新医改背景下医保从业人员的继续教育初探

李亦琪 郑碧丽 李文岚

随着新医改的推进，医疗保险制度也在逐步完善，以适应时代发展的需求。近年来，针对医保的相关政策，如分级诊疗和医联体建设等，也相继推出并开始实施[1]。因此，医疗机构将不遗余力地为更多参保患者提供卓越的医疗服务。基层医务人员直接面对广大居民群众，其服务质量的优质与否将影响到人民群众健康和生命安全。然而，在当前新医改的大背景下，医保从业人员的现状和综合素质尚未完全适应现代医保管理的要求，需要进一步提升其专业素养和实践能力[2]。本研究通过分析我国目前医保从业人员的现状分析，从中挖掘出目前医保管理工作所面临的困境及原因，制定针对医保办职能定位问题以及医保从业人员继续教育问题的解决方案以及策略，希望能有助于加强在职医保从业人员的继续教育和医院医保工作人员的职业素养，有助于新医改政策的有效实施，为广大参保人员提供更加卓越的服务体验。

1 新一轮医疗改革中的医保机构职能

近年来，国家积极推进分级诊疗和医联体建设，出台了一系列旨在惠及民众的医保政策[3]，以缓解人民群众“看病难”的困境，这对于推动医疗卫生事业发展具有重大战略意义。作为国家公共政策的重要组成部分，我国的基本医保制度和医保工作在保障人民健康方面发挥着重要作用，紧密关联着国家的经济和民生状况。

城镇职工基本医疗保险制度是我国政府为保障城镇职工的医疗权益而制定的一项重要政策，自从实施以来，全国各地的医院都开始为参保的城镇职工提供医疗服务。随着新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的陆续推出，医院面临的参保人群和保险类型也越来越多样化[4]。因此，如何适应时代发展需要，进一步深化医药卫生体制改革，建立公平、公正的就医环境和医疗服务模式成为当前医疗卫生事业改革中亟待解决的难题。随着我国医改的深入推进与医疗保障的快速发展，对医院的经营管理提出了更为严峻的考验，因此，完善新形势下医院医疗保险管理制度尤为重要。

医保政策的制定和执行是医疗改革的重要内容和手段。医保办作为医保政策的执行者，既要贯彻落实国家的医改方针和目标，又要适应医保参保人员的需求和期待，还要处理好与医疗机构、药品企业等利益相关方的关系[5]。这就要求医保办在工作中既要有政治敏锐性和政策执行力，又要有业务专业性和服务意识。在当前医疗改革新形势下，医保政策的变化和创新日趋频繁和复杂，对医保办的工作能力和水平提出了更高的要求。加强医保管理队伍建设、推动员工能力提升，不仅关系到参保人的实际利益，也关系到医保制度的实施效果，同时也是“健康中国”建设的一个至关重要的因素。

2 医保从业人员的现状分析

我国医疗保险制度面临着严峻的挑战，一方面是参保人数不断增加，另一方面是医保基金支出不断扩大。而与此形成鲜明对比的是，我国医疗保险从业人员数量却十分有限，导致了医保基金监管的困难和风险。随着人们对健康生活方式追求不断提高，越来越多的人开始关注医疗保险制度改革与完善问题。据国家医保局统计，2018 年度，我国居民基本医疗保险的参保人数达到了13.45 亿人，而医保工作人员仅有30 万人，平均每个医保工作人员要负责4.48 万名参保人[6]。由此可见，我国基本医疗保险的覆盖率很低，因此，国家需要加强对基本医疗保险基金的监管力度。

医保从业人员在数量上严重不足，在职业素养上也存在良莠不齐的情况，这是一个不可忽视的问题[7]。因此，加强对医保工作人员的教育培训，提高其综合能力非常重要。为了使医保管理人员能更好地履行职责，机构需要对他们进行科学、有效的培训和培养，以帮助他们快速适应新时代的工作环境。医疗保险管理是一门跨足多个领域和学科的专业，为了促进医疗保险事业的蓬勃发展，必须培养具备全面保险知识、医学知识和管理技能的实践型医保管理人才。因此，加强对医保人员的培训和提高其整体素质意义重大。

当前，我国各地区存在相当数量的县级及以下医疗机构未设立或缺乏相应的医保机构，这些机构大多位于经济欠发达地区，医疗设备相对滞后，缺乏高素质的人力资源管理人才[8]。因此，如何有效地进行医保管理工作就成为当前各级各类医疗卫生机构亟待解决的问题之一。由于医院内的医保从业人员主要从事财务方面的转岗工作，再加上缺乏在职继续教育，因此在实现医保的专业化和精细化管理方面存在一些缺陷，难以达到预期效果。尤其是在医疗保险制度改革后，医保管理机构面临着前所未有的挑战，这就要求各级医疗机构的领导干部要高度重视医保管理工作[9-10]。为了提升医保管理的水平，必须加强对医保管理人员的培训和考核，以确保其在工作实践中能够胜任职责。

国家医保局办公室（医保办）在创立之初，大多数从事医保工作的人员来自医院其他部门，年龄普遍较大，学历和职称普遍较低，组成也异常复杂。同时，他们不仅缺乏系统的医保知识，而且对医保政策的理解和执行能力也参差不齐，往往难以适应医保工作的要求[11]。另外，由于医保办工作任务重，人员流动频繁，所以对于医保政策的学习非常重要。近年来，招收医保专业毕业生的趋势日益明显，然而，这些毕业生的学历水平相对较低，尤其是研究生及以上的高层次人才稀缺，虽然他们已经掌握了一些保险理论知识，但实际能力并未得到充分体现，因此他们对政策的理解和掌握仍有待进一步提高和完善[12]。

对医保工作人员的培训和进修是医保事业发展的重要保障，但目前我国医保培训和进修存在着诸多不足。一方面，医保培训和进修缺乏系统性和专业化，培训内容和方法过于单一和形式化，不能满足医保工作人员的实际需求。另一方面，医保培训和进修缺乏有效的交流和沟通机制，医保工作人员难以及时获取最新的政策信息和业务指导，也难以与其他医保工作人员分享经验和问题[13-14]。以上问题均为开展医保工作带来很大困扰。由于医保继续教育工作未得到足够的重视，导致医院未能为医保工作人员提供有规划性、目的性和持续性的培训，进而影响了整体素质，专业水平与医保管理的要求存在差距[15]。同时，很多医院开展继续教育工作时缺乏针对性[16]。医院对在职员工的继续教育还没有建立起一套完整的管理制度，也缺少相关考核机制，培训监管力度不足。这些问题直接影响医保管理人员开展继续教育的质量。另外，由于缺乏医疗保险专业技术职称，导致职称评定难、晋升渠道少、流失率高、工作效率低等问题，降低了医保工作人员的工作积极性和学习动力，难以适应新医改形势下的管理要求和发展变化[17]。为了提高医保工作人员的专业素质和服务水平，应该鼓励他们主动参与继续教育，通过多种方式更新知识，掌握医保、医改的最新政策和动态，加强与患者和临床医生的沟通和协调，提高医保工作的效率和质量。

3 加大对医务工作者继续教育的力度

我国医保制度发展迅速，2010 年设立城镇非就业人员医保制度，2012 年基本医疗保险覆盖率95%，参保人员全覆盖[18]。同时，随着医疗费用增长过快，国家不断加大控费力度。在改革支付模式方面，逐渐实现了从后付制向预付制的转变，从单一的按项目支付模式向按病种支付模式为主的转变，并将多种支付模式，如按人头、按床日和总额预付等，有机地融合在一起[19]。随着新医改方案的推出，政府在财政投入方面进一步加大了力度，以推动医疗改革的顺利实施，同时也为医保从业人员提供了更多的机会。目前，医保制度正处于蓬勃发展、深刻改革和广泛探索的至关重要时期，医保从业人员需要具备高度的专业素养，以应对挑战[20]。为了跟上医保政策制度不断演进的步伐，医保从业人员应掌握医疗、护理、药学、病案管理以及信息统计等多方面的专业知识，确保其专业素养与医保政策的要求相匹配。为了填补学历教育的不足之处，必须采取在职继续教育的措施。从我国国情出发，建立一套完善、科学的继续医学教育体系是非常必要的。然而，我国医保从业人员的继续教育制度一直处于空白，缺乏相应的行业规范和要求，给该领域的发展带来了挑战。

继续教育培训是一项以汲取新的知识、理论和方法为核心的终身学习计划。医院要想在激烈的市场竞争中站稳脚跟，必须培养一支高素质人才队伍。只有通过不断提升专业工作能力和业务水平，不断提高服务质量，方能与现代卫生事业的蓬勃发展相互协调、相得益彰。随着医疗改革的深入和医学模式的转变，对人才素质提出了更高的要求。因此，在医疗机构中实施多元化、多层次、多渠道、多形式的继续教育是刻不容缓的。

3.1 积极参与全国标准培训活动

医疗保险是一项涉及千家万户、关系国计民生的社会公共事业[21]。随着我国医疗体制改革的不断推进，医疗保险领域也迎来了蓬勃发展的时期，与此同时，医保工作也面临着全新的形势、机遇和挑战。人力资源和社会保障部社会保障能力建设中心经常会开办全国医院卫生保健从业人员素质培训班，近期，卫健委与中国医师协会联手举办了一场系统化、规范化的国家级医保专业培训，此次培训旨在提升医院医保管理师的素质水平[22]。这是一次由卫健委组织实施，国内多家单位共同参与，具有权威性、专业性及创新性的全国性大型医疗人才教育培训活动。本次活动以“健康生活方式——人人享有健康”为主题，通过系统化的学习，使医保从业人员掌握了基本医疗保险的知识和技能。本次培训由社保专家主讲，邀请国内知名学者授课。将培训内容与当前的改革需求相互融合，紧密结合理论与实际工作，其独特之处在于覆盖范围广泛，具有高度的针对性和实用性，并采用分层分类的方式进行[23-24]。这一系列的培训课程不仅囊括了医疗保险专业所必须掌握的基本理论知识和技能操作，同时也涵盖了许多最新的研究成果，为医保从业人员提供了全方位的知识和技能支持。医保从业人员可根据自身特点选择适合自己的课程内容。此外，该机构还会对医保从业人员进行全方位的评估，并颁发证书。

3.2 院外培训

医保工作人员需要不断地学习新知识，提升专业能力，为医疗保障事业做出贡献。一种有效的学习方式是走出自己的工作岗位，到其他地方去看看，听听，学学。通过参与各种培训活动，或者与其他医保机构和医院的同事进行沟通和交流，医保工作人员可以了解不同地区和单位的医保管理模式和工作方法，借鉴他们的成功经验和做法，发现自己的不足和问题，从而为自己的工作带来新的思维和创新。

3.3 开展继续教育活动

可邀请医保领域的权威专家或资深医保经办机构负责人，为同行们提供新政策的专题讲座，促进行业经验分享。还可以组织医保专家开展专题讨论活动，医保从业人员可针对医保服务过程中遇到的热点问题、政策理解难点、工作案例等进行深入的交流和探讨，分享经验和心得，拓宽视野，丰富工作经验，医保从业人员在外学习、培训或会议期间，积极掌握医保的最新政策和发展趋势，回到医院后及时汇报学习成果，与同事进行交流和分享，共同提高医保管理水平和业务能力。充分发挥团队合作精神，促进科室整体水平的提升，实现科室内部的良性循环。科室可经常组织一系列的专业学习活动，集体研讨和学习最新政策。积极倡导科内人员开展业务交流，以模拟场景、案例讨论、带教实践等多种形式，探讨日常工作中遇到的问题和工作难点，拓宽视野和知识面，提升专业素养。为了提高医保从业人员的学习兴趣和积极性，医院和科室应该为员工提供更多的学习资源和机会。如购买医保和相关专业的书籍和杂志，建立专业图书馆或阅览室，让员工可以随时借阅。同时，也可以举办一些有趣的活动，如岗位技能比拼、优秀论文展示等，激发员工的学习热情和竞争意识，提高专业水平和工作效率。

3.4 网络学习

在数字化社会中，拓展教育培训的网络媒介已成为不可阻挡的趋势。利用互联网技术为医保从业人员提供便捷的医疗保障服务。在闲暇之余，医保从业人员可以利用网络进行医保知识的自主学习。这种高效便捷的学习途径，可以提高医保从业人员的学习效率、缓解工学矛盾并促进医保从业人员随时更新医保专业知识。

4 继续医学教育的监督评价

建立完善的在职继续教育管理制度，制定相应的考核机制和监督体系，将继续教育工作落到实处，保证继续教育的可持续发展。在考虑本单位实际情况的前提下，确立合理有效的继续教育规章制度、考核机制和监管体系，以确保其有效实施。医院应加强领导，加大资金投入力度，重视继续教育工作的开展[25]。为了确保继续教育工作的正常运转，需要制定详细的规划，并按照一系列严格的步骤进行组织，持续不断地创新培训方式和方法，不断扩充培训内容，以满足不断变化的需求，并对医保从业人员进行严格的考核，并根据医保从业人员的文化水平、知识结构、工作能力和工作经历等多方面因素有针对性地实施考核。加强培训督导的力度，对医保从业人员实施严格的评估，在评估时结合具体岗位和工作业绩等多方面因素[26]。只有这样才能使考核更加客观公正。医保从业人员只有通过考试并获得相应的证书，方可继续从事医保相关工作。若未能通过考试，则无法继续从事相关工作，需接受重新培训并通过考试，方可重新投入工作。同时，还要制定完善有效的激励机制，鼓励医保从业人员积极参与继续医学教育，进一步提升职业素养。

新医改背景下医保从业人员的继续教育是医疗保险事业发展的必然要求，也是医保从业人员自身成长的重要途径。只有不断加强医保从业人员的继续教育，才能提升医保从业人员的业务能力和职业素养，才能保障医疗保险制度的顺利实施和有效运行，才能为建设健康中国和实现人民健康的共同愿望做出应有的贡献。