针刺手法国际应用现状与操作标准研制需求调查分析

张斯琦,周亮,鲍春龄,方梦,武丹,刘应超,东红升,姜东耀,东贵荣

(1.上海中医药大学岳阳临床医学院,上海 200120;2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437;3.上海市针灸经络研究所,上海 200030)

针灸可用于治疗人体16个系统的500多种病症,已在世界范围内广泛应用[1]。临床疗效是针灸在以西医为主导的医学体系中立足的重要原因[2],而针刺手法是取效的关键因素之一[3]。在一项针刺手法对腰椎间盘突出症效果影响的系统评价中,结果显示施针刺手法的疗效优于不施针刺手法[4]。此外,有专家指出当前针刺研究致力于把“假针刺”设计得更假,却少有对“真针刺”进行反思,普及和运用针刺手法是提高针灸界整体临床水平的重点[2,5]。同时有学者表明在多中心研究中,应对不同的操作者进行针刺一致性培训[6]。可见针刺手法的规范性及操作的一致性对于针灸临床疗效的提高具有重要意义。

将针刺手法严格按照标准操作,可使结果更具有科学性[7]。目前,仅中国发布了毫针基本手法操作的国家标准[8],应加快推进其国际标准的研制进程。当前针灸在世界的发展非常不平衡,在政策、临床、教育方面均有差异[2]。在这种情况下,为了顺利开展针刺手法国际操作标准的研制工作,本次调查就国际针刺手法应用情况及相关操作标准研制需求等进行了问卷调查。

1 研究资料

1.1 调查对象

根据操作标准适用人群选择调查对象。从地域角度考虑,由于各国的毫针普及度、应用水平不同,同时各国人口基数不同,专家代表程度有所差异,故选取毫针应用相对广泛的国家。从专业方向角度考虑,包括国内外各级医疗机构、医学院校和科研机构的针灸临床工作者、科研工作者、教师及学生,其中以使用操作标准频率较高的临床工作者为主。从资历角度考虑,以具有更强的专业性及权威性的高年资及高级职称者为主,中低级职称者为辅。

1.2 问卷形式

由选择题构成,分为单选与多选。同时为避免掺杂问卷设计者主观意愿,在涉及开放性回答的题目中,设置“其他”选项,该选项后方设有横线,可填写其他内容。

1.3 问卷内容

主要涉及调查对象基本信息、针刺手法应用现状、针刺手法操作标准研制必要性、针刺手法重难点和针刺手法量化5个方面,围绕上述方面共12个相关问题。

1.4 调查方法

通过问卷星调查平台生成问卷,采用滚雪球抽样法向世界针灸学会联合会、中国针灸学会、纽约州执照针灸医师联合公会、英国中医针灸师专业协会、匈牙利中医药学会、俄罗斯中医药学会、加拿大针法灸法研究会等15个相关组织的部分会员发放问卷链接,再对他们提供的另外一些属于研究总体的对象进行调查[9]。部分专家采用微信直接发送调查问卷Word文本的方式进行问卷的发放及回收。调查起止时间为2020年7月1日至7月15日。

1.5 数据分析

采用Microsoft Excel 14.0及SPSS25.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示。计数资料的统计描述用构成比表示,组间比较采用卡方检验或两个独立样本的 Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计意义。

2 研究结果

2.1 调查对象背景

2.1.1 地域

本次调查研究共回收来自4个大洲17个国家及地区的 112份问卷,其中有效问卷 109份,有效回复率97.3%。按国籍划分,中国 47名(43.1%),国外 62名(56.9%)。按工作单位所在地划分,国内27名,国外82名(美洲,美国34名,加拿大4名,巴西1名;欧洲,匈牙利5名,俄罗斯3名,英国19名,瑞典1名,希腊1名,葡萄牙1名,波兰1名;亚洲,马来西亚2名,日本1名,韩国1名,新加坡2名,越南1名,印度2名;大洋洲,澳大利亚3名)。

2.1.2 职业

中医医师60名(55.0%),针灸从业者34名(31.2%),其他(包含西医医师、医学院校教师、科研人员、医学生及其他职业)15名(13.8%)。国内外专家职业分布比较差异无统计学意义(χ2＝0.130,P＞0.05)。

2.1.3 专业方向

存在同一调查对象多个专业方向的情况,以针灸临床治疗为主,国内外专家专业方向分布比较差异无统计学意义(χ2＝5.397,P＞0.05)。详见表1。

表1 各专业方向分布情况 单位:例

2.1.4 职称

高级 50名(45.8%),中级 19名(17.4%),初级 14名(12.8%),其他26名(23.9%)。国内外专家职称分布比较差异无统计学意义(χ2＝4.758,P＞0.05)。

2.1.5 从业年限

平均从业年限为(20.7±14.3)年,除去专业方向与针灸无关的 6名,其余平均从业年限为(21.3±14.2)年。

2.2 针刺手法应用现状——较为乐观

针刺手法的应用现状侧面影响操作标准的研制需求,故从针刺手法使用必要性、使用频率和熟悉度3个问题进行调查,同时与专家职称水平进行斯皮尔曼(Spearman)等级相关性分析,结果如下。

2.2.1 针刺手法使用必要性

选择非常有必要使用针刺手法的专家居多,占比51.4%,40.4%的专家认为有必要,但非强烈意愿,仅8.3%的专家认为没有必要使用针刺手法。国内外专家的选择情况分布比较差异无统计学意义(Z＝3294.000,P＞0.05)。详见表2。

表2 针刺手法使用必要性选择情况 单位:例

2.2.2 针刺手法使用频率

经常使用针刺手法的专家居多,占比 61.5%,随着使用频率的下降,对应的选择人数也越来越少,仅9名专家从不使用针刺手法,而使用频率为偶尔和一般的专家人数与经常使用的专家人数也相差较多。国内外专家的选择情况分布比较差异无统计学意义(Z＝3125.500,P＜0.05),相比国外专家,更多的国内专家经常使用针刺手法。详见表3。

表3 针刺手法使用频率选择情况 单位:例

2.2.3 针刺手法熟悉度

对针刺手法部分熟悉的专家占比 51.4%,全部熟悉的专家占比40.4%,仅9名专家对针刺手法完全不熟悉,整体熟悉情况较为乐观。国内外专家选择情况比较差异无统计学意义(Z＝3330.000,P＞0.05)。详见表4。

表4 针刺手法熟悉度选择情况 单位:例

2.2.4 职称水平与针刺手法使用必要性、使用频率、熟悉度的相关性

职称水平与针刺手法使用必要性、使用频率、熟悉度均存在显著弱相关性(P＜0.05),即专家职称越高越认为有必要使用手法,使用手法的频率越高,且越熟悉手法操作。详见表5。

表5 职称水平与针刺手法使用必要性、使用频率、熟悉度的相关性分析

2.3 针刺手法操作标准研制的必要性——需求较高

78%的专家认为有必要研制针刺手法操作规范,远远高于其他选项的选择人数。国内外专家的选择情况分布比较差异无统计学意义(Z＝2372.000,P＞0.05)。详见表6。

表6 针刺手法操作标准研制必要性选择情况 单位:例

2.4 针刺手法的难点及重点——各有侧重

国家标准《针灸技术操作规范第21部分:毫针基本手法》中手法分为单式手法、基本补泻手法、复式手法(包括基本复式手法、飞经走气法)[10]。为了解实际应用重点及难点,笔者进行了调查统计。此外,为避免专家混淆手法分类,在每一类手法后加括号标注,具体为单式手法(揣、爪、循、摄、揺等)、基本补泻手法(提插、捻转补泻等)、基本复式手法(烧山火、透天凉)、飞经走气法(青龙摆尾、白虎摇头、苍龟探穴、赤凤迎源)。

2.4.1 针刺手法的难点

多数专家选择复式手法作为难点,其中基本复式手法占比 52.3%,飞经走气法占比 49.5%,而选择其他的专家填写意见多为“难在规范性”“难以掌握”“科普欠缺”等。国内外专家的选择情况分布比较差异无统计学意义(χ2＝3.544,P＞0.05)。详见表7。

表7 针刺手法难点选择情况 单位:例

2.4.2 不同针刺手法的重要性

82.6%的专家选择基本补泻手法作为重点,占比最高,其余各类手法的选择人数均在其一半左右,选择都不重要的 10名专家,多来自美国与英国,且平均从业年限较短。国内外专家的选择情况分布比较差异无统计学意义(χ2＝3.622,P＞0.05)。详见表8。

表8 不同针刺手法重要性选择情况 单位:例

2.5 针刺手法量化——有一定需求

66.1%的专家认为应对针刺手法进行量化,占比最高,仅25.7%的专家选择不需要,而剩余8.3%的专家选择了其他,填写意见多为“根据个人需要”“看患者得气状况”“分考试需求及临床应用需求”等。国内外专家的选择情况分布比较差异无统计学意义(χ2＝0.007,P＞0.05)。详见表9。

表9 针刺手法量化需求选择情况 单位:例

3 讨论

3.1 调查方法

此次问卷发放地域涵盖了大部分毫针使用主流国家,一定程度上保证了问卷的广泛性,调研对象以高年资的专家为主,这类专家在该地区、该领域具有一定的引导性质,他们的意见一定程度上能够反映一个单位、组织,甚至一个地区、行业的应用现状及需求,故具有一定的代表性与权威性。在问卷中,笔者设置了国内、国外和总体专家 3个组别,能够纵观针刺手法整体的应用现状及需求,同时横向比较国内外的异同。

3.2 调查内容

3.2.1 针刺手法在国内外应用水平呈乐观形势

问卷发出前,研制组预测受干针及管针广泛应用的影响,针刺手法应用现状或不容乐观,然而结果反馈针刺手法的应用及发展是存在积极趋势的。从调查结果看,在涉及针刺手法应用水平的3个问题中,仅使用频率在国内外存在略微差异,即国外经常使用针刺手法的专家比例低于国内。但是,认为有必要使用针刺手法并经常使用的专家在国内外各自的群体内依旧占据多数,这一定程度上反映了针刺技术应用的思维在向前发展。在手法熟悉度方面,仅有 8.3%的专家完全不熟悉手法操作,其余专家对针刺手法均有一定程度的了解,这表明针刺手法在国际上是存在一定应用空间的。而针刺手法良好态势的形成原因可能为①以往缺乏系统的针刺手法临床研究,手法作用规律欠缺总结导致理论向实际应用转化较为困难[11]。而后,随着“针灸是否是伪科学”这一争论点在国内外引起的激烈讨论,有专家指出临床研究是回应质疑的应对方式[12],满意效果的获得需要正确的操作及合适的刺激量[13]。此后关于针刺手法临床疗效的研究逐渐增多,这对针刺手法的传承发展起到了实际的推动作用[14]。②中医外传的多样化发展及传播途径的增多一定程度上突破了针刺手法国际发展受阻困境[15]。③随着中医针灸被列为联合国教科文组织非遗代表作名录及国际标准化组织(International Organization for Standardization, ISO)成立了中医药技术委员会(ISO/TC249)等重大事件发生,中医自身的发展环境空前良好[16]。总之,随着针灸疗法的广泛应用,新环境下的针灸学科已经逐步将目光放在针刺本身的规范性上[17]。

3.2.2 针刺手法操作标准的研制是必要的

回顾针灸学科发展历程,针灸之道的蔓延在于目标的定位与道路的选择,而标准探索是其中的重要环节[18]。本次调查中各国专家均表现出对针刺手法操作标准的高需求。此外,回顾问卷不难发现,国内外专家对于针刺手法的熟悉程度均不及使用需求及使用频率高,这种比例的不对等一定程度上反映了针刺手法的普及性较低,在这种情况下,针刺手法操作标准的制定至关重要。它能从个人层面规范操作,提高疗效,同时能够加强国际交流,为针刺手法的普及和传播起到保障作用[19]。而职称水平与针刺手法应用情况的相关性分析结果提示,操作标准或对低年资人员更具有指导意义。此外值得注意的是,认为有必要使用针刺手法的总体专家占比(51.4%)却低于经常使用针刺手法的总体专家占比(61.5%),这 10%的差值提示,手法的应用及疗效的最大化对于一部分施术者来说是模糊不定的概念,即他们在施术时使用了针刺手法,却不确定或不认为手法起到了增强疗效的作用。反之,提供一个规范的流程,使施术者对操作前、中、后都有清晰的把握,或能提高施术者的针刺手法应用水平,而这一假设也在针刺手法操作标准研制必要性的调查结果中(78%的专家认为需要研制操作标准)得到验证。

3.2.3 重视基本补泻手法的规范并酌情纳入复式手法的相关内容

问卷结果显示目前国内外重视基本补泻手法的应用,而复式手法作为公认的难点,在问卷中对应为非重点使用的针刺手法。这类手法因缺乏客观准确的描述、操作术式复杂,故相关研究较少且临床普及度较低[20],但其在临床中的疗效优势不可否认[21-22]。并且在本次问卷中有一定基数的专家(40.4%)对包括复式手法在内的所有手法熟练掌握,这表示复式手法的应用发展并非寸步难行。研制团队应将基本补泻手法视为必备条目开展工作,对于这类普及度高的手法操作描述越准确,则越容易使标准适用人群对其他较复杂或模糊的手法具备信心。同时,复式手法、单式手法应作为可选条目,研究团队需进一步调查其实际应用情况并充分考虑受众,将条目化繁为简,以期给到标准应用者切实可行的参考意义。

3.2.4 操作标准的研制应加入针刺量化内容

以往针刺手法操作的描述过于笼统,这使初学者对于手法的掌握存在困难[23]。而后,石学敏院士关于捻转补泻手法四大要素的量化研究大大提高了针刺手法的可操作性及重复性[24]。目前,针刺手法量化研究取得重要进展,除实验研究外基于数据挖掘技术的针刺手法参数研究也应运而生[25],可见针刺手法量化是针灸治疗学走向科学化、标准化的必由之路[26],而问卷反馈中针刺手法量化的高需求也印证了这一观点。因此,本次标准的研制应打破对针刺手法的模糊式、晦涩式描述,在编写草案的过程中应从实际应用场景出发,以可操作性、简便性、科学性、可重复性为指导,基于现有研究加入相应手法的量化内容,做到能量化即量化。

3.3 不足及展望

本次问卷回复主要集中在中国、美国、英国,而日本、韩国专家的参与度较低,这不利于标准的研制及推广。针灸在日韩的传播应用有较长历史,国际标准的研制尤需与日韩求同存异,达成共识[27]。这提示研制团队在后续的工作中应加强与日韩专家的联系,可通过中间人介绍、积极参与针灸相关国际会议等方式努力扩展与其接触的渠道。

针灸标准化的发展具有良好前景,因此应把握此次机会,努力争夺针灸国际话语权。后续,应继续深入调查,明确具体研制条目。在此基础上,积极征询专家意见,形成专家共识,完善研制内容。同时,应推进研制操作标准的方法学研究,从而提高操作标准的科学性,促进操作标准的推广及应用。

本次调研基本明确了国际针刺手法的应用现状及操作标准的研制需求,为研制工作确定了方向与范围,这对于标准的推广与应用具有重要意义。在后续的标准研制过程中也应继续保持与各国专家的交流与沟通,以期制定出国际认可的高质量标准。