临床药师对老年重症肺炎并癫痫发作患者的药学监护及用药指导

董燕子

兰陵县人民医院，山东 兰陵 277700

重症肺炎是呼吸科常见的重症感染。常见的原因是伴有心肺基础疾病的病人感染细菌或病毒所致，造成局部或全身炎症反应，严重时会呼吸衰竭［1］，这种呼吸衰竭可以进一步发展为急性呼吸窘迫综合征，病死率高达50%～76%。受环境污染和抽烟等不良习惯的影响，重症肺炎的发病率逐年递增［2-3］。现报告1 例重症肺炎合并癫痫发作患者，通过临床药师与医生的密切配合，共同参与抗感染治疗。本文对临床药师在此类疾病的治疗过程中如何保障患者的安全、合理用药进行了深入的研究，为将来针对此类患者的临床药学服务提供一些方法和思路。

1 病例概况

男，72 岁，主诉“咳嗽，咳痰，胸闷气促十余年，加重半月余”入院。1 月4 日无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白痰；无畏寒、发热、头痛、头晕等，在当地卫生院接受药物治疗（具体用药情况不明）后，患者症状并未得到明显改善。1 月19 日，咳嗽加重，来兰陵县人民医院就诊。入院后肺部CT 提示双肺感染，多发斑片状，毛玻璃影；胸腔积液、脊柱侧弯畸形。查体：体温36.5 ℃，肺部听诊音粗，两肺可闻及少许干湿性啰音。双下肢无水肿。既往有癫痫病史、心脏病、高血压，无食物及药物过敏史。入院时检查血常规：红细胞（RBC）3.86×1012/L，血红蛋白（HB）122.0 g/L，血小板（PLT）70.4×109/L，单核细胞（MONO）0.94×109/L；降钙素原（PCT）1.18 ng/mL，红细胞沉降率（ESR）24 mm/h，C 反应蛋白（CRP）36.6 mg/L；生化检查：间接胆红素（IBIL）23.9 μmol/L，直接胆红素（DBIL）11.0 μmol/L，TBIL 25.9 μmol/L，总胆红素（TB）54.5 g/L，白蛋白（ALB）24.3 g/L，钙1.96 mmol/L，钾2.70 mmol/L。初步诊断：（1）重症肺炎；（2）Ⅱ型呼吸衰竭；（3）肺源性心脏病；（4）低蛋白血症；（5）胸腔积液；（6）肝炎后肝硬化失代偿期；（7）癫痫病史。

2 主要治疗过程

患者于1 月19 日入院后，予以头孢美唑联合左氧氟沙星抗感染，并予以肌注二羟丙茶碱行平喘等对症支持处理。

1 月23 日，患者体温37.2 ℃，咳嗽剧烈，考虑与感染控制不佳有关，改用头孢曲松与左氧氟沙星联合治疗。

1 月28 日，患者入院第10 天，突发癫痫。予以吸氧及地西泮注射液20 mg 静注，后临床药师嘱以地西泮注射液持续泵入。之后患者血氧饱和度0.90 以上（氧流量5 L/M），抽搐症状缓解。临床药师查房考虑是头孢曲松联用左氧氟沙星所致，建议停用。

2 月2 日，患者入院第15 天，体温37.3 ℃，仍咳嗽剧烈，可少量白痰，药敏结果显示肺炎克雷伯菌对四环素及亚胺培南、美罗培南敏感。予以注射用美罗培南（500 mg）静滴每8 小时一次（q8h），注射用盐酸多西环素（0.1 g）静滴每12 小时一次（q12h），联合氟康唑氯化钠注射液（400 mg）静滴1 天1 次（qd），三药联合抗感染治疗。

2 月9 日，患者入院第22 天，体温37.5 ℃，仍咳嗽剧烈，治疗效果不佳，检查结果提示感染加重。患者肝功能示:血清总胆红素（TBIL）41.1 μmo1/L，直接胆红素（DBIL）21.1 μmo1/ L，间接胆红素（IBIL）20.0 μmo1/L，总蛋白（TB）55.9 g/L，白蛋白（ALB）26.6 g/L，球蛋白（GLOB）29.3 g/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）238 U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）595 U/L。临床药师参与会诊提议将美罗培南由500 mg 静滴一天3 次调整为1 天4 次泵入，停用氟康唑与多西环素。并嘱使用还原性谷胱甘肽护肝。更改用药方案后病情好转。

2 月16 日复查，血常规：WBC 8.07×109/L，CRP 0.5 mg/L；生化：TBIL 35.0 μmol/L，DBIL 14.5 μmol/L，TP 56.6 g/L，ALB 25.3 g/L，ALT 74 U/L，AST 182 U/L。炎性指标转好，于2 月17 日停用抗生素，续观病情变化。

2 月27 日，患者入院第40 天再发感染，体温37.0 ℃，咳嗽，咳痰。检查：PCT 4.55 ng/mL，ESR 32.00 mm/h，CRP 78.6 mg/L。临床药师会诊推荐予以注射用头孢哌酮舒巴坦（1.5 g）每6 小时一次（q6h），注射用盐酸多西环素（0.1 g）静滴每12 小时1 次（q12h）联合抗感染，医生同意。用药1 周后，食欲较前明显好转。

3 月4 日，患者入院第45 天，体温正常，偶有咳嗽，少痰。检查：血常规及生化指标正常，CRP 25.8 mg/L 较前明显下降，PCT 0.43 ng/mL 基本正常。

3 月17 日，患者入院第58 天，病情平稳，应患者家属要求出院。

3 治疗药物分析及药学监护

3.1 抗感染药物遴选及药学监护

重症肺炎应首选抗菌谱广的强力抗生素，并应足量且考虑药物联用抗菌,杀灭致病菌，控制感染［4］。根据社区获得性肺炎经验性治疗指南［5］，ICU 住院治疗患者的治疗方案需根据是否铜绿假单胞菌感染选择抗菌药物。然后采取降阶梯治疗方法，根据病原学培养结果调整抗生素，用以针对性抗生素加强治疗，尽早控制病情，减少细菌耐药性和不良反应的发生［6］。

该患者入院后医生先予以头孢美唑、头孢曲松联合左氧氟沙星抗感染治疗，效果不佳；患者经验性抗感染治疗无明显好转，检查结果提示：气管内灌洗液检查可见真菌，抗酸杆菌阴性；药敏结果显示肺炎克雷伯杆菌，产ESBLS 酶，为耐药菌，药敏结果对四环素及美罗培南敏感。故将用药调整为美罗培南+多西环素+氟康唑抗感染；调整用药后，患者咳嗽明显加重，胸闷气促加重，说话时血氧饱和度下降到0.80 左右，血常规和白细胞指标较之前明显升高，说明感染加重。

美罗培南是时间依赖型抗生素，半衰期较短。通常情况下，给药间隔内血药浓度超过致病菌株最小抑菌浓度（MIC）的持续时间（T＞MIC)当作微生物学转折点（PK/PD）参数，如果T＞MIC＞40%，就会产生较强的抗菌效果［7］。临床药师会诊后，根据病人生理和病理情况，认为药物体外药敏有效，但体内血药浓度并未达到要求，所以推荐使用MIC＞2 或4 μg/mL 的给药剂量，需计算给药。0.5 g，q8h 的给药方式T＞MIC 持续时间短，达不到理想的抗菌效果，建议增加给药频次来维持血药浓度。同时药师查阅文献美罗培南MIC 为4 mg/L 或8 mg/L，3 h 持续输注效果明显优于30 min。因此药师建议将0.5 g，q8h 给药方式改为0.5 g，q6h 持续泵入给药，暂停使用氟康唑与多西环素，嘱给予还原性谷胱甘肽护肝［8-9］。调整药物后患者病情逐渐开始好转，于2023 年2 月16 日复查，因炎性指标转好，故停用抗生素，续观病情变化。

2 月27 日患者诉胸闷，咳嗽，后患者胸闷咳嗽明显加重，伴胸闷、气促，患者仍有大量腹水，双下肢水肿较前有所消退，复查胸片示病灶较前有所扩大。本例患者前期感染治愈后，再次发生感染。且患者前期患者一直使用抗菌药物，抵抗力弱，医生考虑此次为医院获得性肺炎。有调查研究［10］表明，非发酵菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌是导致医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）的主要病原菌，结合患者前期药敏结果和用药方案，医生和临床药师会诊后认为，可能是获得性耐碳青霉烯类细菌感染。根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018 年版）》［11］建议，对于HAP 进行48～72 h 经验性抗感染治疗，观察效果。后期可进行7 d 以上的整疗程给药治疗。头孢哌酮通过抑制细菌的细胞壁合成而达到杀菌作用，舒巴坦β-内酰胺酶是不可逆的抑制剂，二者联合应用的复合制剂对呼吸道感染的耐药菌有着积极作用［12］。多西环素是干扰敏感菌的蛋白质合成，用于敏感的G+菌、G-菌及非典型病原菌所致的各类感染，加用多西环素可有效覆盖抗菌谱。临床药师建议，停止原有的给药方案，予以头孢哌酮舒巴坦1.5 g，q6h 与多西环素0.1 g，q12h 联合抗感染，医生采纳。用药1 周后，患者于3 月6 日复查，结果显示血常规基本正常；降钙素原0.83 ng/mL，较前明显下降；偶有咳嗽，少痰。3 月10 日，患者食欲较前明显好转，血氧饱和度维持在0.90～0.95，患者病情平稳，停用抗生素。3 月17 日应家属要求，患者出院。

医院病人感染耐药菌株问题变得越来越严重，当许多强力抗生素出现耐药时，患者常面临“无药可用”的尴尬境地。尤其是重症病人遇到严重感染，医生治疗遭遇困境时，临床药师在治疗中给予的专业建议和治疗经验就变得非常重要。

3.2 癫痫发作时的用药指导

患者1 月28 日18:00 进食后突发四肢抽搐，全身紫绀，牙关紧闭，呼之不应，血氧饱和度0.60，予以地西泮20 mg 静注治疗，患者既往癫痫史，此次考虑为癫痫发作。

此次患者癫痫发作，临床药师考虑与患者用药有关，建议停用头孢曲松联合左氧氟沙星的抗感染用药，予地西泮静注治疗，医生采纳。左氧氟沙星是氟喹诺酮类抗生素，其自身作用机制是阻断γ氨基丁酸（GABA）与其受体结合，引起中枢兴奋，诱发癫痫。对于既往有癫痫病史的病人和一些中老年病人，使用左氧氟沙星容易导致癫痫［13-14］。头孢类抗生素有致癫痫的性质，在与左氧氟沙星联用后，也会加大患者癫痫发作的风险［15］。茶碱类药物本身具有癫痫样发作等神经系统不良反应，与喹诺酮类药物联用，可使致癫痫阈值降低［15］。综合用药情况来看，患者初期所有抗生素与二羟丙茶碱皆可增加癫痫复发风险。因此临床药师指出，在对有癫痫既往史的患者用药时，需熟知使用药物的不良反应及联用效果，出现不良反应须马上停药并立即采取救治措施。

3.3 发生肝功能损害时的用药调整

2 月9 日，患者复查肝功能提示较前明显加重，临床药师考虑不排除药物所致，因所用药物中氟康唑可导致肝炎、胆汁淤积和爆发性肝功能衰竭［16］，多西环素也具有肝毒性，导致肝功能损害［17］，故嘱停用上述两种药物，并嘱使用还原性谷胱甘肽护肝［18］。2 月16 日患者复查肝功能较前有所好转，提示治疗有效。

4 结语

在疾病的治疗过程中，我国的现状是临床医生占据主导地位。但面对日趋严重的感染及细菌耐药的大环境，医生与临床药师合作更有利于患者疾病转归。医生的着力点在于患者疾病的治愈，临床药师则更关注于用药及方案最优化。经验丰富的临床药师不仅对药物选择、用法用量、不良反应等方面提出专业性建议，而且更能帮助医生关注容易忽视的细节。特别对于抗感染用药方面，当缺少药敏检测结果、用药疗效不佳时，临床药师可提出专业性建议，协助医生更好地治愈感染。因此，临床药师与医生配合，共同参与患者治疗，能够及时发现临床用药中存在的问题，对用药方案进行合理的调整，提升患者用药的安全性和有效性。