆由血气壅滞不得宣通,针以导之,灸以温暖之。”[33]

关于针刺放血,《千金方》对治疗疟疾记载较详细,其从经络、脏腑、脉象辨证而在不同部位放血,不同之脏发为疟,则在相应经络刺血,如“肝疟,刺足厥阴见血”“心疟,刺手少阴”“肾疟,刺足少阴,血初愈”“诸疟而脉不见者,刺十指间出血,血去必已”。刺血具有泻热去邪、化瘀通络的作用,使血出邪去,病可愈。关于针刺治疗热病,孙思邈对当针刺的时机和留针时间极为考究。《备急千金要方·热病第五》记载:“凡热病刺陷谷,足先寒,寒上至膝乃出针。”“凡温病身热五日以上,汗不出,刺大泉,留针一时取针,若未满五日者,禁不可刺。”还有针、灸合用之记载,在《千金翼方》里给出治疗疫病发热的针灸方案:“诸烦热,时气温病,灸大椎百壮,针入三分泻之,横三间寸灸之。”在疫病的药物治疗上,孙思邈创制了许多新的方剂,如用于温病后期的“竹叶石膏汤”及温病后体内蓄血的“犀角地黄汤”与治疗黄疸的三黄散、大黄丸等,均对后世影响深远[3]。

孙思邈在疫病防治上注重发挥针、灸、药三者配合的互补作用,灸、针、药三者之特长取舍,以病情需要选择组合应用,将中医治法浑然一体,提高了临床治疗效果,强调“若针而不灸,灸而不针,皆非良医也;针灸不药,药不针灸,尤非良医也……汤药攻其内,针灸攻其外,则病无所逃矣。方知针灸之功,过半于汤药矣”。针、灸、药用互补辨证析理是中医治疗的特点,《千金翼方·卷二十八》有“凡欲灸针,必先诊脉知医”[9]。

5 小结

孙思邈《千金方》针灸防治疫病,使用灸法多于针法,采用瘢痕灸的方式“开门驱贼”预防疫病,在治疗上随病而灸,不拘壮数,避秽扶正,在选穴上注重特定穴的使用,如募穴、原穴,同时治病求本,同一种疾病,首发部位不同,治疗方法也不同,也记载了奇穴与经验效穴,并将针灸疗法与药物并用,各取所长,防治疫病。《千金方》针灸防治疫病理、法、方、穴井然有序,选穴配方有章可循,有法可依,而且其针灸应用形式多样,取穴灵活,操作具体,阐述理论精详,继承和发扬孙思邈针灸防疫经验,对于今后提高临床防疫疗效大有裨益。

针灸防治传染病的历史与针灸发展的历史几乎一样悠久,和中药一样,在人类与疫病斗争的千百年来,针灸发挥了不可磨灭的作用,虽然不会如药物可以直接驱邪外出,但从中医学理论出发,疾病的发生不外正邪交争,正气虚是发病的基础,邪气入侵是发病的主要原因,二者相得才会发病,针灸通过提高人体正气而间接祛除邪气,扶正而不留邪,驱邪而不伤正,具有补和泻的双重作用,是药物无法比拟的。孙思邈针灸防治疫病的特色方法只是前人针灸防治疫病宝贵经验的一部分,仍需继续努力挖掘与整理,以期将来在疫病的防治中更好地将针灸与药物结合,标本兼治,取长补短[34]。