DRG 改革中负向医疗行为问题及对策综述

张霄艳 龙俞霖 王卓 胡玉兵

党的二十大报告指出，要把保障人民健康放在优先发展的战略位置。自2009 年启动新一轮医药卫生体制改革以来，我国医疗卫生事业得到了长足发展，政府在医疗卫生方面的投入逐年增加，医疗质量和医疗服务能力进步显著。但与此同时，快速增长的医疗费用，特别是不合理的医疗支出已成为威胁医保基金安全、增加参保群众负担的重大挑战，给政府带来了巨大的压力。医保支付方式改革作为深化医药卫生体制改革的“牛鼻子”和“衣领子”，是控制和管理医保费用的关键环节。国家高度重视医保支付制度在抑制医疗费用增加、提高医疗服务质量等方面的作用，并对医保支付方式改革做出了多方面的探索，其中包括按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)支付方式改革。DRG 支付是当前世界公认的较为先进和科学的支付方式。1983年美国首次引入DRG 付费制度，实践表明，DRG支付对控制医疗费用快速增长、加强医院内部管理、加强医疗服务监管等发挥了显著作用。随后，英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰等国都在研究和改进DRG[1]。我国于2009 年发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6 号）中提出要积极探索DRG 支付，2019 年—2021 年，国家医保局在30 个城市开展了DRG 付费国家试点。2021 年11 月，国家医保局印发的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48 号）明确提出，到2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构。DRG 支付改革以来，北京、沈阳、云南红河、湖南湘潭、浙江金华、昆明等多个地区都取得了积极的效果，如医院资源消耗支出有所下降、医疗保险成本上升情况有所控制、患者就医负担减轻，均次住院费用、住院天数下降等[2-7]。我国在实施DRG 改革中取得成效的同时，一些问题也逐渐显现，医方所发生的负向医疗行为对患者权益维护、医疗服务质量提升和医保基金监管等带来了挑战。因此，需要对常见的负向医疗行为问题、产生的原因以及对策进行深入探讨。

1 DRG 改革中负向医疗行为的主要类型

DRG 支付下，患者根据诊断分组对应既定的医疗费用付费上限，超额部分医院自行承担。这种预付制的支付模式使医院必须重视成本管控，强化成本意识成为引导医疗行为改变的双刃剑。一方面，医疗机构通过提高医疗服务质量，减少住院时间来降低住院费用。另一方面，缩减成本的经济激励诱发了医保基金欺诈、造成患者人身伤害和经济损失等不良后果，由此引发的不良行为包括低码高编、分解住院、费用向门诊转移、诱导患者外购药品、使用更低廉的技术、放弃先进技术或创新性诊疗手段、降低医疗质量、减少必要的医疗服务、降低出院标准、推诿可能超支的患者等。通过对常见的负向医疗行为进行梳理和分类，整理了最为主要的4 类负向医疗行为，分别是低码高编、医疗服务不足、费用转移、推诿患者。

1.1 低码高编行为

低码高编行为是指医方为提高医疗服务的补偿水平而故意无视主要诊断选择的原则，对患者的病程诊断资料进行不适当的编码和分类，将诊断中入组权重更高的疾病诊断作为主要诊断，甚至编纂病程记录，从而影响DRG 入组和权重的行为。国外研究[8]表明，在已推行DRG 付费制度的国家中，有25%的非营利医院和32%的营利医院存在高编码风险。在国内，李浩等[9]对W 市10 家医院2018 年—2020 年的病例组合指数(Case Mix Index, CMI)变化趋势进行了研究，提供了低码高编可能存在的证据。而程文炜等[10]、方金鸣等[11]通过实证分析进一步证明了试点城市医院存在低码高编行为。程文炜等[10]通过对DRG 支付制度实施前后DRG 组中病例数构成比进行了间断时间序列分析，发现在DRG 支付制度实施后，有两个病组的病例数量构成比有明显的上升趋势；方金鸣等[11]研究发现，在实施DRG 支付改革后，许多病组中存在重症患者显著增多、轻症患者显著减少的情况，由此推断出试点医院存在低码高编行为。

1.2 医疗服务不足

医疗服务不足是指为了达到DRG/DIP 缩减成本的目的而减少必要的医疗服务行为。医疗服务不足的表现有再入院率上升、护理质量下降、不使用新的治疗方式和设备等。再入院率是评估和监控医院医疗质量的重要指标之一。发生再入院往往是因为尚未完全治愈就提前出院（或分解住院），其目的是压缩住院时间、提高病床利用率[12]。有研究[13]表明，DRG 支付后再入院率上升，其中9% ～ 48%的患者可以通过充分治疗和合理安排出院时间防止再次入院。护理质量下降是由于医院在过度注重医疗成本控制时，把护士看作医疗服务支出的成本，而不是收益的主要来源，一旦控制成本的态势变得非常严峻时，护理人力配置将受到很大的影响，可能导致护理服务质量降低，影响患者的治疗效果[14]。新技术、新方法的应用可以减轻患者痛苦，提升治疗效果，但由于初期尚未形成规模化，可能会导致成本价格偏高。DRG 支付制度下，医生出于成本的考虑，可能会偏向使用传统的、成本更低的技术方法，导致新技术、新方法的应用受限，甚至可能导致医疗机构创新的主动性不足。杜维祎等[15]指出，2016 年以后，医院治疗胆囊结石继发胆总管结石主要采用ERCP +胆囊切除法这一新技术，而在实施DRG 付费后，其付费标准远不能覆盖新技术的成本。此时，医院就有可能重新采用旧技术——胆囊切除+胆总管探查、T 管引流术。范晓琪等[16]也提到在踝关节融合术中，使用克氏针能极大减少住院费用，但患者的舒适度也会降低；不合理减少螺钉使用数量会导致融合效果不佳。

1.3 费用转移

目前，我国DRG/DIP 支付针对的是住院医疗费用，门诊医疗费用和其他院外医疗费用未被纳入DRG/DIP 付费范畴。医院为了获得既定支付标准下的更多结余，需尽可能地压缩住院成本，可能出现把患者原本应在住院期间完成的项目转移到门诊完成，即住院医疗费用向门诊或院外转移，增加患者对院外药品、门诊医疗等的支付。有的医院把原本医保报销的诊疗服务项目、药品、耗材等转为自费，引导患者到院外药店自费购买。2021 年1 月14 日，浙江省金华市政府新闻办举行金华市深化医疗保障改革暨医保门诊全域推行“APG 点数法”付费新闻发布会，在发布会中提到，门诊医疗费用未实施总额预算，导致门诊费用支出增长迅猛，门诊医保基金支出年增长率在20%左右，远高于DRG 试点后住院医保基金支出增长率[17]。

1.4 推诿患者

方金鸣等[18]在对医务人员诊疗行为进行调查时发现，DRG 支付制度下，60.9%的群体在改革中倾向采取负向医疗行为，而“推诿可能超支的患者”在所有可能采取的负向行为中得分排名第二。眉山市医保局在2019 年— 2022 年的DRG 支付改革中发现，医疗机构在适应其规则后，衍生了新的医疗违规行为，其中就包括推诿疾病多、病情重、急危症等医疗总费用会超过DRG 付费标准的患者[19]。

2 负向医疗行为产生的原因分析

2.1 经济利益动机

Silverman 等[8]认为，低码高编行为是由于医疗信息不对称情境下经济利益所驱动的。由于DRG 付费下，疾病诊断编码与报销费用直接挂钩，在基于成本控制的绩效管理方式下，医方可能有足够的经济动机去操纵数据填报，实施低码高编行为，以达到预期的绩效目标。经济利益动机不仅能够解释低码高编行为产生的原因，对于其他负向医疗行为同样适用。在医保定额报销的情况下，医方为了防止亏损，会尽可能地降低开支。当医方将以控制成本为目的的绩效考核标准逐级分解到科室、医生时，为完成目标，在提升技术医疗服务能力和服务效率等正向行为无法达标时，医疗服务不足、费用转移、推诿患者，都可能成为医生、护士最大化自身经济利益而首选的措施。

2.2 CMI 作为重要考核指标的压力

CMI 是当前评价医院服务能力的重要指标，在2021 年国务院办公厅印发了《关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出要对CMI 进行监测评价。某些地区医保部门为激励医疗机构的创新，会将CMI增速作为医保结算时的依据。因此，公立医院尤其是三级医院将CMI 值作为重要的考察指标，进而将考核压力层层下压至临床科室，而这种“锦标赛式”的考核制度设计相应地诱发了一系列的负效应[20]，如推诿某些住院时间长、治疗难度大但CMI 值偏低的病种。此外，由于CMI 没有把护理服务因素，如护理人员数量、护理工作量等作为DRG 数据分析和考核的指标，难以反映护理工作量和强度，弱化了护理工作在整个医疗服务中的作用，打击了护理人员的工作积极性，最终影响患者的治疗效果[14]。

2.3 医保监管能力不足

虽然我国医保部门通过高倍率组和低倍率组来监控入组的准确性，以此防范低码高编行为，但对隐蔽性更高、专业性更强的低码高编行为，医保部门难以察觉，如通过在正常倍率入组的范围内适当“注水”，取得更高的入组权重[9]。另外，由按项目付费的后付制转向按病组付费的预付制的过程中，医保的监管机制还未完全适应，监管手段单一，监管能力不足。

3 完善DRG 支付方式的对策

3.1 建立以医疗质量为目的的考核标准以削弱经济利益动机

对医生的考核不能单纯以DRG 组的亏损或结余来计算，亏损则惩罚，结余则奖励这样完全以成本为目标的绩效考核会进一步诱发负向医疗行为。以医疗质量为核心指标的绩效考核应成为DRG 付费制度重要的配套政策[16]。加入对医师技术水平等维度的评价，设置难度、质量、效率、效益、缺陷5个维度并赋予这5 个维度以不同的权重，评价内容包括日常诊疗行为、管床行为、手术操作行为等[21]。

3.2 引入支付新标准以及多维的考核指标以弥补CMI 考核指标的不足

对新技术设备及罕见病制定合理的支付标准，缓解CMI 考核的压力。英国为了改善相对罕见和复杂病例的预后，国家卫生署选择将这些病例的医疗服务集中于一部分专科医疗中心，为了政策的顺利推行，英国政府也相应地调整了分组或支付政策，避免政策实行后提供复杂医疗服务的医疗中心在给付中处于劣势[22]。借鉴这一经验，我国在DRG 支付中，可对新技术、新业务制定特定的管理条例，如允许某种疾病在新技术、新方法的应用推广期间，不按所属病种的DRG 支付标准进行支付，而设置一个新的支付标准，待推广效果稳定后，再根据新增的医疗数据重新对其进行定价，持续修正DRG 支付标准[12]。在成本控制和医疗技术创新之间实现最佳的平衡。通过制定合理的政策，引导科室继续加强新技术、新业务的创新与应用，让其无后顾之忧[14]。另外，为弥补CMI 作为绩效考核指标无法全面反映护理等服务效果的缺陷，可以与其他绩效评估指标相结合。李姗等[23]就提出了将DRG 和以资源为基础的相对价值比率(Resource-based relative value scale,RBRVS)相结合的绩效薪酬改革方案，这样能够更好地评价医务人员的工作量，提高医务人员工作积极性。更加多元化的指标，有助于解决CMI 无法体现护理工作情况而导致医疗服务水平下降的缺陷。

3.3 完善医保监管机制

首先，要在医保基金监管上制定强有力的法律条款，对医疗机构定期实行飞行检查、专项检查等不同形式的监管。其次，借助新技术进行智能监管，学习国外引入计算机算法来加强监管，如Massi 等[24]使用kmeans 算法和人工决策支持系统，从183 家医院中识别出3 家可疑的医院并对其进行审核。强化以信息化平台为载体的后台监督，降低监督成本，增强对医疗服务质量过程和结果监督的客观性和时效性。同时，医保部门还应建立有效的惩罚机制以遏制负向医疗行为，并畅通负向医疗行为的投诉及举报渠道。发现意外高编码后，医院必须将通过编码上调获得的相应收入偿还给医保以外[25]，若有证据表明医院是故意过度上调编码以增加利润，医院除了偿还费用[26]，还需要支付与其报销费用总额相等甚至更重的罚款[27]。另外，对通过提高医疗服务质量和效率实现成本结余的医疗机构应予以正向激励。英国和德国都有医院达到良好的质量指标后，增加DRG 给付的激励政策[28]。2011 年美国CMS在DRG 的基础上引入了改善医疗服务的捆绑支付(Bundled Payments for Care Improvement, BPCI) 倡议，奖励提高医疗服务质量的医疗机构，并且惩罚医疗成本过高者[29]。此外，还可以将门诊纳入支付，形成DRG 改革闭环，以此监管费用转移风险。学习国内先进经验，如浙江省金华市，该地探索门诊点数(APG)与基层签约人头预算和包干使用相结合的付费改革，门诊医保基金实行总额预算管理，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制预算。门诊医保基金年度支出增长率一般控制10%以内，与住院“病组点数”付费形成闭环管理。目前，“DRG + APG”的改革已被推广到浙江省级进行试点，后续其经验可以在全国进行推广。最后，要推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，针对不同医疗服务特点采用最适用的医保支付方式。例如，对于病情稳定且住院时间较长的疾病，DRG支付下医院容易产生推诿患者的负向行为，可以采用按床日费用的支付方式，而对于容易诱发低码高编的复杂病例也可以采取按项目付费的支付方式，以此来避免单一支付方式带来的负向医疗行为，从而促进医疗行为的规范化与医疗服务高质量发展。