1例创伤后应激障碍罪犯的个案干预报告

楼新娟

(浙江省金华监狱 浙江金华市 321071)

罪犯刘某在得知女朋友及胎儿因车祸意外去世，产生了强烈的心理痛苦，并伴随明显的生理反应和严重的睡眠障碍，试图回避，注意力不能集中，兴趣减退，社会功能减弱，伴自杀观念和行为，上述症状持续时间1年6个月。J监狱评估矫治中心联合诊断为创伤后应激障碍。鉴于此，为确保监狱安全稳定和罪犯改造效果，J监狱评估矫治中心决定对罪犯刘某进行心理干预。心理干预以正念认知疗法为主要框架，通过采用正念观呼吸、躯体扫描、情绪命名、与困难共处、价值讨论等方式，达到减轻症状，降低其心理自杀风险，重建其自我价值，提升其社会功能，促进其新生回归的矫治效果。罪犯刘某在针对性心理干预后，创伤后应激障碍症状得到了明显改善，心理健康水平明显提升。笔者希望通过此个案干预实践与总结，能够进一步促进监狱安全稳定工作的有效开展。

一、 基本情况

(一)人口及犯罪学资料

刘某，男性，34岁，离异，汉族。该犯因在共同诈骗案件中充当“键盘手”，共同诈骗他人钱财共计人民币230 373元，被判有期徒刑4年。

(二)家庭及婚姻情况

刘某1岁时，亲生父亲因不小心从高处跌落意外去世。2岁时母亲改嫁，和继父关系尚可，有一个同父异母的弟弟。弟弟已婚，育有一女。母亲从小对刘某疼爱有加，与母亲的亲属交往联系较多，跟继父亲属交往较少。曾有过一段短暂婚姻，未生育子女。离异后交往了一个新女朋友，女朋友也有离异未育史，两人相处融洽，有共同语言，感情亲密。

(三)主诉和个人陈述

刘某于1年6个月前在看守所关押期间得知女朋友和腹中胎儿在一次车祸中意外去世后，开始失眠，白天无精打采，情绪不稳定，注意力不能集中，大脑常常混乱，时而感到精神紧张，时而充满各种杂念，时而呆滞，说话也变得不流畅，伴食欲下降、双手发抖、心慌胸闷等躯体症状，体重下降约30斤。

这期间刘某每天需服用佐匹克隆助眠，他觉得失去了生活的目标和意义，经常出现自杀念头，在看守所期间曾采用吞异物的方式自杀过2次。

(四)心理测验结果

1.测量焦虑症状严重程度

通过《焦虑自评量表》(SAS)〔1〕对焦虑症状的严重程度进行测量。SAS共20个条目，采用1～4四级评分法(1～4分/项)，SAS标准分的分界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。

刘某测得原始分为71分，标准分为88分。测评结论及建议：重度焦虑状态。刘某经常表现为：紧张或着急、感到害怕，心里烦乱或觉得惊恐、觉得自己可能要发疯，手脚发抖打颤，头痛、颈痛和背痛，感到容易衰弱和疲乏，心跳得很快、头晕、觉得要晕倒似的，手脚麻木和刺痛，小便不利、睡眠不好、做噩梦。

2.测量抑郁症状严重程度

通过《抑郁自评量表》(SDS)〔2〕对抑郁症状的严重程度进行测量。SDS共20个条目，采用1～4四级评分法(1～4分/项)，SDS标准分的分界值为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分及以上为重度抑郁。

刘某测得原始分为74分，标准分为92分。结论及建议：重度抑郁状态。刘某经常表现为：夜间睡眠不好、饭量下降、体重减轻、心跳加快、感到疲劳，头脑不清楚、坐卧不安，感到情绪沮丧、郁闷、要哭或想哭，感到未来没有希望、容易激怒、生活没有意义、想到死。

3.评估心理健康状况

通过症状自评量表〔3〕(SCL-90)对刘某的总体心理健康状况进行评估。SCL-90共有90个自我评定项目，包含10个因子。SCL-90采用5级评分法，其统计指标分为总分和因子分，总分超过160分，或任一因子分超过2分，考虑筛选阳性。总均分越高，提示被试症状越严重，总均分在1.5～2.5分、2.5～3.5分、3.5～4.5分、4.5～5分之间分别提示被试有轻度、轻到中度、中到严重、十分严重的症状，每项因子分超过2分时，提示被试在该方面的心理健康问题，分数越高，症状越重。

刘某的SCL-90测评结果为：总分为342分，总均分为3.80分，各因子分如表1所示。

表1：SCL-90初始测试各因子分

以上测量结果显示刘某总体心理健康水平较差，有中重度躯体化、强迫症状、人际关系敏感、忧郁、焦虑、恐怖、偏执及其他症状，有轻中度敌对、精神病性症状。

(五)初步诊断：创伤后应激障碍

刘某因获悉女朋友及胎儿在车祸中去世的创伤性事件，而产生了一系列身心症状，持续时间达1年6个月。心理上体验到强烈而持久的心理痛苦，并努力回避与此事相关的痛苦记忆、想法和感觉。存在持续性的负性情绪状态：紧张、焦虑、抑郁、害怕等，注意力不能集中，容易激惹，对原来感兴趣的唱歌等活动也失去兴趣，体验不到快乐和满足。生理上表现为睡眠障碍，时觉胸闷心慌，双手不自主抖动，食欲下降，体重下降。社会功能方面表现为不愿与他人交流，自我封闭，工作学习效率低，不能完成常规任务。心理测试提示存在中重度焦虑、抑郁、躯体化、强迫等症状。产生以上症状的原因不能归因于药物、酒精或其他躯体疾病。

结合来访者的主要问题、精神状态检查、心理测试结果，根据DSM-5创伤后应激障碍诊断标准〔4〕，初步诊断为：创伤后应激障碍。

二、 干预经过

(一)目标方案

1.近期目标

建立良好咨访关系，帮助来访者降低心理压力，改善其心理和躯体症状。

2.远期目标

减轻心理痛苦，增强调适能力，重建自我价值，改善社会功能，促进心理健康发展 。

3.干预方案

综合运用药物治疗和心理干预两种手段，其中心理干预以正念认知疗法〔5〕和焦点解决〔6〕为主要方式，采用正念观呼吸、躯体扫描、3分钟呼吸空间、正念行走、与困难共处、焦点解决等干预形式，提升其心理弹性，增进其心理能量，改善其应对能力，提高其心理功能。心理干预的设置是1周1次，每次1小时，预期需开展干预12次。

(二)干预过程

1.诊断评估阶段(第1～2次)

本阶段向监区民警询问刘某日常表现和改造情况，经阅档了解刘某犯罪情况、社会经历、家庭结构等信息。心理干预师通过面对面倾听、开放式提问、无条件积极关注、共情理解、接纳反馈等方法，收集资料，完善信息，发现主要冲突，明晰个案主要问题，帮助刘某释放内心过度压抑、无法有效处理的负面情绪和感受。刘某在出现一系列身心症状后，感到极强烈的痛苦，不接纳、内心压抑，这种否认回避的应对模式又进一步加重了其已经出现的身心症状。

2. 心理干预阶段(第3～10次)

(1)开展心理教育，促进自我接纳。本阶段普及心理健康知识。如创伤性事件发生时，出现抑郁、悲伤、焦虑、无助等心理症状是正常现象；谁都没有办法改变业已发生的事实，并且需要经历一段时间的艰难与痛苦。尝试着去面对，可能是更好的解决之道。正念训练正是这样一种方法，它可以帮助我们更好地区分念头、情绪、身体感觉，重拾对注意力的控制，重新去体验经历，并放下那些经常困扰自己的症状。

(2)传授正念技能，强健心理肌肉。对刘某安排正念观呼吸、躯体扫描、3分钟呼吸空间、正念行走、面对不愉悦体验等正念练习，帮助其通过正念方法来觉察自我、稳定情绪、学会接纳、改善体验。

第一，正念观呼吸训练。指导刘某有意识地把注意力放在呼吸上，观察是怎样把空气吸进去，空气流经哪里，又是如何呼出来的？感受空气经过鼻腔时的摩擦，随着一呼一吸地进行，腹部所发生的起伏变化。正念观呼吸中，不带评判，不有意控制，只是带着温柔的觉察去做。在一对一指导练习过程中，刘某反馈时不时会有注意力分散，如想到打游戏时的场景，想到跟妈妈在一起很开心，会猜测咨询师接下来会说些什么问些什么等。提醒他当观察到自己注意力分散时，只是去觉察这一点，然后有意识地把注意力拉回到当下的呼吸体验上来。

第二，躯体扫描训练。躯体扫描训练中，刘某反馈30%～40%的时间能跟着指导语走。发现身体紧张僵硬，呼吸偏快，当关注呼吸过程时，呼吸会变得缓慢一些。发觉双手很紧张，经常不由自主想去控制，让手放松一些，结果手反而变得更紧张。通过几周的躯体扫描和呼吸训练练习，刘某反馈有时思绪还是会飘走，甚至飘得很远，但能尝试有意识地收回注意，回到当下的身体感觉和呼吸观察上。躯体扫描训练打破了既往习惯性的否定和压抑的强行控制自我方式，学会用一种新方式来看待和回应，逐步减轻症状。

第三，面对不愉悦体验。当焦虑来临时，去觉察身体有什么感觉，内心会冒出什么想法，逐一内观并进行记录。刘某觉察到有时担心自己得了重病，有时担心永远好不起来了，有时会出现“人生完蛋了”的想法。每当脑海中出现这些念头时，身体就会紧绷，双手也会不自主地摩擦和抖动。学习使用情绪命名策略，给焦虑取名为焦焦。当焦虑来临时，正视并与之对话：“你来吧，焦焦，这一年多来你一直在整我，也就这样，我就瞧瞧你能把我怎么样！”以观察和命名的方式拉开自我与症状之间的距离。

(3)处理症状反复，讨论生命价值。首先，处理症状反复。思维反刍影响症状改善，负性思维、负面情绪相互交织，控制不住胡思乱想，越担心越害怕，消极体验越多，症状会时好时坏。咨询师逐一帮刘某辨识和改变扩大化、糟糕至极、绝对化的认知方式。咨询中，启发他学习审视和反问：“这些想法是否真实？脑海中的想法是暂时性的还是永久不变的？”当学会对想法进行观察和辨识之后，发现想法是随时会发生变化的，学习将念头视为念头，而不是真正的事实，拉开与负面想法的距离，减少思维反刍的发生。其次，生命价值讨论。当刘某能逐步接纳女朋友和胎儿意外离去的事实时，咨询师跟他一起探寻生命的价值和意义所在，找寻生活的目标和方向。经过这次意外事件的成长，他懂得了生命的无常和珍贵，活着的人要在有限的生命中，去做更多想做的、有意义的事情，多关心家人，孝敬双方父母，活出生命的价值。

3.总结评估阶段(第11～12次)

第一，焦点正向建构，重塑健康自我。结合焦点工作理念，咨询师帮助刘某发现资源和优势，如运用评量问句，帮其看到自身已取得从2分到7分的进步；理清可以改善症状的行为：唱歌增进自信，聊天帮助减压，跑步放松心情，下棋改善注意力，鼓励其多用有效策略，重塑健康自我。经过共同努力，刘某逐步改变消极认知模式，能更多看到身上的闪光点，发现自身的进步，减少自我指责，增进自我接纳，从而重新赢回自信。

第二，强化亲情支持，增强生命活力。母亲在刘某心中占据着重要位置，在他感到最困难时，母亲的关心和爱支撑他能够继续生活下去。咨询师及时与分管民警沟通相关情况，监区安排刘母进监开展亲情帮教，同时鼓励刘某通过亲情电话和写信与母亲多联络，强化亲情纽带联结，激发其内在生命动力。面向未来可能会遇到的问题，提前与刘某进行讨论，如出狱后哪些因素对恢复心理健康会有所帮助，当症状反复时可以采取哪些措施，如何进一步提升心理调适能力等。

三、 效果评估

心理干预效果的综合评估在干预结束后3个月进行。

(一)当事人自评

负面情绪、负面想法少了许多，近4个多月没有出现自杀念头。能坚持参加跑步和篮球等运动，基本能完成生产任务。高度紧张的精神放松下来，焦虑不安减少，情绪变得稳定，注意力能集中，重拾兴趣爱好，着手考虑出狱后的规划，重新发现生活的意义，睡眠得到较大改善，身体更轻松一些。虽然有时还是会再次掉进负面情绪的“漩涡”之中，但是会尝试用新学会的方法，从情绪漩涡中走出来。

(二)他人评价

管理民警反映，刘某改善明显，情绪变稳定了，基本能完成生产任务，人际关系有改善，不再那么孤立，还能在监区组织的文化活动中上台表演，自信心增加，对未来有了憧憬。

(三)咨询师评价

经过干预，刘某能够接纳情绪的波动，当面对压力时，能觉察自身出现的情绪波动和身体反应，并学会适时抽离，转换视角，处理好自我与情绪、想法之间的关系。他的笑容增加了，身体变得放松，声音更为有力，对未来的信心增加，消除了自杀念头。

(四)心理测验

1.抑郁

SDS从初始时的标准分92分下降为63分，提示抑郁分值下降显著，从重度抑郁降为轻度抑郁。

2.焦虑

SAS从初始时的标准分88分下降为58分，提示焦虑分值下降显著，从重度焦虑降为无过度焦虑。

3.SCL-90

总分为由初始时的342分下降为165分，总均分由初始时的3.80分下降为1.83分，各因子分均分的变化情况如表2所示。

表2：SCL-90前后测各因子分均分比较 单位：分

干预前后心理测验结果表明，刘某各项心理症状阳性指标下降明显，干预有显著的效果。

四、 案例思考

张健曾对2 186名女性罪犯进行调查，结果显示女性罪犯创伤后应激障碍的总终身患病率为1.41%〔7〕；黄国平等调查发现女性罪犯创伤后应激障碍的终身患病率为15.9%〔8〕。以上2次调查报告因方法学、样本来源、文化背景等方面不同，调查结果存在显著差异，但均显著高于浙江省(2001年)〔9〕、江西省(2002年)〔10〕在普通人群中调查所发现的结果。国内目前尚缺乏对男性罪犯创伤后应激障碍患病情况的系统性的研究。根据笔者多年的工作经验，男性罪犯当中曾经历过家庭暴力、重要关系人突发死亡事件、童年期创伤、应激性生活事件者为数不少，且患创伤后应激障碍的罪犯在服刑改造过程中会遭遇更多的困难，给民警带来困惑，也会大幅增加监狱管理难度。今后，可在男性罪犯中开展创伤后应激障碍类的相关研究。监狱相关部门通过对创伤后应激障碍罪犯患者的筛查，争取做到早期发现、早期诊断、早期治疗，促进此类罪犯的创伤修复，提升其心理健康水平，有力维护监狱的安全稳定。

创伤后应激障碍影响着罪犯的心理健康、改造适应及出狱后的社会适应。本案中的刘某，一年多来一直处在负面情绪、高度警觉、社会功能下降的泥潭中不能自拔。在个案治疗过程中，通过建立良好稳定的咨访关系，在自由保护的时空中，来访者和咨询师得以共同去探讨、觉察、理解身心状况的起伏变化，共同寻求问题的解决之道，如通过正念呼吸训练、躯体扫描训练来集中注意力、稳定情绪，使用情绪命名法拉开与负面情绪的距离，通过健康宣教增进来访者对症状反复出现的接纳和理解，有意识地培育不带评判的、开放的、如其所是地应对负面想法和负面情绪的能力，最终能从这段痛苦经历中重新去发现生命的价值和意义，实现创伤后成长。

本个案证实了正念理念和方法对创伤后应激障碍患者是有帮助的，对减轻和改善其症状能起到很好的作用。正念能帮助罪犯改善觉察，减少思维反刍，提升负面情绪处理能力，降低冲动行为，友善对待自我和他人，减少自杀风险，是一剂良好的“修心”处方。同时，其不受场地限制。建议监狱心理工作者去熟练掌握和运用，并将正念的理念和方法在监管场所进行推广、验证和运用。