三种促排卵方案在高龄合并卵巢储备功能减退不孕症中的应用比较

赵海君，张皙卉，陈静，卢静，张洪峰，常文亮

随着二孩和三孩政策实施、生活节奏加快，女性生育年龄不断延迟。35岁后女性生育功能迅速下降，常合并卵巢储备功能减退（diminished ovarian r eserve，DOR），出现卵子数量和质量下降，胚胎发育潜能降低。生殖领域常把女性年龄≥35岁称为高龄。高龄患者行体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）治疗时常有获卵少、可利用胚胎不足的情况，周期取消率高，治疗结局不理想[1-2]。目前尚无高龄导致生育功能衰退的特效治疗。开展个性化促排卵方案，最大限度地利用卵巢储备，是高龄不孕患者的最佳治疗策略[3]。对于DOR患者，临床常用的促排卵方案有微刺激方案和促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRHA）方案。近年来，高孕激素状态下促排卵（progestin-primed ovarian stimulation，PPOS）方案在高龄患者中应用增多。但哪种方案疗效最佳尚有争议。本研究回顾性分析高龄合并DOR患者行IVF/卵细胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治疗周期资料，比较微刺激方案、GnRHA方案和PPOS方案一次药物刺激卵巢取卵后形成的胚胎进行移植后的治疗结局，探索高龄DOR患者最佳的促排卵方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2016年6月—2020年1月于邯郸市中心医院生殖医学科行IVF/ICSI助孕的高龄（35～43岁）DOR患者，共纳入186个周期。根据促排卵方案分为PPOS组（n=61）、微刺激组（n=65）和拮抗剂组（n=60）。纳入标准[4]：①抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）＜1.1 ng/mL；②基础卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）≥10 U/L；③双侧卵巢窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）＜7个，符合以上3条中的任一条。排除标准：①多囊卵巢综合征等内分泌疾病；②夫妻任何一方存在染色体异常；③合并子宫畸形、未经治疗的子宫内膜病变、严重的子宫腺肌病等影响IVF/ICSI妊娠结局的疾病；④合并全身性疾病。本研究获医院伦理委员会批准，患者及家属在治疗前均知情同意。

1.2 促排卵方案

1.2.1 PPOS方案 于月经来潮第2天开始口服地屈孕酮（达芙通，荷兰苏威制药有限公司）20 mg/d，并注射人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG，乐宝得，丽珠集团丽珠制药厂）150～225 U/d。定期检查血清性激素水平和卵泡直径，根据卵巢反应调整促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量，直至人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）日。

1.2.2 微刺激方案 月经来潮第2～3天开始口服枸橼酸氯米芬（法地兰，塞浦路斯高特制药有限公司）100 mg/d，3 d后加用HMG，起始剂量150～225 U/d。根据卵巢反应调整Gn用量，持续用药至hCG日。

1.2.3 GnRHA方案 月经来潮第2～3天开始注射HMG 150～225 U/d，适时调整用量。当优势卵泡直径达14 mm或黄体生成素（luteinizing hormone，LH）＞10 U/L或卵泡直径达12 mm且雌二醇（estradiol，E2）水平达1 101 pmol/L（300 pg/mL）时，皮下注射醋酸西曲瑞克（思则凯，Pierre Fabre Medicament Production，Aquitaine Pharm International）0.25 mg/d，直至hCG日。

1.3 取卵及IVF/ICSI-ET当主导卵泡发育至有1～2枚直径达18 mm，给予hCG（丽珠集团丽珠制药厂）5 000～10 000 U或重组hCG（艾泽，德国默克雪兰诺有限公司）250μg，36～38 h后行经阴道超声引导下穿刺取卵术。根据男方精子情况行IVF/ICSI授精，加入精子16～18 h后在倒置显微镜下观察卵子原核和极体，确认受精情况。正常受精第3天胚胎卵裂球数≥6个、细胞碎片比例≤25%的胚胎为可利用胚胎[5]，其中有7～9个卵裂球、大小符合发育阶段、碎片＜10%、无多核化的胚胎为优质胚胎[6]。微刺激组和拮抗剂组患者在取卵后3天常规行新鲜胚胎移植，若有以下情况之一则行全胚冷冻：①子宫内膜厚度≤6 mm；②hCG日孕酮水平＞4.77 nmol/L（1.5 ng/mL）；③宫腔积液或宫腔粘连；④患者合并其他全身症状不宜行新鲜胚胎移植。PPOS组均行全胚冷冻。冻融胚胎移植（frozenthawed embryo transfer，FET）采用激素替代周期、自然周期或促排卵周期等方案行内膜准备。新鲜胚胎移植及FET每次移植1～2枚胚胎，至少含1枚优质胚胎，术后均按常规给予黄体支持。所有移植患者均随访至妊娠结束。移植后28～35 d超声检查见妊娠囊者为临床妊娠，包括宫内妊娠和异位妊娠。妊娠28周后出生至少1个存活婴儿为活产。

1.4 观察指标①一般情况指标：记录女方年龄、不孕时间、体质量指数（body mass index，BMI）、AMH、基础FSH、基础LH，基础E2和AFC。②促排卵和胚胎情况指标：Gn时间、Gn用量、hCG日E2、hCG日LH、获卵数、成熟卵率、双原核（two pronucleus，2PN）受精率、2PN卵裂率、优质胚胎率和周期取消率。③妊娠结局指标：FET周期率、种植率、累积妊娠率和累积活产率。

计算公式：成熟卵率=成熟卵母细胞数/总卵母细胞数×100%；2PN受精率=2PN受精卵数/总卵母细胞数×100%；2PN卵裂率=2PN卵裂数/2PN受精卵数×100%；优质胚胎率=优质胚胎数/2PN卵裂数×100%；周期取消率=无可利用胚胎周期数（包括未取卵、未获卵等各种原因无可利用胚胎的周期）/促排卵周期数×100%，周期取消率的计算不纳入因全胚冷冻未行新鲜胚胎移植的周期；FET周期率=FET周期数/取卵周期数×100%；种植率=着床胚胎总数/移植胚胎总数×100%；累积妊娠率=累积妊娠周期数（包括取卵周期新鲜胚胎移植与FET后首次获得的临床妊娠）/取卵周期数×100%，剩余未达到妊娠，仍处于冷冻状态的胚胎不计入累积妊娠率；累积活产率=累积活产周期数（包括取卵周期新鲜胚胎移植与FET后首次获得的活产）/取卵周期数×100%。

1.5 统计学方法使用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较用LSD-t检验；不符合正态分布的定量资料以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较及两两比较用Kruskal-WallisH检验。定性资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。组间两两比较采用Bonferroni法校正检验水准，校正后的检验水准α=0.017。

2 结果

2.1 一般情况比较3组患者的年龄、不孕时间、BMI、基础FSH、基础LH、基础E2、AMH和AFC比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 患者一般情况比较

2.2 3组患者促排卵和胚胎情况比较3组Gn时间、Gn用量、hCG日E2水平、hCG日LH水平、获卵数、可利用胚胎数、优质胚胎数和周期取消率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；3组成熟卵率、2PN受精率、2PN卵裂率和优质胚胎率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。进一步两两比较显示，与微刺激组相比，PPOS组和拮抗剂组Gn时间延长，Gn用量增加，hCG日E2水平升高，获卵数、可利用胚胎数和优质胚胎数增加，周期取消率降低（均P＜0.05）。微刺激组hCG日LH水平较另外2组高，与拮抗剂组比较差异有统计学意义（P＜0.05），与PPOS组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组患者促排卵和胚胎情况比较

2.3 3组患者临床妊娠结局比较3组FET周期率、累积妊娠率和累积活产率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；3组胚胎种植率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步两两比较显示，PPOS组FET周期率较另外2组升高，拮抗剂组FET周期率较微刺激组升高（均P＜0.05）。与微刺激组比较，PPOS组和拮抗剂组累积妊娠率和累积活产率均明显升高，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者临床妊娠结局比较 %（n/n）

3 讨论

3.1 DOR患者助孕现状DOR患者AFC减少，卵母细胞质量下降，IVF治疗中常出现卵巢低反应、卵泡生长不齐、未获卵及无可利用胚胎等情况，导致妊娠率低下[4]。研究显示DOR患者较其他患者IVF-ET活产率降低40%～50%[7]。女性在35岁之后流产率明显升高，从35岁时的约10%升高到44岁时的峰值65%；活产率明显降低，＜35岁女性的每起始周期活产率为40.1%，＞42岁女性为4.5%[8]。随着年龄增加，胚胎非整倍体率增加，胚胎-子宫内膜发育不同步增多，妊娠率降低，反复种植失败增多。卵母细胞采集时的年龄是FET周期生化妊娠的决定因素之一，分娩率也受到母体年龄的影响[9]。DOR妇女因胚胎染色体异常导致IVF流产率升高的风险可提早到32岁[10]。

3.2 DOR患者促排卵方案高龄DOR患者的最佳促排卵方案尚未明确。与传统激动剂方案相比，微刺激、拮抗剂和PPOS方案操作简单，周期较短，常用于DOR患者。微刺激方案采用枸橼酸氯米芬竞争性结合下丘脑垂体雌激素受体，阻断内源性雌激素对下丘脑垂体的负反馈调节，导致GnRH的分泌增多，增加垂体Gn的释放。拮抗剂方案在促排卵过程中内源性LH峰出现前直接给予GnRHA，其与GnRH受体结合快速抑制LH产生，避免早发LH峰导致的卵泡逃逸和黄素化[11]。PPOS方案由我国学者匡延平团队建立，通过早卵泡期外源性添加孕激素抑制垂体分泌的LH峰，达到控制性促排卵的目的[12]。本研究发现与微刺激方案相比，PPOS方案和拮抗剂方案临床结局显著改善，而两者之间临床结局相似。

3.3 3种促排卵方案优劣 Gn用量多并不一定能改善IVF-ET的临床结局。微刺激方案对卵巢刺激小，有助于获得质量最佳的可利用卵母细胞及胚胎。同时卵巢过度刺激综合征和静脉血栓栓塞发生风险降低，安全性提高。但微刺激方案没有垂体降调节过程，容易引起早发LH峰，导致卵泡逃逸、获卵数降低，因未获卵、无可利用胚胎所致的周期取消率增加，因此微刺激方案常需反复刺激卵巢，患者接受度下降[13]。与微刺激方案相比，拮抗剂方案可增加获卵数、胚胎数和新鲜胚胎种植率，同时降低周期取消率[14]。而在受精率、临床妊娠率和流产率方面，常规方案（长方案、短方案、拮抗剂方案）与微刺激方案之间并无显著差异[15]。与PPOS方案比较，DOR患者应用微刺激方案的获卵数和可移植胚胎数减少，周期取消率增加，Gn时间和Gn用量较少[16]。本研究也发现，与微刺激方案相比，PPOS方案和拮抗剂方案Gn时间延长，Gn用量增加，获卵数、可利用胚胎数及优质胚胎数增加，周期取消率降低。与微刺激方案相比，PPOS方案和拮抗剂方案有更多的冷冻胚胎用于后期FET，FET周期率明显升高。拮抗剂方案可选择新鲜胚胎移植或FET助孕，而PPOS方案只能通过FET助孕，因此PPOS方案FET周期率高达93.44%。从胚胎的利用效能来看，不管是新鲜胚胎移植还是FET，终极目的是胚胎移植后获得临床妊娠和活产。与微刺激方案相比，拮抗剂方案和PPOS方案均可获得较高的累积妊娠率和累积活产率，二者的胚胎利用效能相似。

3.4 PPOS方案和拮抗剂方案临床结局相似与拮抗剂方案相比，PPOS方案不能行新鲜胚胎移植，必须先行全胚冷冻。因此有研究建议，对于高龄DOR患者，可利用拮抗剂方案新鲜胚胎移植的优势，缩短达到妊娠的时间[17]。但也有研究认为PPOS方案能更好地控制早发LH峰，在成熟卵母细胞率、受精率及优质胚胎率方面表现更佳[18]，同时现在成熟的胚胎冷冻、解冻技术，PPOS方案结合FET也是卵巢反应低下人群较好的选择。本研究显示，PPOS方案的获卵数、2PN受精率、2PN卵裂率、优质胚胎率、周期取消率与拮抗剂方案相似。PPOS方案虽不能行新鲜胚胎移植，但通过FET周期最终可达到与拮抗剂方案相似的累积妊娠率和累积活产率。

综上所述，本研究发现PPOS方案和拮抗剂方案均可使高龄DOR患者IVF/ICSI-ET治疗获得较好的妊娠结局，可以在DOR患者中酌情使用。本研究是回顾性分析且样本量偏小，需要扩大样本量进行多中心、随机对照研究，进一步探讨各促排卵方案的优劣。