罗哌卡因与布比卡因小剂量腰部麻醉在老年下肢手术患者中的应用及对术后尿潴留的影响

王 欢

（顺义区空港医院麻醉科，北京 101318）

老年人生活基本机能减退、活动能力下降，且大多伴有不同程度的骨质疏松，容易发生下肢骨折。骨折严重者多需进行手术治疗，一般情况下，老年患者进行下肢手术大多选择全身麻醉，然而部分老年患者对全身麻醉缺乏良好的耐受性或合并多种基础性疾病，术中不良反应十分明显，甚至导致手术进程受到影响[1]。腰部麻醉（简称腰麻）指的是蛛网膜下腔阻滞麻醉，通过将局部麻醉药物注射至蛛网膜下腔，使其作用于脊神经根，使相应部位产生麻醉效果。有分析认为，相比全身麻醉，腰麻具有起效迅速、镇痛效果良好、肌肉松弛良好的特点，因此有利于外科医师进行手术操作[2]。然而腰麻的缺点在于，临床上腰麻通常采用单次给药的方案，因此药效持续时间较短，另外，腰部麻醉可能存在不同程度的后遗症，主要可包括脑脊液外渗引起的麻醉后头痛、腰麻损伤神经造成的尿潴留、腰部疼痛及腿麻症状等[3]。罗哌卡因、布比卡因均是常用的腰麻使用药剂。其中罗哌卡因是左旋体长效酰胺类的局部麻醉药，具有麻醉和镇痛的双重效应，是一类应用范围很广的局部麻醉药物。布比卡因广泛应用于局部浸润麻醉，具有外周神经阻滞及椎管内阻滞的功效。为了进一步研究上述两种麻醉药物应用于老年下肢手术的效果，本研究采用回顾性分析的方法对60 例老年下肢手术患者展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019 年10 月至2021 年10 月顺义区空港医院收治的老年下肢手术患者共60 例，根据麻醉用药的不同分为罗哌卡因组（32 例）和布比卡因组（28例）。其中罗哌卡因组中男性18 例，女性14 例；年龄66～85 岁，平均年龄（74.55±6.37）岁；其中腿部骨折内固定手术12 例，腿部骨折内固定取出术8 例，外伤后腿部皮肤清创缝合术7 例，股骨头置换术3 例，因其他疾病引起的腿部手术2 例。布比卡因组中男性16 例，女性12 例；年龄67～86 岁，平均年龄（75.28±6.89）岁；其中腿部骨折内固定手术10 例，腿部骨折内固定取出术9 例，外伤后腿部皮肤清创缝合术4 例，股骨头置换术3 例，因其他疾病引起的腿部手术2 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经顺义区空港医院医学伦理委员会研究讨论且批准通过。纳入标准：①使用罗哌卡因或者布比卡因进行麻醉干预；②精神状态良好，对于本研究具有较高的配合能力。排除标准：①对两种麻醉药物难以耐受或在手术途中即出现严重不良反应及并发症；②存在其他系统的严重功能障碍；③合并其他可能引发尿潴留、局部肢体感觉异常或迟缓的疾病。

1.2 麻醉方法罗哌卡因组接受小剂量罗哌卡因腰麻。将手术床调整至水平位置，患者取患侧卧位，选择L3～4作为穿刺点，以腰-硬联合神经阻滞法对硬膜外进行穿刺。随后以25 G 的腰穿针采用针内针法进行腰麻，回抽可见脑脊液。患者取侧卧位，患侧在上，经La3 行25 G/16 G 针套针一点法穿刺，蛛网膜下隙注入盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10 mL/100 mg），药物使用剂量为2.0～3.0 mL（含罗哌卡因10～15 mg），注速0.1 mL/s。

布比卡因组接受小剂量布比卡因腰麻。选用盐酸左布比卡因注射液（珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20070023，规格：1 mL ∶盐酸布比卡因37.5 mg），使用剂量1.5～2.0 mL（含布比卡因6～8 mg），注射速度0.1 mL/s（15～20 s 内推完）。在腰部麻醉药注入即刻，放开静脉通道快速输入复方氯化钠（剂量为15 mL/kg）。腰部麻醉后固定15 min 后再摆置体位。常规监测血压、心率、心电图、血氧饱和度并吸氧，密切关注麻醉过程中患者的基本生命体征及不良反应。

1.3 观察指标①感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉恢复时间。②Bromage 评分：通过记录感觉阻滞平面和改良Bromage 运动分级进行评分[4]。以改良Bromage 运动分级判断运动神经阻滞程度，具体如下：无阻滞记为0 分；不能抬腿而能屈膝和踝关节记为1 分；不能屈膝而能屈踝关节记为2 分；下肢完全不能动记为3分。评分越高表示阻滞越严重、运动功能越差。③用药前以及阻滞平面固定时两个时间段的心率（HR）、收缩压（SBP）以及舒张压（DBP）水平。④两组患者接受下肢麻醉术后首次排尿时间、导尿时间。⑤术后3 d 之内、3～5 d、术后5 d 及之后1 个月出现尿潴留症状的患者占比。

1.4 统计学分析采用SPSS 21.0 统计软件分析，计量资料以() 表示，采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术基本情况的比较两组患者接受麻醉后，感觉阻滞起效时间、感觉恢复时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；另外，罗哌卡因组患者的运动阻滞起效时间显著长于布比卡因组，Bromage 评分显著低于布比卡因组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术基本情况的比较（）

表1 两组患者手术基本情况的比较（）

2.2 两组患者不同时间HR、SBP 及DBP 情况的比较两组患者接受麻醉治疗前，HR、SBP 及DBP 水平均无显著差异（P>0.05）；阻滞平面固定时，上述指标相比用药前均出现显著下降，然而组间比较差异仍无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间HR、SBP 及DBP 情况的比较（）

表2 两组患者不同时间HR、SBP 及DBP 情况的比较（）

注：和治疗前相比，*P<0.05。HR：心率；SBP：收缩压；DBP：舒张压。

2.3 两组患者用药后出现尿潴留情况的比较研究结果显示，罗哌卡因组患者的术后首次排尿时间、导尿时间均短于布比卡因组，差异有统计学意义（P<0.05）；另外，两组患者术后3 d 之内的尿潴留病例数占比差异无统计学意义（P>0.05），术后3～5 d、术后5 d 之后，罗哌卡因组患者尿潴留病例数占比显著低于布比卡因组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者用药后出现尿潴留情况的比较[例(%)]/（）

表3 两组患者用药后出现尿潴留情况的比较[例(%)]/（）

3 讨论

有统计数据指出，高龄患者接受大型手术后，由各种并发症造成的病死率大约为年轻患者的3 倍，其中较高比例风险事件同麻醉方法相关[5]。分析原因是由于高龄患者心血管功能较差，还时常伴有多器官及系统功能异常，所以对麻醉方案的选取及麻醉医师的专业技术水平均具有较大的挑战。有分析指出，单纯腰麻用药剂量一般偏低，若麻醉效果欠佳则难以补救，与此同时，使用高剂量的麻醉药物会形成广泛的药物扩散，容易对循环系统造成干扰[6]。此外，麻醉药物使用后引发的不良反应也是临床用药关注的重点。由于高龄患者机体各项机能会出现不同程度的减退，不良反应相比中青年则更加明显。尿潴留指的是患者麻醉药效减退后，不能自然且充分地排空膀胱里的尿液。腰麻后引起的尿潴留主要是由于中枢和周围神经系统在手术过程中受到麻痹，支配膀胱的神经暂未全面恢复功能，另外，麻醉药物还会抑制排尿反射的恢复，使膀胱过度充盈，从而导致膀胱括约肌麻痹而造成潴留[7]。本研究采用回顾性分析的方法，对接受罗哌卡因、布比卡因两种小剂量腰麻患者的手术情况及术后尿潴留情况展开分析讨论，以期为老年下肢患者麻醉用药方案的选取提供一定的参考价值。

本研究结果显示，两组患者感觉阻滞起效时间、感觉恢复时间差异无统计学意义，这表明罗哌卡因、布比卡因小剂量应用于腰麻对于感觉阻滞的效果相当。另外，罗哌卡因组患者接受麻醉治疗后，运动阻滞的起效时间偏长、术后Bromage 评分低于布比卡因组。这表明罗哌卡因对于患者运动功能的药效发挥时间较长，且患者术后运动功能恢复情况较好，整体上看药效释放平稳，比较适合体质偏差且术后存在较高并发症风险的老年患者。究其原因，罗哌卡因的脂溶性相比布比卡因偏低，穿透鞘膜较为缓慢，其对于运动纤维的阻滞能力相比对感觉纤维的阻滞较弱，因此，在术后使用罗哌卡因的患者下肢运动功能得以在较短时间内恢复[8]。

另外，两组患者的HR、SPB 及DBP 水平在用药前和阻滞平面固定时差异均无统计学意义。这表明两种用药方案对患者的心率及血压情况影响差异并不显著。分析其原因，罗哌卡因和布比卡因均属于新型酰胺类局麻药，小剂量应用于腰麻对中枢神经系统及心脏的毒性偏低[9]，因此患者麻醉前后不同时间点的心脏指标并无组间差异，由此可知，两种药物应用于高龄患者下肢手术腰麻对于维持血流动力学平稳、确保重要脏器血液供应均具有较高的安全性。

本研究中，对两组患者接受小剂量腰麻后尿潴留情况的研究结果显示，罗哌卡因组患者术后首次排尿时间、平均导尿时间显著短于布比卡因组。两组患者术后3 d内出现尿潴留的病例数占比差异无统计学意义，然而3 d 之后，罗哌卡因组出现尿潴留的病例数占比显著更低。造成腰麻后尿潴留的主要原因在于，腰麻药物阻滞了骨盆、内脏的神经以控制感觉，引起膀胱平滑肌收缩无力，部分患者可并发尿道括约肌痉挛，最终引起尿潴留[10]。罗哌卡因是一种新型酰胺类局部麻醉药，相比布比卡因其脂溶性较弱；在两者发挥作用的过程中，布比卡因同时从运动、感觉两个方面发挥阻滞作用；而罗哌卡因主要阻滞感觉纤维，对运动纤维的影响较小，在低浓度应用的过程中，具有感觉、运动阻滞效应分离的特征，基于这一特征，罗哌卡因对腰麻患者排尿功能造成的影响相比布比卡因更加轻微，因此术后使用小剂量罗哌卡因的患者获得了更理想的恢复。另外，使用罗哌卡因进行麻醉后，下肢肌肉尚且能够保持一定的张力，这种张力能够在一定程度上促进静脉血液回流，帮助患者在麻醉用药后短时间内恢复膀胱及尿道括约肌的正常生理功能，对腰部麻醉患者术后肌肉功能的恢复具有良好的促进作用。

本研究的不足之处在于，由于回顾性分析的局限性，选取的病例数偏少，因此部分指标之间的关联性难以得到充分地反映。另外，本研究探讨的是小剂量的麻醉药物应用于下肢手术的临床效果，由于用药剂量本身偏低，所以对两组患者心率、血压的影响未能得到充分地体现，因此，更加深入的研究结论还有待更多大样本数据分析及前瞻性研究的证实。

综上所述，罗哌卡因应用于老年下肢手术患者，术后Bromage 评分更低、麻醉后下肢运动功能恢复情况更好、尿潴留症状更加轻微，相比布比卡因更适合高龄下肢手术患者的腰麻手术，值得临床应用。