针刺联合输卵管通液术治疗输卵管炎性不孕疗效观察及对血清MMP-9、TIMP-1的影响

袁孟珂,刘丽,邓楠,董书含

(1.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,哈尔滨 150040)

不孕症是指未避孕1年及以上有正常性生活而未孕者[1]。在引起该病的诸多因素中,输卵管因素占40%[2-3],其中输卵管炎性疾病主要通过影响拾卵、精卵结合及运输等过程而导致不孕[4]。现代研究认为,纤维化在该病中发挥了重要作用,包括细胞外基质(extracellular matrix, ECM)的沉积,输卵管组织增厚、管腔狭窄,上皮细胞减少、纤毛脱落,胶原沉积,纤维结缔组织增生及粘连等过程[5-6]。中医学基于其“气滞血瘀,阻于冲任胞宫”的基本病机,临床中治以“活血化瘀,行气助孕”,辨证选穴,联合局部输卵管通液术治疗,显示出良好的治疗效果,本研究对其治疗效果进行报道,并选取与纤维化密切相关的因子作为检测指标,从抑制纤维化的角度探讨该方法作用机理。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年6月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院妇科门诊的 76例输卵管炎性不孕症患者,根据就诊顺序编号,由 SPSS统计软件产生随机序列,根据随机序列分配组别,装入信封密闭封存,受试者根据入组顺序进行编号,获得相应序号的信封入组,随机分为针刺组和假针组,每组38例。假针组2例随访过程中脱落,1例治疗期间服用其他药物,1例改行ART治疗,剩余34例;针刺组1例在随访过程中脱落,2例在试验治疗期间服用其他药物,剩余35例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),详见表 1。本方案经黑龙江中医药大学伦理委员会批准(HZYLLKY201400401)。

表1 两组一般资料比较(±s)

表1 两组一般资料比较(±s)

组别 例数 年龄/岁 病程/月假针组 3 4 2 9±4 3 1.1 8±1 4.3 8针刺组 3 5 2 9±4 3 2.8 6±1 5.4 0

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《妇产科学》[7]《中西医结合妇产科学临床研究》[8]《妇产科手术学》[9]中输卵管炎性不孕症的标准;中医诊断标准参照十三五规划教材《中医妇科学》[10]中气滞血瘀型不孕症标准。

1.3 纳入标准

①符合中医及西医诊断标准;②年龄 23～35岁;③配偶生殖功能正常;④月经正常、排卵功能正常;⑤知情同意,自愿参加。

1.4 排除标准

①对造影剂过敏者;②不能接受针刺治疗者;③有子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔结核、恶性肿瘤,经检查证实者;④生殖系统器质性病变、生殖器畸形者;⑤严重心、脑血管疾病,肝、肾功能异常,血液系统疾病者;⑥患有精神异常疾病者;⑦近1个月接受其他药物治疗或影响本课题研究的治疗者;⑧不能参加电话随访者。

1.5 脱落、剔除标准

①退出试验或随访丢失者;②患者依从性差,不积极配合治疗者;③纳入患者治疗期间服用其他药物,可能影响观察结果者;④指标观察缺失、资料丢失等无法判断疗效者。

1.6 中止标准

①有严重不良反应,不能继续治疗者;②治疗期间病情加重明显,引起危急事件者。

2 治疗方法

2.1 针刺组

给予针刺联合输卵管通液术治疗。于每月月经结束后 3～7 d进行,将通水液(药物组成为生理盐水20 mL,地塞米松注射液10 mg,糜蛋白酶5 mg,庆大霉素160 mg)通过三通管推入宫腔到达输卵管[11]。在通液术后第3天,取子宫、关元、归来、足三里、气海、中极、血海、三阴交和太冲进行针刺治疗。施针前嘱患者排尿,取仰卧位,局部 75%乙醇消毒后采用0.35 mm×40 mm一次性针灸针快速进针,手法采用平补平泻法,得气后留针 40 min,其间行针 1次。每日1次,每个月经周期连续针刺10 d。

2.2 假针组

假针组给予输卵管通液术后于针刺组穴位旁开1 cm非经非穴处进针,只刺破皮肤,不做行针处理,余与针刺组相同。

两组均以1个月经周期为1个疗程,共治疗3个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候和体征积分

记录治疗前后的中医证候和体征,并根据制定的量化分级表积分[12]。中医证候积分0～21分,体征积分0～15分,分数越高表明越严重。

3.1.2 输卵管通畅度[8]

治疗前后两组均行子宫输卵管超声造影检查,造影师均为黑龙江中医药大学附属第一医院具有相应职称的正规医师,专业技术良好。按照造影判断标准分为①输卵管完全阻塞,任何一段输卵管完全不通,见造影剂中断,盆腔无造影剂弥散;②输卵管部分阻塞,输卵管扩张或积水,有少量造影剂在盆腔弥散;③输卵管通畅,输卵管形态正常,造影剂排出输卵管,迅速弥散入盆腔内,弥散均匀。

3.1.3 妊娠率

电话随访两组治疗结束后6个月内宫内妊娠率。

3.1.4 血清学指标

两组均于入组后首次实施通液术前(月经干净后3～7 d)采血及末次治疗后首次月经干净后3～7 d采血,每次2 mL,以降低月经周期激素水平变化可能产生的干扰。离心取血清,采用酶联免疫吸附试验检测基质金属蛋白酶-9(matrix Metalloproteinase-9, MMP-9)、基质金属蛋白酶抑制剂-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1, TIMP-1)水平并计算两者比值。

3.2 疗效标准

疗效指数＝[治疗前中医证候(体征)积分－治疗后中医证候(体征)积分)/治疗前中医证候(体征)积分]×100%。

痊愈:治疗后证候(体征)消失,疗效指数≥95%。

显效:治疗后证候(体征)明显减轻,疗效指数≥70%且＜95%。

有效:治疗后证候(体征)有所减轻,疗效指数≥30%且＜70%。

无效:治疗后证候(体征)无减轻或有加重,疗效指数＜30%。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,比较采用 t检验;反之用非参数检验。计数资料比较采用卡方检验,等级资料比较采用秩和检验。检验水准为α＝0.05。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后中医证候和体征积分比较

治疗前,两组中医证候和体征积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,假针组中医证候积分未见明显改变(P＞0.05),体征积分降低(P＜0.01);针刺组中医证候和体征积分均明显降低(P＜0.01),针刺组中医证候和体征积分均明显低于假针组(P＜0.01,P＜0.05)。详见表2和表3。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位:分

表2 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较 1)P＜0.01;与假针组比较 2)P＜0.01。

组别 例数 治疗前 治疗后假针组 34 15.26±7.06 14.24±8.86针刺组 35 15.09±7.18 8.00±6.031)2)

表3 两组治疗前后体征积分比较(±s) 单位:分

表3 两组治疗前后体征积分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较 1)P＜0.01;与假针组比较 2)P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后假针组 34 12.06±2.99 7.44±3.741)针刺组 35 12.23±2.96 5.54±3.661)2)

3.4.2 两组临床疗效比较

针刺组中医证候、体征总有效率均高于假针组(P＜0.05)。详见表4和表5。

表4 两组中医证候临床疗效比较 单位:例

表5 两组体征临床疗效比较 单位:例

3.4.3 两组宫内妊娠率比较

随访 6个月针刺组宫内妊娠率高于假针组(P＜0.05)。详见表6。

表6 两组宫内妊娠率比较 单位:例

3.4.4 两组治疗前后输卵管通畅情况比较

治疗前,两组超声下造影显示输卵管通畅情况比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组输卵管通畅情况明显改善(P＜0.05),针刺组通畅率明显高于假针组(P＜0.05)。详见表7。

表7 两组治疗前后输卵管通畅情况比较 单位:例(%)

3.4.5 两组治疗前后血清指标比较

治疗前,两组血清 MMP-9、TIMP-1水平及 MMP-9/TIMP-1比值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清MMP-9水平和MMP-9/TIMP-1比值升高(P＜0.01),TIMP-1水平降低(P＜0.01);针刺组血清MMP-9和MMP-9/TIMP-1比值高于假针组(P＜0.05,P＜0.01),血清TIMP-1水平低于假针组(P＜0.01)。详见表8。

表8 两组治疗前后血清指标比较(±s)

表8 两组治疗前后血清指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与假针组比较2)P＜0.05,3)P＜0.01。

指标 组别 例数 治疗前 治疗后MMP-9/(ng·mL-1) 假针组 34 28.26±4.71 38.90±5.231)针刺组 35 28.22±5.43 42.74±6.751)2)TIMP-1/(ng·mL-1) 假针组 34 7.10±0.49 6.02±0.391)针刺组 35 7.16±0.29 4.97±0.221)3)MMP-9/TIMP-1 假针组 34 3.99±0.65 6.47±0.811)针刺组 35 3.94±0.76 8.61±1.421)3)

3.5 两组不良反应发生情况比较

针刺组1例、假针组2例在输卵管通液术术中出现下腹部胀痛、恶心、头晕,未出现呕吐等,判断可能由通液过程中宫腔内压力增大造成,暂停通液术,观察患者一般情况,协助患者取平仰卧位,休息20～30 min后症状消失,减慢药物注射速度后顺利完成通液术,针刺组 1例在行针过程中出现滞针,按捻转方向相反的方向轻轻捻转,并在循经按揉局部后顺利拔出针,稍作休息后完成针刺,其间患者未出现焦虑、紧张等不良情绪,随访期间未出现严重的不良反应。

4 讨论

针刺治疗作为中医学的重要疗法之一,具有经济、有效、低风险等优点,近年来的研究显示其治疗慢性炎症性疾病的优势,相关的系统评价和荟萃分析亦报道了针刺治疗慢性盆腔炎和不孕症的有效性[13-14]。本研究结果显示,在改善输卵管通畅度、局部体征上,针刺组相对于假针组都显示出更高的有效率;假针组中医证候在治疗后相对于治疗前,未出现明显的积分变化,可能是由于假针组药物在局部发挥作用缺乏对于中医证候的整体调节,而针刺组积分明显降低,突出了针刺整体治疗的优势;并且最终针刺组相对于假针组,取得了更高的宫内妊娠率,显示了针刺联合输卵管通液术治疗该病的优势与有效性。

在针刺穴位上,本研究选取女性生殖系统密切相关的关元、气海、中极、子宫等,气血生化之源足阳明经之归来,疏泄条达足厥阴肝经之太冲,保健要穴足三里,及后天之本足太阴脾经之血海、三阴交等穴位。任脉为阴脉之海,位于体前正中,主司女子胞胎,关元、气海和中极均属任脉,关元培肾固本,益气固脱,补益下焦,并能助孕调经,为强健要穴,研究表明,针刺关元能够增强细胞因子的抗炎作用,具有调节免疫的功效[15],改善不孕大鼠肾虚症状,增加肾虚不孕大鼠模型血清雌二醇、黄体生成素和卵泡刺激素含量,提高受孕率[16]。气海,气之聚也,对全身气机的运行起到至关重要的作用[17],基础实验研究[18]发现,针刺气海与天枢能够降低P物质含量,改善大鼠内脏疼痛行为,缓解疼痛情绪,减轻炎性损伤,起到良好的镇痛作用。中极有补益肾气、清利膀胱之功效,配关元益肾调经,对妇女带下、痛经、癥瘕积聚等有良好的治疗效果,尤其是对于慢性盆腔炎,采用单穴中极穴治疗,痊愈率达 83%[19]。归来即归去复来之意,具有疏肝行气、调经止带之功,用于治疗带下病、妇人腹痛、月经不调诸疾[20]。研究[21]显示,归来、关元、足三里为主行针刺治疗配合物理疗法治疗慢性附件炎有效率达96.5%。子宫为胞宫之外应,是调理胞宫之要穴[22]。足三里为补益、强健要穴,具有生发胃气、运脾化湿之功效,针刺该穴可提高机体免疫力、调节炎症反应,增强细胞因子的抗炎效应,减轻炎症反应症状,调节大鼠血清中 IL-18、TNF-α、IL-1和IL-2的水平,通过对中枢或外周神经及相关免疫因子的调节,提高机体对外界不良刺激的抵抗能力[23-24]。血海为脾经所生之血汇聚之处,是治疗血闭、血虚等要穴[25]。三阴交补脾调肝益肾,养血滋阴,活血行滞,是治疗阴血亏虚、漏血不止、脾胃虚弱及泌尿生殖道诸疾之要穴[26]。太冲有肝之第一大穴之称,经气所注为输,针刺太冲具有疏肝解郁、通络止痛之功效,乃行气疏肝之要穴,具通调三焦之功,主司人体气血枢纽。关元合中极、子宫补肾益气,调经助孕,合归来益肾疏肝。血海合气海活血行气,益气养血,合三阴交滋阴养血。足三里、三阴交培补后天,益胃健脾,合关元补益先后天,太冲疏肝行气,合血海、气海以疏肝解郁,行气消滞,化瘀止痛。诸穴共用,以奏活血化瘀、行气助孕之功。同时结合输卵管通液术,局部与整体治疗配合,最终取得良好的治疗效果。

同时选取了与纤维化过程中胶原代谢密切相关的MMP-9与TIMP-1作为检测指标,探索针刺对该过程的影响。一般情况下,组织的破坏与修复同时进行,促纤维因子和抗纤维因子之间处于一个动态平衡状态,若损伤严重,或病情缠绵不愈,组织发生反复的破坏与修复,超过组织正常修复功能时,这个平衡将被打破,ECM过度沉积,组织粘连与瘢痕形成等。输卵管炎性不孕作为一个慢性炎症性疾病,发生发展经历了一个漫长而又复杂的病变过程,机制包括病原体的直接或间接损害作用,免疫调节紊乱,炎症因子的大量产生,炎性渗出与吸收,组织坏死机化、粘连等,使输卵管失去原有的组织形态,管腔狭窄甚至闭塞,功能也受到影响[27-28],纤维化在这个过程中扮演了重要角色。转化生长因子-β1(transforming growth factors-β1, TGF-β1)作为P38MAPK、TGF-β1/Smads等通路的上游因子,参与启动纤维化过程[29-30],包括减少成纤维细胞凋亡[31-32],促进其增殖,激活α-平滑肌肌动蛋白(SMA),成纤维细胞向肌成纤维细胞转化,ECM沉积,同时降解力下降,最终导致纤维化发生[33-34]。相关的研究[35-36]也报道了针刺可以通过调节相关通路细胞因子的表达等,对纤维化的发生发展起到抑制作用,从而达到治疗目的。作为ECM的主要组成成分,胶原的合成与分解与ECM的沉积降解起着至关重要的作用[37],MMP-9是MMPs家族中重要的一员,对各种胶原的降解、抑制纤维化过程有重要意义[38]。一方面MMP-9可以通过酶促反应针对已经形成的胶原进行降解减缓 ECM的沉积;另一方面,MMP-9可以抑制TGF-β的前体向TGF-β的激活,从而阻断其通过激活TGF-β1/Smad、p38MAPK等通路下游信号介导纤维化过程[39-40]。MMP-9的增多还能够减弱纤维信号的传导从而减轻输卵管组织的纤维化。TIMP-1是MMP-9的天然抑制剂,作用与MMP-9相反,能够抑制MMP-9的活性,从而加重ECM的沉积。

相关实验研究表明,二者在肝纤维化、肺纤维化以及腹膜纤维化模型的表达中均具有重要的意义[41-42],MMP-9/TIMP-1比值在输卵管炎性不孕大鼠模型中降低[43-44]。本研究结果显示,治疗后相比治疗前,MMP-9升高,TIMP-1降低,且针刺组二者变化较假针组明显,提示两种疗法治疗该病可能是通过增加 MMP-9,抑制TIMP-1的表达,从而抑制纤维化过程而实现的,且针刺组与假针组对比,抑制纤维化的作用更为明显,效果更好。然而本研究中尚存在一些不足,在机制的探讨里,只选取了与纤维化过程中 ECM沉积和降解有关的MMP-9和 TIMP-1,关于调节二者的上游机制和通路课题组将在接下来的研究中深入探索。